4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

Вторая группа - это ранее здоровые женщины, у которых в результате развития беременности впервые возникли преэклампсия или эклампсия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии или другой локализации, расслоение аорты или коронарной артерии, послеродовая кардиомиопатия. У женщин первой группы физиологическая нагрузка, обусловленная беременностью, наслаиваясь на уже имеющиеся, связанные с болезнью сердца, изменения его, может при исчерпании резервов сократимости миокарда привести к развитию сердечной недостаточности. У женщин второй группы сердечная недостаточность во время беременности возникает редко. Исключение составляют лишь случаи заболевания перипортальной кардиомиопатией, возникновение которой неизбежно ведет к развитию сердечной недостаточности.

Функциональное состояние сердца

Для оценки функционального состояния сердечной мышцы при сердечной недостаточности используют классификацию Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

Стадия I (латентная) - признаки сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, быстрая утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки.

Стадия II а - выраженная одышка и тахикардия уже при незначительной физической нагрузке, явления застоя в легких либо в венах большого круга кровообращения (отеки, умеренное увеличение печени, никтурия), исчезающие в покое или при лечении.

Стадия II б - явления выраженного и стойкого застоя в легких и других органах.

Стадия III (дистрофическая) - необратимые изменения внутренних органов (сердечный цирроз, пневмосклероз и т.д.) с кахексией и асцитом.

В последние годы во многих странах для оценки функциональных возможностей миокарда при заболеваниях сердца обычно применяют классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. У больного отсутствуют признаки сердечной недостаточности.

112

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Класс II. Болезни сердца, несколько ограничивающие физическую активность. У больных в покое симптомы отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.

Класс III. Болезни сердца, сильно ограничивающие физическую активность. Даже низкая повседневная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.

Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая активность сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой нагрузке.

У беременных, по их состоянию относящихся к I и II функциональным классам, декомпенсация развивается редко. И хотя менее чем 20% беременных женщин с заболеваниями сердца по своему состоянию относятся к III и IV функциональным классам, материнская смертность в этой группе составляет 85% или более от общей материнской смертности от сердечно-сосудистых забо-

леваний [Nesbitt R. E. L., Abdul-Karim R. W., 1982]. Это обычно женщины среднего возраста и старше, с длительно текущей болезнью, с периодами декомпенсации в анамнезе, а также больные с тяжелыми формами заболевания сердца, выраженными нарушениями сердечного ритма, рецидивирующим ревматическим или другими воспалительными процессами в миокарде.

Детская смертность при наличии заболевания сердца у матери составляет 3-9%. В неблагоприятных случаях - 10-30%, а при наличии у беременной мерцательной аритмии может достигать 50%. Врожденные дефекты сердца обнаруживаются у 16,1% детей, рожденных матерями с врожденными пороками сердца

[Whitemore L. et/ al., 1982].

Женщинам с заболеваниями сердца и сосудов целесообразнее беременеть (при отсутствии противопоказаний) в более молодые годы.

Приобретенные пороки сердца и беременность

При отсутствии недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит не только от нозологической формы заболевания, но и от

113

возраста больной, давности и тяжести течения заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, влияния внешних факторов (климатических, производственных, бытовых), течения беременности (иногда возникновение токсикоза, нефропатии беременных или же экстрагенитальных и экстракардиальных заболеваний может привести к развитию декомпенсации кровообращения), и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля.

Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной. Различают 4 степени риска:

I - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II - беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) I степени активности ревматизма;

III- беременность при декомпенсированном пороке сердца

спризнаками преобладания правожелудочковой недостаточности, II а степени активности ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, II стадией легочной гипертонии;

IV - беременность при декомпенсированном пороке сердца

слевожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревматизма, атрио - или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадией легочной гипертонии.

Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной - при III и IV (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).

Сахарный диабет и беременность

Значимость проблемы сахарного диабета (СД) в акушерстве

определяется ростом частоты этого заболевания у женщин во всем мире, высокой перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью, ВПР плода и многими сложностями при родоразрешении женщин с СД. Последние десятилетия характеризуются и значительными достижениями в разрешении этой проблемы, которые привели к снижению перинатальной смертности от 30-40% в 50-х годах до 5-10% и менее в последние годы.

114

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью, что приводит к непереносимости углеводов и нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. В начале болезни, как правило, имеет место относительная недостаточность инсулина, обусловленная повышенной к нему резистентностью организма при нормальной или даже повышенной продукции гормона. Далее снижается и инкреция инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение резистентности тканей к инсулину и снижение его биосинтеза вызывает нарушение обмена веществ, прежде всего углеводного, понижая проницаемость для глюкозы на различных путях ее превращения (гликолитическом, пентозном, цикле Кребса), способствуя превращению глюкозы-6-фосфата в глюкозу и переходу последней из клеток в межклеточное пространство. Наряду с нарушением углеводного обмена понижается липогенез и повышается липолиз, усиливаются катаболические и уменьшаются анаболические процессы белков. Нарушаются водно-электролитный обмен и обмен витаминов.

Метаболические нарушения, обусловленные инсулинрезистентностью тканей и снижением продукции гормона, еще более углубляются с повышением образования антагонистов инсулина - гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона и гормонов периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

Такие обменные нарушения с учетом особенностей метаболизма у беременных оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности, а последняя - на течение болезни.

Как известно, наиболее характерным проявлением клинически выраженного диабета является наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, значительное уменьшение массы тела. В связи с этим диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. Для определения содержания сахара в крови чаще всего используют методы Хагедорна-

115

Йенсена, Сомоджи-Нельсона, глюкозооксидазный и ортотолуидиновый. При определении концентрации сахара в крови по методу Хагедорна-Йенсена нормальными показателями считаются следующие: натощак не выше 120 мг % (6,6 ммоль/л), после приема пищи не выше 160 мг % (8,8 ммоль/л). При использовании ортотолуидинового, глюкозооксидазного метода или метода Сомоджи-Нельсона суточное содержание сахара в крови состав-

ляет 100-140 мг % (5,5-7,7 ммоль/л).

Классификация сахарного диабета вне и во время беременности. В.Г. Баранов (1977) различает три степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкий) относят те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л (140 мг %), удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий.

При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемии необходимо назначить инсулин или перорально препараты, снижающие уровень сахара.

К диабету III степени (тяжелый) относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдаются лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. Обязательным компонентном лечения в этой стадии является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, впервые выявленный во время беременности, так называемый гестационный диабет.

В группу лиц с потенциальным диабетом должны быть отнесены:

а) лица, у которых оба родителя больны диабетом или болен один из родителей, но у второго отмечается наследственная предрасположенность к диабету;

б) второй из однояйцовых близнецов, из которых один уже болен клинически выраженным диабетом;

в) женщины, родившие детей с массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на вскрытии при отсутствии эритробластоза выявлена гиперплазия островкового аппарата

116

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

поджелудочной железы.

В течение последних лет были получены новые научные данные о патогенезе сахарного диабета. В связи с этим в 1979 г. на втором заседании ВОЗ была предложена новая классификация сахарного диабета.

А. Клинические типы.

I.Сахарный диабет:

-инсулинзависимый (ИЗД) - тип I;

-инсулиннезависимый (ИНЗД) - тип II;

-у больных без ожирения;

-у больных с ожирением.

II. Другие типы сахарного диабета, включающие диабет, связанный с определенными условиями или синдромами, в том числе:

1) заболеваниями поджелудочной железы;

2) эндокринными заболеваниями;

3) состояниями, вызванными применением лекарственных и химических веществ;

4) нарушениями рецепции к инсулину;

5) определенными генетическими синдромами;

6) смешанными причинами.

III. Нарушенная толерантность к глюкозе:

-у больных без ожирения;

-у больных с ожирением.

Нарушенная толерантность к глюкозе, сочетающаяся с определенными синдромами и условиями, перечисленными выше.

IV. Диабет беременных.

Б. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но значительно повышенным риском развития диабета).

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе. Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе. Классификаций сахарного диабета имеется множество.

Расширенная классификация ВОЗ (GTS) - наиболее многосторонняя.

А. Клинические типы.

I. Сахарный диабет: ИЗСД (инсулинзависимый сахарный диабет) - тип I, ИНСД (инсулиннезависимый сахарный диабет) -

117

тип II у больных с ожирением и без него.

II. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными ситуациями (вторичный сахарный диабет), в том числе с заболеваниями поджелудочной железы и другой эндокринной патологией, нарушением инсулинрецепторного аппарата, применением лекарственных химических средств, сочетанными причинами.

III. Нарушения толерантности к глюкозе, в том числе в сочетании с ожирением, без него и с другими перечисленными заболеваниями.

Б. Латентный диабет у лиц, имеющих нормальную реакцию на ТТГ, но в прошлом (при беременности, инфекциях или других ситуациях) с патологической (диабетической) реакцией.

В. Преддиабет - состояние от зачатия до первой аномальной реакции на ТТГ. Диагноз преддиабета можно поставить только ретроспективно.

Г. Достоверные классы риска (лица с нормальной толе-

рантностью к глюкозе, но высоким риском развития сахарного диабета) - потенциальный диабет в следующих случаях: один из однояйцовых близнецов болен сахарным диабетом; один или оба родителя больны сахарным диабетом; в анамнезе рождение ребенка с большой массой (4500 г и более) или мертворожденного.

Классификация сахарного диабета у беременных по Уайту (1978) предусматривает разделение болезни на формы в соответствии с возрастом начала заболевания (или впервые выявленном во время беременности), его продолжительностью (до 10, от 10 до 20 и более 20 лет), наличием или отсутствием различных осложнений диабета (ретинопатия, пролиферативная ретинопатия, кальцификация сосудов нижних конечностей, нефропатия и др.).

Классификация сахарного диабета по М. Нельсону (1989) предусматривает выделение форм болезни, развившейся во время беременности (инсулиннезависимый тип), со стабильным течением (инсулинзависимый тип), а также с поражением терминальных сосудов (инсулинзависимый тип).

По мнению H. Wittlinger и F. Willy (1972), развитие измене-

ний обменных процессов у беременных, больных сахарным диабетом, можно условно разделить на три периода.

Первый период (приспособление) продолжается до 16-й не-

118

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

дели беременности. Он чаще всего характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности

винсулине (до 30%), что объясняется влиянием хорионического гонадотропина, который повышает активность гликолитических энзимов на периферии. Эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде.

Второй период продолжается приблизительно с 16-й по 28-ю неделю беременности. В это время течение сахарного диабета под влиянием активации гипофизарно-надпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения сахарного диабета во второй половине беременности, повидимому, связано с активацией контринсулярного действия плаценты.

Третий период начинается после 28 нед. беременности. Для него характерны увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контринсулярных гормонов плацентой, что может наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных

винсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом.

Основным источником энергии у плода является глюкоза, содержание которой у него на 10-20% ниже, чем у матери, что способствует увеличению ее переноса от матери к плоду. Характерный активный переход аминокислот от матери к плоду приводит к тому, что в печени матери недостает субстратов (особенно аланина), необходимых для глюконеогенеза. В связи с этим для

119

восполнения метаболических потребностей в материнском организме используются другие источники, в частности, происходит ускоренное расщепление жиров. При этом повышается уровень свободных жирных кислот и триглицеридов в крови, способствуя развитию кетоацидоза. Таким образом, в ранние сроки беременности в организме матери создаются предпосылки для развития гипогликемии натощак со снижением уровня инсулина в крови, уменьшением содержания аминокислот (особенно аланина), ускоренным распадом жиров с наклонностью к кетоацидозу. Во второй половине беременности метаболические потребности плода при быстрых темпах его роста еще более существенно способствуют выраженности изменений обмена веществ у матери. Но наибольшая потребность в углеводах и аминокислотах наблюдается в конце беременности. Так, на 1 кг массы тела плоду требуется глюкозы в 2 раза больше (6 мг/кг в минуту), чем взрослому (2-3 мг/кг в минуту). В связи с изложенным, даже в норме в III триместре беременности отмечаются следующие особенности обмена веществ в организме матери: резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, тенденция к гипогликемии натощак и гипергликемии после приема пищи. Колебания сахара в крови матери остаются небольшими: 3,57-4,40 ммоль/л с повышением после приема пищи до 7,7 ммоль/л. А при пероральном тесте толерантности к глюкозе для беременных характерны более низкий уровень сахара в крови натощак, более резкое повышение его после приема сахара через 1 ч и более медленное снижение его через 2 и 3 ч (по сравнению с небеременными женщинами). Эти особенности очень важны для правильной оценки состояния и недопущения гипердиагностики.

Диагностика сахарного диабета основана на определении содержания сахара в крови натощак и в течение суток, в моче качественно и количественно, толерантности к глюкозе, кетоновых тел в моче и крови, гликозилированного гемоглобина в сочетании с ферритином и трансферрином, а также на данных клиники.

Клинические проявления сахарного диабета общеизвестны: жажда, полиурия, зуд кожи, переходящее нарушение зрения, похудание. Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение сахара в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток. Если натощак определяется 7 ммоль/л сахара

120

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/