4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена - «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.

Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В настоящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку - здоровую мать.

151

Лекция 11. ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

Частота, актуальность.

І. Анатомия матки.

ІІ. Физиология родовой деятельности.

ІІІ. Аномалии родовой деятельности.

1.Классификация (МКБ-Х).

2.Этиология.

3.Патогенез.

4.Патологический прелиминарный период.

5.Слабость родовой деятельности:

а) группы риска; б) клиника;

в) тактика, алгоритм лечения. г) правила родостимуляции.

6.Быстрые роды.

7.Дискоординация родовой деятельности.

IV. Состояние плода и возможные осложнения.

І. Анатомия матки.

1. Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26-28 нед. формируется дно и тело матки.

Стенка из 3-х слоев - серозная оболочка, мышечная и слизи-

стая.

Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний.

Наружный - продольные и косорасположенные мышцы - переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки.

Срединный - обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки - поперечно.

Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон.

Мышечные волокна передней стенки матки соединены бо-

152

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

лее рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки.

Механизм сокращения волокна - деполяризация мембраны → калий - натриевый насос → переход ионов Са2+ внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином ← использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон - синтез сократительных белков.

2.Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола.

Тело матки - симпатическая иннервация. Шейка матки - парасимпатическая иннервация.

Двойная иннервация имеет исключительно важное значение

вобеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адренорецепторов. Стимуляция α-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин.

Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина.

Сократительная активность регулируется 3 типами регуля-

ции:

1) миогенная - основана на особенностях структуры миометрия;

2) нейрогенная - медиаторов ЦНС и вегетативной н.с.; 3) эндокринная - воздействие на специфические адренерги-

ческие рецепторы соответствующих гормонов.

3.Кровообращение.

Осуществляется из 2-х источников: а. uterinaветвь внут-

ренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии про-

153

ходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах.

II.Физиология родовой деятельности

1.Концепции биомеханизма родов:

а) контракция - ретракция - дистракция; б) тройной-нисходящий градиент; в) гидравлический клин;

г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория. 2. Подготовительный период (прелиминарный):

а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;

б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;

в) собственно предвестники родов.

3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов).

Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз- гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является ини-

циатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.). 4. Роды - процесс изгнания (извлечения) плода и элементов

плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Процесс физиологических родов включает в себя:

1)развитие автоматической сократительной деятельности;

2)изменение структуры шейки матки;

3)растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца);

4)раскрытие шейки матки до 10-12 см;

5)продвижение плода;

6)отделение и выделение плода.

154

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Схема развития родовой деятельности

Эпифиз плода Плодовый фактор

Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).

Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов.

Периоды родов:

Раскрытие шейки матки (схватки): а) латентная фаза; б) активная фаза;

Изгнание плода (схватки+потуги).

Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).

5.Оценка сократительной деятельности матки. В латент-

ную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере прогрессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.

Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины

155

миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).

В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:

1.Возбудимость - отражает степень синхронизации матки к сокращению.

2.Тонус - длительное общее напряжение матки.

3.Базальный тонус - (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10-12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.

4.Систола схватки - длительность 40-60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.

5.Диастола схватки - период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса - 80120 с.

6.Амплитуда (сила) сокращения (30-120 мм рт.ст.) - разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.

7.Маточный цикл - время от начала одной схватки до начала следующей = 120-180 с. Количество циклов в родах от

180 до 300.

8.Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. - при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.

9.Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25-30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии

иацидоза в миометрии.

10.Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от

25-30 до 120 мм рт.ст.

Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начи-

156

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

нается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек.

Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.

Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).

Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:

-при поступлении;

-при отхождении вод;

-с началом родовой деятельности;

-при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;

-перед проведением обезболивания;

-при появлении кровянистых выделений из родовых путей;

-при изменении состояния плода;

-после рождения I плода при двойне;

-перед проведением оперативного родоразрешения.

III.Аномалии родовой деятельности

1.Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062.

а) первичная слабость родовой деятельности:

-отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

-первичная гипотоническая дисфункция матки;

б) вторичная слабость родовой деятельности:

-прекращение схваток в активной фазе родов;

-вторичная гипотоническая дисфункция матки; в) другие виды слабости родовой деятельности:

-атония матки;

-беспорядочные схватки;

-нерегулярные схватки;

-слабые схватки;

г) стремительные роды; д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:

- контракционное кольцо;

157

-дискоординированная родовая деятельность;

-сокращения матки в виде песочных часов;

-гипертоническая дисфункция матки;

-титанические нарушения;

-дистоция матки;

е) затяжные роды.

2. Причины аномалий родовой деятельности:

-патология со стороны материнского организма;

-патология со стороны плода и плаценты;

-механические препятствия;

-асинфронная готовность организма матери и плода к родам;

-ятрогенные факторы;

-алементарные факторы.

Клинические признаки аномалий родовой деятельности:

-нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса;

-асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;

-парадоксальная ишурия.

3.Патогенез аномалий родовой деятельности.

-эстрогенная недостаточность;

-уменьшение образования и низкая плотность и - адренорецепторов;

-снижение синтеза и нарушение соотношения простаг-

ландинов Е2 и F2 , изменение ритмичности выброса окситоцина;

-искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность;

-снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;

-изменение локализации «водителя ритма»;

-в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины.

4.Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, от-

158

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

ражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.

ППП характеризуется следующими признаками:

-болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24-240 часов;

-отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;

-не происходит «созревание» шейки матки;

-возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены;

-предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;

-сокращения матки долгое время носят монотонный характер;

-нарушается психо-эмоциональное состояние беременной;

-как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схва-

ток.

Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.

При утомлении женщины назначают медикаментозный сонотдых, седативные препараты.

В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ2 (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).

Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем: а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия; б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение.

5. Слабость родовой деятельности.

Группы риска по возникновению слабости:

-беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм;

-патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит;

159

-перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие);

-возраст беременной (после 30 и до 18 лет);

-наличие эндокринных нарушений;

-особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка);

-анатомические изменения таза;

-фетоплацентарная недостаточность.

Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков:

-возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;

-схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;

-структурные изменения шейки матки замедлены;

-медленные продвижения предлежащей части;

-нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;

-плоский плодный пузырь;

-нарушение процессов отделения и выделения последа. Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и

плодово-плацентарного кровообращения.

Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:

-ребенок должен родиться живым и здоровым без гипок- сически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника;

-необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций;

-следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции;

-для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска;

-число предыдущих родов не должно влиять на расшире-

160

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/