4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

0,25% р-ра новокаина.

Спинно-мозговая анестезия, перидуральная анестезия.

Причины наступления родов

Роды - это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.

Роды бывают своевременные в сроке беременности 37-41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.

Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т.е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.

Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток - они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т.е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т.е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.

За 1-2 недели до наступления родов повышается возбуди-

11

мость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т.е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предлежание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.

Одна из наиболее старых теорий - механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно-головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается - перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.

Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложена химическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное,

12

способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В1 нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В1. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.

Была предложена эндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как окситоцин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов - окситоциназу и моноаминооксидазу.

Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют - адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение - адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогестеронового «блока», угнетающего сокращения матки.

В матке имеются и адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие

-блокаторы; соответственно, и -миметики и и -блокаторы. При возбуждении -рецепторов мышца матки сокращает-

13

ся.

При возбуждении -рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде -рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде -рецепторов мышца матки сокращается.

Окситоцин - гормон задней доли гипофиза. Он обладает сильным сокращающим свойством по отношению к мышце матки. Разрушается окситоциназой. Полураспад введенного в организм окситоцина равен 5 мин. Окситоцин угнетает фермент ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхомин (очень сильное сокращающее мышцу матки вещество). Кроме того, окситоцин раздражает (как и эстрогены) -адренорецепторы мышечной клетки матки.

Простагландины - ненасыщенные жирные кислоты, источником образования которых является арахидоновая кислота. Их много, но сокращающим эффектом на мышцу матки обладают простагландины группы F2 и Е2. Биосинтез простагландинов осуществляется в разных тканях: Е2 в амнионе и хорионе, F2 - в децидуальной ткани и миометрии.

Гормональная теория наиболее близка к современной, объясняющей причины начала родовой деятельности. Однако эти причины многочисленные и не только гормональные.

Наряду с гормональным влиянием, определенная роль в родовой деятельности принадлежит серотонину. Серотонин - биологически активный амин, один из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки. Его действие на мышцу матки осуществляется двумя путями - непосредственно через -рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина задней долей гипофиза. Разрушается он моноаминоксидазой. По мере увеличения срока беременности активность моноаминоксидазы снижается, а содержание серотонина в крови, мышце матки и плаценте увеличивается и к началу родов достигает максимума. Это свидетельствуют о его непосредственном участии в начале родовой деятельности. Подтверждением сказанного является успешное применение серотонина для родовозбуждения и усиления родовой деятельности (Н.С. Бакшеев, Е.Т.

14

Михайленко).

Ацетилхолин является одним из наиболее сильных контрактильных веществ мышцы матки. Это медиатор нервного возбуждения. Он сравнительно быстро разрушается ферментом холинэстеразой. К сожалению, до сих пор у нас нет ацетилхолина для лечебного применения, он только существует в виде эндогенного ацетилхолина. Концентрация ацетилхолина в последние дни беременности возрастает.

В развитии родовой деятельности определенную (а по некоторым данным, ведущую) роль играет плод. Движение плода, давление предлежащей части ведет к раздражению рецепторов матки, а при возрастании силы движений и усиления давления головкой зрелого плода усиливается раздражение рецепторов матки.

Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, информируют материнские компетентные системы, ведущие к подавлению выработки иммуносупрессорных факторов; меняется реакция организма матери к плоду как аллотрансплантанту.

Гипофиз, надпочечники плода и плаценты вырабатывают окситоцин, эстрогены, которые поступают в кроветок матери, способствуя наступлению родовой деятельности.

На практике известно, что нервно-психическое перенапряжение может вызвать прерывание беременности в любом сроке, а в родах - затормозить их динамику.

Имеются высказывания о наличии в коре головного мозга доминанты родов.

Однако ряд авторов полагают, что нет убедительных данных, указывающих на то, что кора головного мозга ответственна за начало родов. Все же имеется общее согласие, что кора головного мозга регулирует оптимальные условия для развития и протекания родов. В настоящее время установлено, что в последние недели беременности наблюдается некоторое торможение в коре головного мозга. При этом ослабевает ее влияние на нижележащие отделы мозга, что ведет к повышению рефлекторной возбудимости спинного мозга и рефлекторной возбудимости нервномышечного аппарата матки.

Согласно иммунной теории, начало родов и рождение плода можно отождествлять с реакцией отторжения трансплантанта.

15

Плод может унаследовать группу крови, белки от отца. Во время беременности, считают, имеются вещества, выделяемые плацентой, угнетающие реакцию отторжения (хотя до сих пор таковые не найдены), а концу срока беременности в связи со старением плаценты их недостаточно и плод материнским организмом отторгается.

Современная теория причин возникновения родовой деятельности

Роды начинаются при наличии сформированной «родовой доминанты», которая представляет собой единую систему, объединяющую как высшие центры регуляции - кору головного мозга, гормональную регуляцию, а также готовность исполнительного органа - матку.

Так, перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, повышается возбудимость подкорковых структур и спинного мозга, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Возбудимость нервномышечного аппарата матки к концу беременности повышается еще и благодаря увеличению уровня эстрогенов и снижению уровня прогестерона. Таким образом, создается готовность матки

ксокращению. На почве этой готовности импульсы, приводящие

ксокращению, могут быть гормональные (определенный уровень накопления сокращающих веществ) или раздражение рецепторов матки, количество которых значительно увеличено к концу срока беременности.

Созданию готовности мышцы матки к сокращению способ-

ствует увеличение в организме и в самой матке витаминов С и В1, гликогена и ионов кальция. Клиническим проявлением (симптомом) такой готовности является «зрелость» шейки матки: ее укорочение, размягчение, раскрытие канала (проходимость для пальца исследуемой руки), центральное расположение шейки матки по отношению к стенкам таза.

Наиболее вероятные пусковые сокращающие вещества - это окситоцин и простагландины.

Эстрогены, кроме создания готовности матки к сокращению, способствуют накоплению сокращающего вещества окситоцина путем стимуляции его выброса гипофизом и предотвращению разрушения путем угнетения фермента окситоциназы.

16

Кроме того, угнетая моноаминооксидазу, эстрогены увеличивают уровень серотонина.

Окситоцин и серотонин, в свою очередь, угнетают активность фермента холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин.

Сокращающие свойства окситоцина, серотонина и ацетихолина находятся в синергическом состоянии.

На фоне готовности нервно-мышечного аппарата матки ее сокращения могут вызвать простагландины.

Имеются указания, что все эти сокращающие вещества не только синергисты, но и взаимозаменяемые. Объяснение этому факту - воспроизводство человека, его рождение - ответственный процесс и, в частности, возникновение родов; при недостаточности одних сокращающих веществ их полноценно заменяют другие.

Пик сокращающих веществ вызывает родовую схватку, при которой происходит их распад, наступает пауза, когда накапливаются контрактильные вещества, ведущие к очередной схватке.

В настоящее время, кроме самопроизвольных родов, различают индуцированные и программированные роды. Индуцированные - искусственное родовозбуждение (вызывание родов) при необходимости родоразрешения по показаниям со стороны матери (заболевания, требующие родоразрешения), или плода (нарушение сердцебиения). Программированные - вызывание родов в намеченные сроки доношенной беременности с планированием рождения ребенка в удобное, дневное время. В обоих случаях при наличии готовности нервно-мышечного аппарата матки к сокращению, что диагностируется зрелостью шейки матки, можно сразу назначать сокращающие вещества. Если же шейка матки «незрелая», проводится подготовка мышцы матки к сокращению назначением гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона: фолликулин 20 тыс. ед. внутримышечно, раствор глюкозы 40% 20 мл вместе с 2-4 мл витамина С 5% раствор внутривенно, витамин В1 - 1% раствор 2 мл внутримышечно, глюконат (или хлористый) кальций 10% раствор 10 мл внутривенно. Указанный фон проводится 1 или 2 раза в день до состояния «зрелости» шейки матки, ориентировочно 2-3 дня.

Для срочной подготовки шейки матки в настоящее время применяются простагландиновые гели (пропедил-гель) в шееч-

17

ный канал, а чаще в задний свод влагалища. Эффект «созревания» шейки матки наступает через 12 часов.

При наличии «зрелой» шейки матки внутривенно вводится окситоцин 1 мл (5 единиц) на 5% растворе глюкозы 500 мл, начиная с 10 капель в минуту и постепенно увеличивая частоту до наступления родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту. С этой же целью можно применить простагландин F2 5 мг на 5% растворе глюкозы 400 (500) мл по 20 - 30 капель в минуту, или простагландин Е2 1 мг на 400 (500) мл 5% растворе глюкозы внутривенно по 20-30 капель в 1 минуту. Вместо глюкозы можно применять физиологический раствор.

Вот такое практическое использование теоретических знаний причин возникновения родовой деятельности.

18

Лекция 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Современные методы исследования во время беременности и родов

Сбор анамнеза:

Менархе

Менструальная функция

Половая функция

Детородная функция

Генитальные заболевания

Соматические заболевания

Операции

Течение данной беременности

Объективное обследование:

Рост

Масса тела

Размеры таза

Ромб Михаэлиса

Наружные приемы Леопольда

Осмотр наружных половых органов

P. speculum

Per vaginum

Оценка степени зрелости шейки матки к родам:

а) по Bishop

19

Окситоцин 0,01 ЕД на 1 мл NaCL 10 мл толчкообразно по 1мл через 1мин вводят 5 мл. Тест положительный, если в течение первых 3-х мин появляется сокращение.

Нестрессовый тест - КТГ - 40-60 мин и спонтанную активность матки регистрируют.

При готовности к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии.

Маммарный тест

КТГ - 10-15 мин раздражение сосков и 3 мин сокращения за

10мин.

Резистоцервикометрия

Измерение величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой ЭКГЦ с помощью биомерного электрода - зажима на задней губе шейки матки. 100-240 ОМ → зрелая шейка; 270 и > незрелая шейка матки; 240-270 - недостаточно зрелая шейка матки.

Кольпоцитология: III тип КПИ 15-20%; IV тип КПИ - 40%;

УЗИ:

декретивные сроки:

-до 12 нед.

-14-16 нед.

-18-20 нед.

-22-24 нед.

-32-34 нед.

Допплерометрия.

Аорта плода

Артерия пуповины

Цветное допплеровское картирование.

Оценка состояния плода при беременности:

1.Электрокардиотокография.

2.Фонокардиография.

3.Непрямая кардиотокография 8-10 баллов - норма;

5-7 баллов - начальные признаки нарушения его жизнедея-

20