4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

процессе и варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; при наличии в шейке или области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла либо выраженных деструктивных (рубцовых) изменений после ушивания свищей; при необходимости последующего удаления матки (рак шейки матки, опухоли матки и ее придатков и др.); при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; несвоевременно выявленном поперечном положении плода; у умирающей женщины при живом плоде; а также в случае, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Кроме того, применение корпорального кесарева сечения в интересах матери и плода целесообразно, когда требуется очень быстрое родоразрешение.

В настоящее время во всем мире наиболее часто применяется кесарево сечение в нижнем сегменте матки (более 95%). Преимуществами данного вида операции являются меньшая операционная травма и кровопотеря, так как разрез выполняют в малососудистой зоне и при этом не нарушается архитектоника миометрия; более легкое ушивание разреза на матке; лучшее заживление раны с более прочным формированием рубца на маточной стенке; лучшая перитонизация, поскольку кишечник и сальник не прилежат к линии шва, что предупреждает образование спаек; меньшее количество воспалительных осложнений после операции.

Для проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю, реже - продольным разрезом между лоном и пупком. Надлобковый поперечный разрез имеет явные преимущества: рубец после него более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебитов и других осложнений в послеоперационный период. Кроме того, создается достаточная видимость операционного поля, обеспечивающая условия для работы хирурга и бережного извлечения ребенка.

231

Продольный разрез нижнего сегмента менее целесообразен, чем перешеечное кесарево сечение с поперечным разрезом. В нижнем сегменте матки мышечные волокна располагаются в косом и циркулярном направлении и при продольном разрезе рассекаются. Кроме того, требуется отделение пузырно-маточной складки с низкой отслойкой мочевого пузыря, что может вызвать кровотечение из венозных сплетений и повреждений пузыря при разрезе или надрывах стенки во время извлечения плода. Если хирург проводит небольшую отслойку мочевого пузыря, то разрез переходит с перешейка на тело матки, которое иногда рассекают больше, чем перешеек. Подобная операция по существу является истмико-корпоральным кесаревым сечением. Она имеет лишь некоторые преимущества перед корпоральным кесаревым сечением (лучшая перитонизация), но сохраняет многие ее отрицательные свойства. В настоящее время предпочтение отдается разрезу на матке по методике Л.А. Гусакова, когда рассечение нижнего сегмента проводится в поперечном направлении.

Важным этапом кесарева сечения является бережное извлечение плода из матки, тем более, что примерно в каждом третьем случае операцию проводят в интересах ребенка. При головном предлежании наиболее бережным является прием, когда в полость матки вводят правую руку (II-Vпальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди, в результате происходит разгибание и рождение головки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При сложном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипцов, с помощью которой головку выводят в операционную рану. Иногда при затруднении выведения головки хирург вынужден сделать дополнительное рассечение в средней части передней стенки матки, то есть выполнить Т-образный разрез, который является таким же неблагоприятным, как и при корпоральном кесаревом сечении. При тазовом предлежании ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают ближнюю ножку, поворачивают плод, а затем извлекают его. В том и дру-

232

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

гом случае головку через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре-Лашапель, применяемому при влагалищном родоразрешении. После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1мл 0,02%-го раствора метилэргометрина и налаживают капельное внутривенное введение 1 мл (5ЕД) окситоцина.

Потягиванием за пуповину отделяют и удаляют послед. Стенки полости матки проверяют рукой или тупой большой кюреткой, удаляя оставшиеся обрывки оболочек, сгустки крови или кусочки плаценты, если таковые остались в матке, а затем протирают марлевой салфеткой. Перед зашиванием раны на матке необходимо убедиться в достаточной проходимости шейки для оттока лохий в послеродовый период.

Среди множества вариантов зашивания раны на матке наиболее приемлемым считается наложение непрерывного обвивного однорядного шва с прокалыванием слизистой оболочки и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационный период, уменьшении продолжительности операции.

Возможные осложнения при кесаревом сечении

Только технически правильно проведенная операция кесарева сечения, независимо от метода хирургического вмешательства, обеспечит благоприятный исход и ровное течение послеоперационного периода.

Однако осложнения возможны на всех этапах проведения операции.

Наиболее частым при кесаревом сечении является кровотечение, которое может возникать при рассечении передней брюшной стенки и матки в результате повреждения целости матки, снижения сократительной активности миометрия под влиянием анестезирующих средств, может быть обусловленным гипотонией матки, нарушением свертываемости крови. Принято считать, что средняя величина кровопотери, даже при неосложненном кесаревом сечении, составляет примерно 900-1000 мл.

Повреждения сосудов при вскрытии брюшной стенки и матки следует немедленно лигировать. При гипотоническом состоя-

233

нии матки как во время операции, так и в ранний послеоперационный период пользуются консервативными методами остановки кровотечения (опорожнение мочевого пузыря, массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и непосредственно в мышцу матки, инструментальное опорожнение матки, проведение необходимой инфузионной терапии). При неэффективности консервативного лечения показано удаление матки.

Частота гистерэктомий во время кесарева сечения составляет от 2 до 10%. Они проводятся не только по поводу обильного кровотечения, но и по другим показаниям (наличие миомы матки с множественными крупными узлами, с признаками нарушения кровообращения в них или подозрением на злокачественное перерождение; подслизистое и шеечно-перешеечное расположение узлов; кистома яичника; разрывы матки, исключающие возможность их ушивания; матки Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; истинное приращение плаценты, ее шеечное расположение; выраженные инфекции матки, которые делают невозможным отток лохий в послеоперационный период). Любое расширение объема операции крайне нежелательно, показания к нему должны быть строго обоснованы.

Самыми опасными последствиями абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в среднем составляет 25%. Среди этих осложнений на первом месте стоит эндометрит, который при отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной инфекции. При плановом кесаревом сечении частота этих осложнений в 2-5 раз ниже, чем при экстренном.

Общепризнанным и наиболее эффективным методом предупреждения развития инфекции после кесарева сечения является интраоперационное (после перевязки пуповины) внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с последующим введением их через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч.

Нередко причиной материнской смертности после кесарева сечения становятся анестезиологические осложнения, наиболее часто неудачные интубации трахеи, регургитация и аспирация

234

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

желудочного содержимого (синдром Мендельсона).

Одним из осложнений во время кесарева сечения является ранение соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник) и предлежащей части плода. Каждый акушер-гинеколог должен знать о подобных осложнениях, уметь вовремя их диагностировать и оказать необходимую медицинскую помощь.

В последнее время все чаще применяется региональная, преимущественно эпидуральная, анестезия, при которой снижается риск возникновения аспирационных осложнений, сохраняется сознание у роженицы, отсутствует отрицательное влияние на плод. Особенно предпочтителен этот вид анестезии у беременных с артериальной гипертензией, тяжелыми формами позднего гестоза, бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью, поражением печени, почек. Однако эпидуральная анестезия не может быть использована в экстренных акушерских ситуациях (кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода и др.), так как для ее проведения требуется время, превышающее допустимое для выполнения срочного родоразрешения. К эпидуральной анестезии имеется и ряд других противопоказаний.

Сразу после операции назначают холод и тяжесть на низ живота. Ввиду опасности возникновения гипотонического кровотечения в ранний послеоперационный период показано внутривенное введение 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина, разведенного в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При необходимости для усиления сократительной активности матки введение окситоцина продолжают и в более поздний послеоперационный период (подкожно 2 раза в сутки по 0,5-1 мл), особенно при недостаточном выделении лохий.

Во время операции больная теряет от 500 до 1000 мл крови. Поэтому в послеоперационный период на 2-е сутки назначают инфузионную терапию: реополиглюкин, кристаллоидные растворы, при необходимости свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, - направленную на коррекцию гиповолемии, центральной и периферической гемодинамики, нарушений электролитного баланса и др.

Вставать родильнице разрешается в конце первых суток, ходить - на вторые сутки. Вставание в ранний послеоперационный период является профилактикой пареза кишечника, нарушений

235

мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.

При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка кормление грудью разрешают на 2-е - 3-и сутки после операции. С целью исключения воспалительных процессов в области гениталий и мочевыводящей системы в эти же сроки берут кровь и мочу на анализ. На 5-е сутки желательно провести ультразвуковое исследование матки для исключения патологических процессов. Выписывают женщин обычно на 7 -8-е сутки после операции.

236

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Список литературы

1.Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 667 с.

2.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в акушерской практике: Руководство. - Н. Новгород, 1995. - 284 с.

3.Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Под ред. К.Нисвандера и А.Эванса. Пер. с англ. - М., Практика, 1999. - 704 с., илл.

4.Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000.

5.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп. // гл. ред. Савельева Г.М. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - ISBN 5-88816-004-0. Obstetrics and Gynecology // Ed. by William W. Beck, Jr. // Philadelphia, Williams& Wilkins. - ISBN 0-683-06241-7.

6.Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению/ Верткин А.Л., Мурашко Л.Е. идр.//

Лечащий врач.- 2006.- №3.- с. 18-22.

7.Бурдули Г.М. Репродуктивные потери в акушерстве. - М.: «Триа-

да - Х», 1998. - 200 с.

8.Герасимович Г.И. Акушерство: учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих получение высшего медицинского образования. - Минск, 2004.

9.Герасимович Г.И. Поздний гестоз беременных//Медицинские но-

вости.- 2000. - №4. - с.3-6.

10.Дуда, В.И. Акушерство: учебник для студентов учреждений, обеспечивающих получение высшего образования по специальности «Лечебное дело» / В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, И.В.Дуда. - 2-е изд., испр. и доп. - Минск: Адукацыя i выхаванне, 2007. - 656 с.: ил.

11.Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Мн.: Выш. шк., 1997. - 604 с

12.Кулаков В.И. Акушерско - гинекологическая помощь. - М.: Мед-

пресс, 2000. - 512 с.

13.Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. - Нов-

город, 1996. - 263 с.

14.Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по безопасному материн-

ству. - М.: «Триада - Х», 1998. - 531 с.

15.Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных только ли гестоз?: рук.для врачей. - 2006. - 175с.

16.Малевич, К.И., Русакевич, П.С. Лечение и реабилитация при ги-

237

некологических заболеваниях: Справ. Пособие. - Мн.: Выш. Шк., 1994. - 368 с., ил.

17.Мурашко Л.Е. Гестоз//Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: пособие для врачей. - М., 2003.

18.Краснопольский, В.И., Буянова, С.Н., Щукина, Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕДпресс, 2001. - 288 с.

19.Нисвандер К., Эванс А. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета. - М.: Практика, 1999. - 703 с.

20.Практический справочник акушера-гинеколога. Под редакцией Е.Ф. Кира. - СПб., 1997.

21.Репина М. А. Кровотечения в акушерской практике. - М., 1986.

22.Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 280 с.

23.Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности.

Москва. - 2000.

24.Сичинава Л.Г., Панина О.Г., Калашников С.А. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии. - Акушерство и гинекология. - 2001. - №6. - с. 6-9.

25.Сметник, В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 2 тома. - СПб СОТИС, 2003 г. – 224 с., ил.

26.Справочник врача женской консультации. Под редакцией Ю.К. Малевича. - Мн., 2001.

27.Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. «Неотложное акушерст-

во». - К., 1994.

28.Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: «Триада - Х», 1999. - 533 с.

29.Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Всех ли женщин с тазовым предлежанием плода при доношенной беременности следует родоразрешать путем кесарева сечения? // Акушерство и гинекология.- 2007. - №2. - с. 8-14.

30.Чернуха Е.А., Кокчиева С.К., Коротков Н.А. Родоразрешение при многоплодной беременности. - Акушерство и гинекология. - 1997. - №6. - с. 32-36.

31.Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - Москва: Медицина, 1999.

32.Юдаев В.Н., Фролова О.Г. Многоплодная беременность. Клинические и медико-социальные аспекты. Москва, 2002. - 228 с.

33.Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 400 с.

34.Приказы МЗ «Об организации работы родильных домов».

238

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

239