4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

инфекции (матка, придатки, молочная железа).

Антибактериальная терапия.

Коррекция иммунитета.

Противокандидозные препараты.

Дезинтоксикация.

Десенсибилизация.

Глюкокортикоиды.

Ингибиторы протеаз.

Инфузионная терапия.

Трансфузионная терапия.

Экстракорпоральные методы детоксикации.

Клиническая картина и диагностика. Сепсис после родов или абортов клинически проявляется в виде септицемии или септикопиемии. Он может быть молниеносным либо иметь длительное течение.

В последние годы сепсис чаще протекает по типу септикопиемии. Состояние, которое ранее рассматривали как сепсис с молниеносным течением, в настоящее время трактуется как сеп-

тический шок [Kitzmiller, 1975].

Септицемия. Клиническая картина септицемии традиционно характеризуется ранним началом на 2-3-и сутки после родов, высокой температурой тела (до 40-41°С), повторным ознобом, быстро нарастающей интоксикацией. Одновременно с повышением температуры отмечаются выраженная тахикардия, тахипноэ, цианоз. У больных отмечается гипотония, олигурия, протеинурия. Эти клинические проявления напоминают признаки септического шока. Сближают клиническую картину этих двух состояний выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, уменьшение числа тромбоцитов. Центральное венозное давление у всех больных повышено, на ЭКГ отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца.

Септикопиемия. Чаще всего септикопиемия развивается как последующий этап септицемии. Следовательно, для возникновения сепсиса с метастазами, как правило, должно пройти время первичного инфицирования (первичного очага), септицемии, а затем наступает септикопиемия. Частично это находит подтверждение в сроках начала заболевания. Чаще всего септикопиемия

221

начинается на 10-17-й день после родов. Температура тела повышается до 40°С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние больных тяжелое, возникают адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У всех больных наблюдаются явления сердечной недостаточности, проявляющиеся в тахикардии (120-130 ударов в минуту), тахипноэ (26-30 дыханий в минуту), глухости сердечных тонов. Артериальное давление у половины больных снижается, гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом (10÷16 103 в 1 мкл). У 25% больных количество лейкоцитов колеблется от 3 103 до 5 103 в 1 мкл, т. е. имеет место лейкопения. У всех больных происходит нейтрофильный сдвиг белой крови, СОЭ ускорена до 40-65 мм/ч. У каждых 2 из 3 больных развивается анемия. При повторных гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы и улучшение показателей при ремиссии процесса.

У больных септикопиемией наблюдаются гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга.

Дезинтоксикационная терапия у больных сепсисом призвана способствовать улучшению обменных процессов; особая роль принадлежит восстановлению адекватной тканевой перфузии, улучшению микроциркуляции, которое достигается проведением инфузионной терапии. В качестве инфузионных сред используют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез), растворы глюкозы, электролитов, бикарбонат натрия. Инфузионная терапия должна способствовать восстановлению нарушенного КЩС и электролитного баланса, пополнить недостающий организму больной уровень белка. В связи с этим в процессе инфузионной терапии применяют растворы аминокислот, плазмы, периодически периливают свежецитратную донорскую кровь. Инфузионную терапию проводят под контролем функции почек. Особенно важно сохранение выделительной функции почек. Интенсивная инфузионная терапия особенно необходима в начале заболевания, когда можно предотвратить прогрессирование болезни и развитие гнойных очагов во внутренних органах.

222

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лечение:

Антибиотики, применяемые при лечении сепсиса при выделенном возбудителе

Тромбофлебит:

Этиопатогенез (триада Вирхова).

Виды:

ограниченный (один регионарный бассейн),

распространенный.

Диагностика:

Боль по ходу вены.

Гиперемия кожных покровов.

Изменение конфигурации топографической области.

Лабораторная диагностика (гемограмма, гемостазиограмма).

Лечение:

Местная терапия (троксевазин. троксерутин, тугое бинтование конечности, иммобилизация).

223

Антиагреганты.

Антибактериальная терапия.

Дезинтоксикационная терапия.

Профилактика гнойно-септических заболеваний:

Планирование беременности (санация очагов инфекции).

Диагностика и лечение инфекций во время беременности.

Соблюдение сан-эпид. режима.

Режим лактации.

Рациональное использование антибиотиков.

Своевременная диагностика.

224

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лекция 17. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

ВСОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

1.История кесарева сечения.

2.Этапы совершенствования техники операции.

3.Связь частоты операций и перинатальной смертности.

4.Плановые и экстренные вмешательства.

5.Противопоказания.

6.Показания: абсолютные, относительные, витальные, со стороны матери и плода, во время беременности, во время родов.

7.Виды операций.

8.Техника вмешательства и модификации.

9.Предоперационная подготовка.

10.Анестезиологическое пособие.

11.Влияние наркоза на плод.

12.Ведение послеоперационного периода, профилактика септических осложнений.

13.Осложнения в ходе операции, ближайшие и отдаленные.

14.Риск оперативного вмешательства для матери и плода.

15.Летальность и причины.

16.Перинатальная смертность.

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией.

История развития абдоминального родоразрешения имеет далекие корни. В греческой мифологии говорится, что Дионис и Эскулап были извлечены из чрева умерших матерей. Предполагается, что Гай Юлий Цезарь (100-44г. до н. э.) рожден аналогичным путем.

В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 г. И. Эразмусом в г. Пернове, затем в 1796 г. Зоммером в г. Риге. Русский врач Данило Самойлович в 1780г. в Лондоне защитил диссертацию, в которой разбирался вопрос о кесаревом сечении.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать 1581 год, когда F. Rousset подробно описал технику и показания к операции. Жак Гильимо в 1598 ввел современное понятие - операция «кесарева сечения». Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено 21 апреля 1610 г. хирургом I. Trautmunn из г. Виттенберга.

225

Особенностью этого этапа было то, что матка не зашивалась, а летальность составляла 80-100%.

Второй этап начинается в 1876 г., когда Г.Е. Рейн и Е. Порро предложили удалить матку, что привело к снижению летальности до 24,8%.

Третий этап - 1881 год - Ф. Кохрер и М. Сангер - наложили на разрез матки трехэтажный шов. Послеоперационная летальность снизилась до 7%.

Четвертый этап - 20-е годы прошлого века - внедрение ретровезикального кесарева сечения по Гусакову - материнская смертность 1-5%.

Пятый этап начинается с середины 50-х годов, когда были разработаны и внедрены в практику переливание крови, анестезиологическое пособие, начали широко использоваться антибиотики. Материнская летальность - 0,2% - 1,5%.

Основная задача кесарева сечения в современном акушерстве сводится к снижению материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности, а также к улучшению здоровья будущих поколений.

Несмотря на значительное снижение материнской и перинатальной смертности после кесарева сечения, степень риска для жизни и здоровья женщины при данной операции примерно в 10 раз превышает таковую при естественном родоразрешении.

Наиболее частыми причинами смерти женщин вследствие кесарева сечения являются кровотечения, легочная и амниотическая эмболия, перитонит и сепсис. В связи с распространением данного вида операции в клинической практике возникла проблема, когда при повторных родах требуется, как правило, повторное кесарево сечение, а на матке уже имеется рубец от предыдущей подобной операции. Поэтому для родоразрешения путем кесарева сечения необходимо четкое обоснование показаний, а также современное проведение данной операции при строгом соблюдении необходимых условий.

Кесарево сечение может проводиться по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями считаются осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения невозможен, относительными - заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно сказываются,

226

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

главным образом, на состоянии плода, и при которых в случае родоразрешения естественным путем мала вероятность появления живого и здорового ребенка.

Кабсолютным показаниям относят:

абсолютно узкий таз (истинная конъюгата не более 6 см);

полное предлежание плаценты;

неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении;

угроза разрыва матки или начавшийся разрыв матки;

неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств;

тяжелый гестоз беременных при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях (эклампсия);

поперечное положение плода при преждевременном излитии околоплодных вод;

выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;

незаживший разрыв шейки матки III степени;

состояние после операции по устранению мочеполовых и кишечно-половых свищей;

рубец, оставшийся на промежности после зашивания разрыва III степени;

опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;

экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслоение сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации и др.);

состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Относительными показаниями являются:

 клинически узкий таз;

227

неправильное вставление головки плода и тазовое предлежание в сочетании с другими акушерскими патологиями (возраст первородящих старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез);

многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии;

предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

пороки развития матки;

аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;

возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией;

переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом;

внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии;

длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.

Кесарево сечение часто выполняется по так называемым комплексным (сочетанным, комбинированным) показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для проведения кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке (65-70%) и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.). Оно может выполняться по абсолютным и относительным показаниям. Для подготовки к плановому кесареву сечению осуществляют дородовую госпитализацию женщин, которые относятся к группе риска. Дородовая госпитализация дает возможность тщательно обследовать беременных, оценить состояние

228

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

плода, провести лечебные мероприятия в процессе предоперационной подготовки, выбрать срок и метод оперативного родоразрешения, определить вид наркоза и состав хирургической бригады и т. д. Применение планового кесарева сечения должно занять доминирующее положение, так как его результаты значительно лучше как для матери, так и для плода.

Кесарево сечение во время родов проводится, преимущественно, в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются кровотечения при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угроза разрыва матки или начавшийся разрыв; тяжелые осложнения гестоза (отслойка сетчатки, острая почечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияние в мозг и др.); некупирующийся отек легких при митральном стенозе и др. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто проводят на фоне неблагоприятного состояния плода, связанного с запоздалым оперативным родоразрешением, поэтому экстренное кесарево сечение следует рассматривать как вмешательство с высоким риском для здоровья матери и плода.

Особую роль в исходе кесарева сечения играет определение противопоказаний и условий для выполнения хирургического вмешательства.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются потенциальная или клинически выраженная инфекция, неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода.), также нецелесообразно проводить кесарево сечение при наличии предварительных попыток влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), однако при наличии жизненно важных показаний у матери данные противопоказания утрачивают свое значение.

Одним из основных условий для выполнения кесарева сечения является наличие живого жизнеспособного плода, особенно, если операция проводится в интересах плода. Другое важное условие - определение оптимального времени, то есть такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным или, наоборот, запоздалым вмешательством. Кроме

229

того, необходимо наличие опытного акушера-гинеколога, оборудованной операционной, высококвалифицированных анестезио- лога-реаниматолога и неонатолога. Наконец, нужно согласие на операцию роженицы или ее родственников.

В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии. При плановой операции широко применяют эпидуральную анестезию. В исключительных случаях используют местное инфильтрационное обезболивание и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.

При проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 минут, так как более длительная общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния ребенка.

Под кесаревым сечением в акушерстве понимают два вида операций: абдоминальное кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение.

Влагалищное кесарево сечение применяют для прерывания беременности по медицинским показаниям при нежизнеспособном плоде (срок беременности от 91 до 154 дней), а также у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, когда дальнейшее ее сохранение представляет опасность для здоровья и жизни больной.

При абдоминальном кесаревом сечении разрезают все слои передней брюшной стенки (чрезбрюшинное абдоминальное классическое или корпоральное, истмико-корпоральное, малое кесарево сечение) или сохраняют целость брюшины (внебрюшное, экстраперитонеальное). Из множества разновидностей и модификаций кесарева сечения заслуживают внимания корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстраперитонеальное и малое кесарево сечение.

Корпоральное, или классическое, кесарево сечение в настоящее время применяют редко в связи с опасностью возникновения кровотечения, местной и генерализованной инфекции, гинекологических заболеваний, неполноценного заживления разреза на матке, развития спаечного процесса и др. Оно используется в тех случаях, когда доступ к нижнему сегменту матки невозможен или нецелесообразен, а также при выраженном спаечном

230

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/