Дәріс тақрыбы 6. Жасанды қан айнылым қазіргі заманғы аппараттарының құрылғылары. Оксигенаторла. Көпіршікті оксигенаторлар. Мембраналы оксигенаторлар.

Оксигенатор – қанды оттегімен толтыруға және одан көмірқышқыл газын жоюға арналған газ алмастырушы құрылғы. Негізінен оксигенатор деп жасанды қанайналым аппаратының биологиялық бөлімі болып табылатын және веналық қанды артериалыққа айналдыратын жасанды өкпені айтамыз.

Қазіргі кезде нарық бір рет пайдаланылатын көбікті және мембранды оксигенаторды ұсынады. Біреуінің екіншісінен принципиалды ерекшелігі - бұл көбікті оксигенатордағы газ алмасу қан мен газдың тікелей байланысы арқылы, нақты айтқанда қан мен газ интерфазасында қан ақуызы мен жасушаларды зақымдайды. Көбікті оксигенаторлар ұзақ мерзімге пайдалануға жарамсыз. Біздің ойымызша, оларды ота жасау кезінде қоюға болмайды, өйткені жасанды қанайналымы 1,5-2 сағатқа жоспарланады. Мембраналық оксигенаторларда қан мембраналық газдан бөлінген, ол қан мен газ интерфазасының жасалуын, қандағы элементтер (тромбоциттер, эритроциттер,т.б) және оның ақуыздарын (фириноген, ферменттер) зақымдануын болдырмайды. Бірнеше тәулік және апта ішінде өкпенің жоғалтылған функциясына ұзақ уақыт қолдау көрсету үшін арналған шынайы мембраналық оксигенаторлардың қолданылатынын атап көрсету қажет. Бұл катушкалық спиральды силиконды оксигенатор Avecor - Ultrox I (бұрынғы атауы - Sci-Med Kolobow).

Шынайы емес мембраналы оксигенаторларда ұзақтығы 7 сағаттық жасанды қанайналым арналған (анестезиологиялық аспект), мембранада әр түрлі диаметрдегі тесіктер бар. Олар арқылы оттектің қанға түсуі мен көмірқышқыл газының қаннан шығуы болады. Қазіргі нарықта әр түрлі фирмалар оксигенаторлардың көптеген түрлерін ұсынуда. Оксигенаторлардың негізгі тұтынушысы тек солтустік америкада жылына 600000 дана қолданатын кардиохирургия болып табылады.

Көбікті және мембраналы оксигенаторлардың құрылымдық ерекшеліктеріне тоқталып өтейік.

Көбікті оксигенаторлар. Негізінен қазіргі кездегі көбікті оксигенаторлар 3 камералардан тұрады: 1- газалмастырушы, яғни веналық қанның артериалыққа айналуы, 2 – көбікбасушы, яғни майда және ірі көбіктер мен 3 –артериалды - резервті, артериалық қан насос арқылы жиналып, артериалдық фильтр жүйесі арқылы науқасқа барады.

Оксигенатор корпусы, ережеге сай, поликарбонаттан дайындалған, ал фильтрленетін бөлігі – полиэстерден, нейлоннан және басқа да синтетикалық материалдардан жасалған. Экстракорпоральды контурды жинамай тұрып нұсқауды мұқият оқып шығу керек. біздің байқауымызша, бразилиялық және мексикалық өндірістегі оксигенаторлар спиртке шыдамайды.

Мембраналық оксигенаторлар құрылымдық белгісіне қарай 3 түрге бөлінеді: 1 – катушкалы, 2 – пластиналы, 3 – капиллярлы.

Пластиналы оксигенаторлар өзімен немесе басқа да синтетикалық материалдан жасалған пластиналар пакетін көрсетеді, көп жағдайда газалмасу арқылы жүргізілетін қаңқаның рөлін атқараратын силиконды мембранамен (Lande-Edwards оксигенаторы) қапталған полиэтиленнен жасалған.

Қазіргі кездегі кардиохирургияда қолданылатын мембраналық оксигенаторлар капиллярлы түрге қатысты болып келеді және де қан немесе газ арқылы қозғалатын талшық негізін иеленеді, ал басқа бағытта, сәйкесінше, газ немесе қан болып келеді. Ең соңғы комбинация ерекше тиімді болып саналады. Бұл топтағы оксигенаторлардың ең жарқын түрі болып: Maxima, Cobe-Optima, Baxter-Univox, Bard -5700, Dideco D-703, Avecor-Affinity саналады.

Капиллярлы мембраналы оксигенаторлар жасанды қан айналу аппаратының контурында артериалды насостан кейін орналасқан. Ол жоғары қысымда насос құрылатын газалмастыруды жүзеге асырады.

Капиллярлы мембраналық оксигенаторлар 7 сағатқа дейін жұмыс істей алады және олар минутына 7,5 литр өндіреді.

1995 жылдан бастап Medtronic фирмасы Maxima – PRF түрдегі оксигенаторын шығарады, оның мембранасы өте кішкентай тесіктермен тізілген және тиімді газалмасу мерзімі ұлғайтылған болып келеді

1991 жылдан бастап Medtronic фирмасы биологиялық жабындысы бар шведтік Carmeda өндірісіндегі мембраналық оксигенаторларды шығара бастады. Ол қандағы арнаулы элементтердің зақымдануын азайтады.

Қорытындылай келетін болсақ, қазіргі кезде перфузиологтарда әр түрлі фирмалар шығаратын кез келген оксигенаторларда жұмыс істеу мүмкіндігі пайда болды.

Оксигенаторларды таңдау кезінде, ең біріншіден толтырылатын көлеміне, екіншіден жылуалмастырушы түріне қарай: яғни, металдық немесе пластикалық түріне қарай көңіл бөлу керек.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). Оксигенаторда қандай процесс жүреді?

2) Оксигенаторлардың түрлері.

3). Көбікті оксигенатордың әрекет ету принципі?

4). Мембраналық оксигенаторлардың түрлері?

5). Оксигенаторларға қойылатын талаптар?

Дәріс тақрыбы 7. Насостар. Роликті насостар. Орталықтандырылған насостар.

Насос – сұйықтықты, біздің жағдайда қанды алмастыратын механикалық құрылғы болып табылады. Жасанды қан айналым аппараттарында артериялық насос жасанды жүрек қызметін атқарады. Кардиохирургиялық операцияның негізгі этапында науқастың органдарымен қан тамырларын коректендіру үшін қанның адекватты қайтуын қамтамасыз етеді. Бүгінгі күні жасанды қан айналым аппараттарында және көмекші қан айналымында насострадың үш түрі қолданылады:

• Роликті насостар;

• Орталықтандырылған насостар;

• Асқазанды насостар.

Соңғы кездері ең көп қолданылатын қазіргі жасанды қан айналым аппараттарының негізін құрайтын насостардың түрі – роликті насос. Жасанды қан айналым аппараттары негізі 3-5 насостардан құралған.

Негізгі насос – артериалды, минутына 6 литрдан кем емес қанды алмастыру керек, әртүрлі салмақтағы пациенттерді минутына қажетті қан айналу көлемін қамтамасыз ету керек. Екінші насос – сол қарыншаны дренажы үшін қажет, үшінші кейбір клиникаларда, төртінші – қан тамыры, жарақаттағы қанды жинау үшін арналған және «құрғақ жерді» қамтамасыз етуі керек, ол хирургтің қанды шалшықты жерде жұмыс істемеуі үшін және жүрек құрылысын көріп туруы керек коррекция жасау үшін.

Бесінші кейде алтыншы насос кардиоплегияны жүргізу үшін арналған. Мұндағы кардиоплегия дегеніміз – жүрекке операция жасаған кезде жасанды қан айналым аппаратымен бірге қолданылады.

Роликті насос – механикалық құрылғы, электр қозғалтқыштың роторы редуктор жүйесі (белдікті немесе тісті беріліс) арқылы айналып насостың басына беріледі, көлденең бағананың соңында екі қозғалмалы роликтер бар. Бұл бағанада роликтердің механизмін тұрақтандыратын бар. Насостың басындағы қозғалмалы бөліктен басқа арнамен көрсетілген тұрақты бөлігі бар, ол біржолғы жүйенің насосты түтігімен жатқызылады.

Насостың роторы айналған кезде ролик түтіктің сегментін қысып, қанды сығып шығарады. Сығылған қанның мөлшері, яғни насостың өнімділігі тікелей түтіктің диаметріне, түтік сегментінің ұзындығына, яғни насостың басындағы арнаның диаметріне және басының айналу жылдамдығына тәуелді.

Насостың роликтарының түтік окклюзииның түрлі тәсілдері бар. Екі түрін атап кетеміз.

Бірінші – артериалды магистралға қысқыштарды қысқан соң насосты аз айналыммен қосамыз (10-20 мл/мин), перфузды қысымын жұмыс деңгейіне дейін көтереміз. Ол толық жасанды қан айналымында 250-ЗООмм рт.ст тең болып, көлемді жылдамдығы 4,5-5,0 л/мин тең болады. Роликтерді горизонталды жағдайда тоқтатқаннан екі роликте түтікті қысуы керек. Одан кейін роликтердің фиксация винтімен окклюзияны азайтып, қысымның түсуін қадағайлаймыз. Он секунд аралығында 1-3мм рт.ст. жеткен кезде окклюзияның түсуін тоқтатып, роликтерді осы жағдайда тіркейміз.

Екінші – гравитационды тәсіл. Роликтердің окклюзиясы толық ұсынылғаннан кейін және артериялы магистралдың қысылуы, разгерметизациялануынан кейін сүзгіден қанның тастауын (сброс) кардиотомический резеруарға түтіктен суырамыз. Осымен 60-80 см аралығында сулы столб пайда болады. Окклюзияны аздап азайта отырып, жоғарғы түтіктегі менистегі сұйықтықты қарап отырамыз. Ол төменге минутына 1-3 см жылдамдықта қозғалып отырса, окклюзияның төмендігін осы жағдайда тоқтатамыз. Сонымен роликтікті насостың түтігінің гипоокклюзиясының оптималды мінін анықтаймыз.

Орталықтандырылған насостар. Соңғы кездері үлкен емханаларда жасанды қан айналым аппаратындағы артериялық насос есебінде орталықтандырылған насостар қолданылады. Орталықтандырылған насос – сұйықтықтың қозғалысы мен керекті күші (напор) сұйықтыққа қалақты жұмысшы дөңгелектің әсерінен пайда болған центрифужды күштің есебінде құралған насос.

Көбіне Biopump фирмасы, Bio-Medicus, Delphin фирмасы, Saras фирмаларынң насостары коп қолданылады. Барлығы бірдей принциппен жұмыс істейді. Құрылымы әр түрлі болуы мүмкін.

Орталықтандырылған насостар постжүктемеге тәуелді: ол қаншама үлкен болса соншама сол айналымдағы өндірілуі аз болады. Осыдан өндірілуі автоматты түрде нолге дейін төмендейді. Магистралдің экстракорпоралді контурдің шығысы қысылған кезде оның үзіліп кетуі ешқашан болмайды және роликті насостарды қолданған кезде контурдың разгерметизациясы апатқа алып келуі мүмкін.

Орталықтандырылған насостардың роликті насостан және бір артықшылығы қанның бірден венозды резеруарға құйылуында массивті ауалы эмболияның болуы мүмкін. Saras жүйесіне ауаның 32 мл Bio-Medicus жүйесіне 52мл түссе, насостың жұмыс жасауы шайқалмалы құрылғы сияқты тоқтап қалуы мүмкін, себебі ауаны шығара алмайды.

Орталықтандырылған насостардың аталып кеткен артықшылықтарынан басқа кемшіліктері насостың қымбаттығы, жүйені қиын май құйылуы (заправка), көлемді жылдамдықтың алдын ала болжамсыздығы, пульсті ағымның генерациялауының қиындығы.

Соңғы қарыншалы насостар ол қосымша қан айналымында кеңінен қолданылады.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтар:

1). Насостардың типтері?

2). Қандай насос көп қолданылады?

3). Орталықтандырылған насостың кемшіліктері?

4). Қарыншалы насос қайда қолданылады?

Дәріс тақрыбы 8. Микрофильтрлер. Экранды фильтрдің фильтрленетін элементі.

Жасанды қан айналуды күрделендіретін факторлардың бірі барлық дерлік органдардың микроэмболизациясы болып табылады. Ашық жүрекке жасалған операциядан кейін қайтыс болған аурулардың аутопсияның бірінші сатыларында ақ олардың бас миындағы капиллярларында бөтен бөлшектерден, газ көпіршіктерінен, жасушалық және ақуыздық элементтерден құралған микроэмболалар байқалған. Кейінгі зерттеулер перфузияның неврологиялық дефицитке әсерін сонымен қатар ауырудың интеллектінежәне психикасына теріс әсерін көрсетті. Орталық нерв жүйесінен басқа әсіресе микроэмболизацияға ұшырағыш органдарға өкпе, бүйрек, бауыр жатады.

Жасанды қан айналу кезіндегі микроэмболизацияның сипаты мен көздерін қысқаша айтып кетейік.Коронарды сорғыштың жұмысының нәтижесінде аппарат контурына операционды өрістен және көкіректегі майдан сүйек тінінің фрагменттері, тігіс материалының бөлшектері, денатурирленген ақуыздар түседі. Сорылатын қан ауының көп мөлшерімен араласқан кезде - ақуыздардың және қанның жасушалық элементтерінің денатурациясы коронарды сорғыштың интенсивті жұмыс істеу кезінде жүреді.

Микроагрегаттардың әсіресе (тромбоциттердің) түзілу көзі - қанның жасанды қан айналу аппаратындағы физиологиялық блоктың ішкі бетімен байланысы болып табылады. Тіпті гепарин қосылысымен жағылған ультрақазіргі заманғы жүйелер микроагрегаттардың пайда болуына бөгет болмайды.

Ролик типті артериалды насостың жұмыс істеуі кезінде насостынң ішкі трубка қабаттардың жібырлануы (spallation) жүреді. Көбінесе бұл силиконнан жасалған трубканы қолдану кезінде болады, кейбір кезде - полихлорвинилді трубкамен жұмыс істеген кезде болады. Жыбырланған трубка бөлшектері артериалды магистральға келіп түседі.

Фильтрация механизміне қарамай микофильтрдің екі типі бар: құрамында қаны бар қандар мен қан қоспалары. Терең фильтрде (depth filter), Swank ұсынылған синтетикалық талшық қабаттары немесе пластикалық көбік арқылы орындалады. Терең фильтр арқылы қан әртүрлі диаметрлі айналмалы каналдар арқылы өтеді. Осы жолда микроагреганттар мен микробөлшіктер абсорбциясы болады.

Көпіршікті микроэмболалардың пайда болуының "Дәстүрлі" көзі – оксигенатор болып табылады. Бұл бірінші кезекте көпіршікті оксигенаторларға жататыны түсінікті. Оларда қан газбен тура байланыста болады. Мембраналық оксигенаторлар көпіршік типтілер секілді құрылысына байланысты сондай көлемдегі микрокөпіршіктерді генерирлемейді. Дегенмен мембраналық оксигенаторда газдың қан бөлігіне қарай ағуы –әсіресе, мембрананың микрозақымдануы болған кезде болуы мүмкін.

Экранды фильтрдің фильтрлейтін элементі (screenfilter) — бұл бірдей поралы полимерлі жіптермен өрілген ұлпа. Экранды фильтрдің пораларының диаметрі 20 дан 40мкмге дейін жетеді. Фильтрлейтін элемент материалы ретінде нейлон немесе полиэстрді қолданады. Экранды микрофильтрлер терең микрофильтрлерге қарағанда кең қолданысқа ие.

Экранды фильтрдің фильтрлейтін элементі қатты тордан жасалған каркаста орналасқан. Фильтрдің ауданын кеңейту үшін фильтрлейтін элемент гармошка түрінде орналастырады. Каркас және фильтрлейтін элементті поликарбонаттан жасалған қатты мөлдір корпуста орналастырылады. Кіріс штуцерінің қасында кіші диаметрлі штуцер орналасады. Бұл тартпа көмей (отдушина) (Vent) фильтрдің толуы кезінде немесе перфузия болғанда ауаның фильтрге байқаусызда түсуі кезінде ауаны эвакуациялауға арналған.

vent'a магистральына әдетте үшайыр (тройник) арқылы артериалды магистральдағы қысым датчигін жалғайды.Осында қан кардиоплегиясына арналған насостың кіріс магистральын және гемокоцентратордың кірісін де жалғаса болады(егер ол қолданылатын болса).Ventтің өзі кардиотомиялық ыдысқа (сосудқа) келіп түседі. Артериалды микрофильтрдің шығыс штуцері кіріс сияқты ересек адамдарға арналған фильтрлердің диаметрі 3/8". Кіріс штуцер корпусқа жанама бойымен орналасуы мүмкін. Бұл фильтрге кіретін қан ағымын бұратылып ірі газ көпіршіктерінен босатылуын мәжбүрлейді.

Әдетте микрофильтрді жасанды қан айналу жүйесі үшін жасаған кезде артериальды магистральға инкорпорирленеді немесе ол бөлек стирильді қорапта сатылады. Микрофильтрды толтыру және пайдалану бойынша нұсқау бар. Кейбір өндірушілер микрофильтрды толтырудың алдында оны көмір қышқылымен жууды ұсынады. Жұмыс істеу кезінде мұны қолданатындар аз.

Кез келген медициналық құрылғы немесе препарат секілді артериальды микрофильтр оң қасиеттерімен қоса (микроэмболдарды, микробөлшектерді және газ микрокөпіршіктерін тежеу сонымен қатар ірі ауа көпіршіктерін олар байқаусызда түскен кезде тежеу) теріс қасиеттерге де ие. Мысалы артериальды микрофильтрді қолдану гемолизді жоғарлатады деп санайды. Бірақ оны іс жүзінде байқау мүмкін емес. Экранды микрофильтрдің мембранасы қан үшін бөтен бет болғандықттанбелгілі теріс салдары бар. Ол компллементтің активтелуіне әкеледі.Комплементтің активтелуі тек нейлоннан жасалған мембраналарды қолдану кезінде ғана байқалған. Сондықтан полиэстрдан жасалған экранды фильтрлердің артықшылығы бар.

Дегенмен перфузиологтардың көбісі артериальды микрофильтрді жасанды қан айналу жүйесі үшін ажыратылмайтын бөлігі болып табылады деп санайды. Кейбір мамандар мембраналы оксигенатор және кардиотомиялық резервуардағы фильтрді қолданған кезде артериальды микрофильтрсіз жұмыс істеу мүмкін деп санайды. Біздің пайымдауымызша қарсыластардың тұжырымдары негізсіз деп санаймыз. Олардың қарсы тұруға болмайтын жалғыз аргументі – ол артериальды фильтрсіз жұмыс істегенде перфузияның арзандауы.

Ары қарай жасанды қан айналу кезінде қолданылатын басқа микрофильтрлерге қысқаша тоқталайық.

Кардиотомиялық резервуардағы фильтрді қолдану тіпті артериальды филтрді қолдану кезінде де орынды, себебі кардиотомиялық фильтр өзіне микроэмболаларды және біз жоғарыда айтып кеткен операционды өрістегі бөлшектердіалады. Сол арқылы бұл фильтр артериальды фильтрге түсетін жүктемені төмендетеді. Қазіргі кезде барлық дерлік өндіруші фирмалар микрофильтрді кардиотомиялық резервуарға инкорпорирлейді. Кардиотомиялық фильтрдің пораларының диаметрі артериальдыныкы секілді 20 – 25 тен 40 мкмді құрайды.

Пребайпассты фильтрлер соңғы жылдары пайда болды.Олармен жасанды қан айналудың барлық жүйелері толықтырылмаған. Бұл фильтрлер артериальды және венозды магистраль жалғасқан жерінде орналасқан. Олардың мақсаты – жасанды қан айналу аппаратының физиологиялық блогында және кристаллоидты құятын ерітінділерде бар микробөлшектерді фильтрлеу. Пребайпассты фильтрдің диаметрі 0,2 ден 5мкм аралығында ауытқиды. Оксигенаторды кристаллоидтармен құйғаннан кейін жоғары көлемдік жылдамдықпен (5л/мин ересек адамдарда, 2,5л/мин балаларда) 5- 10 мин рециркуляцияны жүргізеді. Егер құю кезінде қан препараттарын қолдану болжанатын болса, онда пребайпассты фильтрды рециркуляция басталуына дейін, немесе қан қосылғанға дейін алып тастау қажет. Эритроциттің диаметрі 8 мкм, және айтылғандарды орындамаса мына зардаптарға әкеледі:жасанды қан айналу жүйесінің ажырауы немесе айырыллуы болады.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). Микрофильтрлерді қолданылу себебі?

2). Фильтрация механизміне қарамай фильтрлер қаншаға бөлінеді?

3). Экранды фильтрдің фильтрленетін элементі?

4). Микрофильтрді немен жуаған дұрыс?

5). Пребайпассты фильтрлердің мәселелері?

Дәріс тақрыбы 9. Магистральдар. Веналы катетрлер. Артериалы канюлдар. Бақылау - өлшеу аппаратуралары. Аппараттарды құрастыру (үйлестіру).

Магистральдар – экстракорпаральды пішіннің (контур) әртүрлі функционалды элементтерін байланыстыратын түтіктер, ал пішіннің өзі пациентпен. Түтіктер өздері көтере алатын функционалды салмағына тәуелді әртүрлі материалдардан өндіріледі. Насосты түтіктер иілгіштік және жұмсақтық қасиетке ие силиконды немесе латекстық(өсімдіктен шығатын шірне, кілегей) резеңкеден жасалынады. Кейбір фирмалар насосты түтіктер үшін поливинилхлоридті ұсынады. Бұл түтіктер жеткілікті жұмсақ емес, демек насосқа үлкен салмақ түсіреді, бірақ силиконға қарағанда берік болып келеді. Байланыстырушы түтіктерге келер болсақ, оны бүкіл әлемде поливинилхлоридтен (ПВХ) жасауды жөн көреді.

Жалпы, түтіктер келесі талаптарға сай болуы тиіс: серпімді, қатты болуы керек, толық майыстыруға шыдамды, жарылуға берік, ыстық стерилдеуді жақсы көтере алатын болуы керек. Медициналық поливинилхлорид осы барлық талаптарға сай болған соң таңдаулы материал болып табылады.

Түтіктер бір бірімен коннектор арқылы байланысады немесе түтіктердің диаметрлеріне сәйкес келетін тең не әртүрлі диаметрлі өткізгіштермен байланысады. Коннекторлар поликорбанаттан жасалынады. Коннектордың ішкі беті ылғалды болуы тиіс, ал түтіктермен байланысуы турбуленттік болмас үшін ағымды болуы керек.

Веналық тетіктер – жасанды қанайналым аппаратының экстракорпаральды сызығында веналық қанның қашасына (забор) арналған түтікті құрылғы. Қанның түтіктер арқылы дренажы (дренаж, мысалы, жарадағы іріңнің түтіктер арқылы шығуы) сифон (сұйық құятын түтік ыдыс) есебінен орындалады, сонымен қатар, паценттің оң жақ жүрекшесі мен ЖҚА-ның (жасанды қанайналым аппараттары) қабылданған веналық суқоймасы(резервуар-сұйық зат, газ сақтайтын ыдыс) арасындағы қан қысымы айырмасы есебінен. Оң жақ жүрекше деңгейі мен веналық суқойманың шығыс жалғасы(штуцер) деңгейі арасындағы ара қашықтық алыс болған сайын, сифон көп және сәйкесінше ЖҚАда қанның тарауы(тармақ) да көп. Бұл ара қашықтық 40см ден кем болмауы тиіс деп есептелінеді. Қанайналымның көлемді жылдамдығы сонымен қатар оң жақ жүрекшеге, түтік диаметріне және ЖҚАның веналы тамырларын түтікшелермен байланыстыратын веналық магистральдар кедергісіне байланысты!

Веналық түтіктер канюляция принципіне байланысты екі түрге бөлінеді: 1) екі сатылы деп аталатын жалғыз катетеризация үшін (оң жақ жүрекше және венаның төменгі өңірі үшін – қаша тесіктері түтік төбелерінен әр түрлі деңгейде орналасады) және 2) венаның төменгі және жоғарғы өңірлері үшін екілік катетеризация бөлек (қаша тесіктері түтік төбелерінен бір деңгейде болады). Түтіктерді әдетте қатты пластиктерден жасайды. Түтіктердің соңы тік немесе тік бұрышты болуы мүмкін. Тесіктер жалғызды кесік болуы мүмкін және төбе периметріне байланысты көптік болуы да мүмкін.

Артериалды (күре тамырлы) канюлалар. Артериалды канюлалардың көптеген түрлері бар. Олар әртүрлі материалдардан жасалынады. Кейбір артериалды канюлалар тік және олар сандық артерия канюляциясына арналған. Артериалды канюль саңылауы экстрокорпоральды контурдағы ең кішісі болып келеді және қысымның құлауына әкеледі және жағымсыз зардаптарға әкелетін турбулентті ағын тудырады. Артериалды канюль дайындаушылары қысым градиентін төмендете отырып ең жіңішке жерін барынша қысқа етуге тырысып жатыр. Қабырғаны жіңішкерту есебінен ішкі диаметрді үлкейте отырып сол әсерге қол жеткізеді, яғни қысым градиентінің төмендеуі.

Бақылау-өлшеу аспаптары — процестердің тиімді жүруі үшін оның көптеген параметрлері белгілі шекте болуы қажет. Оны қамтамасыз ету үшін әр түрлі бақылау-өлшеу аспаптары қолданылады. Өлшеу аспаптары — қалыпты метеорологиялық касиеттері бар және өлшеніп отырған физикалық шаманың маңызын есептеуге (тіркеуге) мүмкіндік беретін техникалық құралдар. Оларға тахометр соғысы, термоетр, қысым блокы уақыт (сағат) блокы, газ ротаметрі, ауа және оттек араластырғышы (смеситель), гематокрит өлшеуші блок және веналық қанды оттегімен толытыру жатады. Жасанды қанайналымның кейбір аппараттары оксигенаторда қанның және ағып келген және ағып кеткен қандағы газ көпіршіктерінің деңгейін бақылау блоктарымен, сонымен қатар биохимиялық көрсеткіштерді (қан газын және оттекті-негізгі тепе-теңдік) бақылау блоктарымен жабдықталған. Жасанда қанайналым аппараттарының соңғы моделдері дербес компьютермен байланысқан. Яғни ол белгілі бір уақыт ішінде экранда пациент жаңдайының тура және есептелген көрсеткіштерін шығарады. Компьютерге ақпараттарды биохимиялық және гемодинамикалық көрсеткіштердің дискретті мәліметтерін беретін аппараттардың өзінен де жазуға болады.

Жасанды қанайналым аппаратының артериалды сорғысы жүректің рөлін атқарады, сондықтан оның жасалуын санаулы уақыт ішінде білу өте маңызды. Сол себепті әрбір сорғыда калибровкалау (сұрыптау) мүмкіндігі бар, яғни ротордың айналу жиілігінің көлемді өнімділігіне ауысуы, әсіресе литрда минутқа.

Электротермометр. ЖҚА ның температураны 2 - 6 нүктеде өлшеу мүмкіндігі бар. Температураны өлшеудің міндеттісі болып ЖҚА ға ағып келген (веналық) және ағып кеткен (артериалды) қандыкі болып табылады. ЖҚА дисплейінде термореттеуіш құрылғының су температурасын көрсеуге болады, берілгені сияқты нақтылы түрде температураны жұтқыншақта, өңеште, тік ішекте т.б.

Электротермометрлерді қажетінше сынапты термометр көмегімен жарты жылда бір рет калибрлеу керек.

Электроманометр артериалды және/немесе кардиоплегикалық магистральдарда перфузды қысымдарды өлшеуге арналған. Бұл өте маңызды көрсеткіш, ол перфузиологқа гематокрит және веналық қанды оттекпен толықтыруға көмектеседі. Жасанды қанайналымның кейбір аппараттары оксигенаторда қанның және ағып келген және ағып кеткен қандағы газ көпіршіктерінің деңгейін бақылау блоктарымен, сонымен қатар биохимиялық көрсеткіштерді (қан газын және оттекті-негізгі тепе-теңдік) бақылау блоктарымен жабдықталған. Жасанда қанайналым аппараттарының соңғы моделдері дербес компьютермен байланысқан. Яғни ол белгілі бір уақыт ішінде экранда пациент жаңдайының тура және есептелген көрсеткіштерін шығарады. Компьютерге ақпараттарды биохимиялық және гемодинамикалық көрсеткіштердің дискретті мәліметтерін беретін аппараттардың өзінен де жазуға болады.

Аппараттарды компановкалау. Элементтерінің орналасуына байланысты ЖҚА лар екі түрге бөлінеді блокты және консолды конструкция аппараттары.

Блокты конструкция аппараты қажетті компоновканы таңдай отырып орын ауыстыра алатын бөлек энергетикалы тәуелсіз модулдерден тұрады.

Егер әңгіме блокты конструкция жайлы болса аппарат компановасы насостың қажетті санын таңдау және оларың жылжымалы блокта орналасуынан басталады. Мұнда хирургтың, ассистенттері және операциялық медбикелердің орналасқан жері есебінен перфузиологқа жұмыс істеуге ыңғайлы көптеген варианттар бар. АҚШ және Европа елдеріндегі көптеген клиникаларда жасанды қанайналым аппараттары хирургтың артында, ассистенттер мен операциялық медбикелерге қарама қарсы орналасады. Біздің клиникада хирургқа қарама қарсы емес тұрған операциялық медбикелердің үлкен үстелдерімен байланысты жанына, яғни, жасанды қанайналым аппаратын ассистенттердің артына хирургқа қарама қарсы қоюға мәжбүрміз.

Сол жақ шетінде артериалды насос, содан солға сол жақ штангада оксигенатор бекітілген. Сүзгі – қақпан перфузиолог көзінің алдында алдыңғы бетте орналасады. Артериалды насостың оң жағында, сәйкесінше сол жақ қарыншаның дренажы орналасады.

Оң жақта, оң жақ тіреуде басқару блоктары негізінде жасанды қанайналым аппаратын басқару орналасқан немесе бекітілген.

Ротомерді дұрысы алдында, яғни перфузиолог көзінің алдында орналастырған жөн. Бұл газ ағынының оксигенаторға бірден өздігінен төмендеуін байқауға мүмкіндік береді.

Егер ИСЛ-7 аппаратындағыдай мөлшерлегіш(дозатор) қолданылатын болса, онда перфузиологқа газ(оттегі, ауа, көмір қышқыл газы) келіп тұрған әрбір каналдың манометр көрсеткішін көріп отыру қажет болады. Минималды қысымда (500мм рт.ст.) берілген аспап оксигенаторға берілетін газдың нақты көлемді жылдамдығына кепілдік береді. Мөлшерлегіш өзімен артериалды насос жанындағы консольда орналасқан блокты көрсетеді. Оның бұлай орналасуы перфузиологқа газ және қан беруді бір мезгілде көз алдында ұстауға мүмкіндік береді.

Температура блоктары, қысым, сағат, монитор, тамырлы ағынның синхронизаторы және басқа да көмекші аспаптар оң жақ тік штангада немесе жоғарғы көлденең штангада, насостардың үстінде орналасуы мүмкін. Комбинациялар(амалдар) аппаратты комплектациялауға(құрамдау, толтыру) және перфузиологтың қалауына байанысты әр түрлі боуы мүмкін. Веналық қысқыштың тұтқасын көпіршікті оксигенатордан немесе веналық резервуардан(сұйық зат немесе газ сақтайтын ыдыс) шығатын қан және келетін балансты бақылау үшін (мембраналы оксигенатормен жұмыс жасаған кезде)артериалды насос жағына орналастыру қажет. Бұл талапты орындаған жағдайда перфузиолог экстрокорпаральды контурда қанқұйылымын бақылап бірмезгілде екі қолмен де( сол қолмен – қысқышты, оң қолмен – артериалды сорғыны) реттеп отыра алады.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1. 1). Магистральды түтіктерге арналған материалдар?

2. Веналық тетіктер функциясы?

3. Артериалы канюлялар ерекшеліктері?

4. Бақылау – өлшеу аспаптарына нені жатқызуға болады?

5. Бақылау – өлшеу аспаптарының орналасу ерекшеліктері?

Дәріс тақрыбы 10. Жасанды қан айналымы кезіндегі апаттық жағдайлар. Артериалы насостың аяқастынан үстен шығуы. Жасанды қанайналым аппараттынан массивті ауалы эмболия. Оксигенаторға оттегінің берілуінің тоқтауы.

Жасанды қаостыңн айналысы кезіндегі апаттық жағдайлар негізінен механикалық сипаты жағынан перфузиондық жүйе жұмысының бұзылуынан пайда болады, ол пациенттің өміріне немесе денсаулығына қауіп төндіреді.

Дегенмен қазіргі деңгейде перфузионды техникаларда (атап айтқанда, біржолғы жүйелерге толығымен өту) апаттық жағдайлар сирек кездеседі, әр перфузиолог үлкен жұмыс стажымен бұндай жағдайларға тап болады.

Жағдайдың драмасы, кенет тоқтап қалуы немесе перфузионды жүйенің маңызды элементінің сынуына байланысты, ашық жүрек оперциясында қатысушыларды үлкен күйзеліске түсіреді. Сонымен бірге бригаданың тез және жатыққан қимылдары осындай жағдайлардың көпшілігінде аман қалуға немесе қалай болғанда да, пациенттің қатерлі апаттық салдарын жеңілдетеді.

Атап айтқанда жүйелеп, перфузия кезінде апаттық жағдайлардың барлық гаммасын нақты сипаттап және оны жою шараларын нақты тұжырымдау екіталай.

Бұнда біз осы жағдайға байланысты өзіміздің кейбір түсініктерімізді ұғынуымыз керек. Әдетті апаттық жағдайларға артериялық насостың жұмыс істеуінің кенет тоқтап қалуы жатады. Көбіне бұл электр қуатын берудің бұзылуына байланысты. Осы жағдайда автоматты ауысу дербес (автономды) қорек көзінің кемшіліксіз болуы (аккумуляторлы батарея). Қазіргі жасанды қан айналу аппараттарында центрифужды насос пен роликті насостар дербес қорек көзімен даярланады, . Соңғылары, бәріне мәлім, қолмен басқарылатын жетектерден жинақталған перфузиологтың қолында әрдайым болу керек.

Қолмен басқарылатын жетекті апатқа дейін болған айналымдарды қайта жасау – оңай шаруа емес, ол жұмыс істеп жатқан адамды жиі ауыстыруды және аз емес физикалық күшті талап етеді. Насос ішкі сыну болғанда істен шығуы мүмкін, мысалы, жетекті қайыстың үзілуі. Бұл жағдайда тағы да қолмен басқарылатын жетекке көшу керек немесе насосты өзгертуге тырысу керек.

Біздің практикада артериялық насостың сынып қалған жағдайы болған, және оны қолмен айналдыру мүмкін болмаған. Насосты сәтті ауыстырып, пациент тірі қалды.

Практика кезінде бізге артериалды насостың түтігінің ажырауының бірнеше жағдайына тап болдық. Бұл қиындық насостың гиперокклюзиясы кезінде кездесті, ол спонтанды түрде пайда болуы мүмкін. Ажырау көбіне түтіктің көп қолданғанынан пайда болады. Ажырау пайда болған кезде, түтіктің бұзылған сегментін тез арада ауыстыру керек. Аппаратты жинаған кезде артериалды магистральдің қосымша ілмегі болу керек, ол керек болған кезде оны насосқа тез беріп, түтіктің ажыраған бөлігін алып тастау, - кең таралмаған.

Бізге перфузиологтың столында артериалды насос үшін тазартылған насостың бөлігі міндеттітүрде болуы керек, ол керек болған жағдайда насосқа тез салуға мүмкіндік береді.

Бәріне мәлім, қазіргі жасанды қан айналым аппараттарының көбісі блок принципіне қарай жиналады.

Артериалды насосты апат кезінде тоқтату керек болған кезде күре тамыр магистралін уақытша насосты немесе түтікті ауыстырғанда қысу керек (оны хирург немесе перфузиолог жасайды).

Басында айтылып кеткен артериалды насостың ақаулықтары көбіне перфузияның басында не аяғында болады. Бұл варианттардың біріншісінде жаңа басталған перфузия кезінде тоқтатады. Осыдан кейін ақауды жойып, жасанды қан айналымды жалғастырады. Артериалды насос перфузияның соңында сынғанда жедел аяқтайды.

Егер артериалды насосты жасанды қанайналымның ортасында мәжбүрлі түрде тоқтатылса, онда оны ауыстырғаннан кейін пациентті салқындату керек және дәрі-дәрмекті шаралардың комплексін өткізіп, содан кейін перфузияны аяқтаған кезде мүмкіндігі бойынша бір немесе бірнеше гипербарической оксигенацияның сеанстарын өткізу керек.

Артериалды насос, ереже бойынша, насостың істеп шыққан уақыт санын көрсететін есептеуіші бар. Қатаң айтқанда, насосты оның жұмыс істеуі бұзылғанға дейін ауыстыру керек. Атап айтқанда авияциялық қозғалтқыштармен осылай істейді. Өкінішке орай, жасанды қан айналым үшін насостарды қолдану нұсқамасында қанша уақыт тоқтаусыз жұмыс істейтіні көрсетілмеген.

Жасанды қан айналым аппаратындағы массивті ауалы эмболия клиникада таң сәріде қолдану әдісі нақты қауіп-қатерді көрсетеді. Dideco фирмасының оксигенаторларыосы мақсатта механикалық жапырақшалы түрде клапанмен жабдықталған, мембранды оксигенатордың қан тамыр резервуарының шығуын немесе көпіршікті оксигенатордың шығуын жабады, егер ол жерде қан болмаса. Артериалды магистральға және пациентке ауа жолындағы қосымша бөгеу қақпан- микрофильтр болып табылады.

Оксигенаторға оттекті беруді тоқтату. Бұл кедергі оттекті магистральдің ажырауының нәтижесінен болуы мүмкін немесе оттек беру жүйе жұмысының бұзылуынан болады. Батыс госпитальдары мен біздің орталықта “Орталықтандырылған оттек” төмен жағдайда сақталады. Бұндай жүйе аса сенімді. Нақты шарттың тәуелділігіне байланысты оттекті баллон мен редуктордың болғаны пайдалы, өйткені орталықтандырылған оттек беру тоқтап қалғанда ол тез оксигенераторға қосылады. Мембранды оксигенатор оттекпен байланысты апаттық жағдай кезінде бірғана сығылған ауамен (тез арада оттек беру мәселесін шешкенше) желдетуге болады. Бұл әрине көпіршікті оксигенаторға жатпайды.

Оксигенератордың жалғасуының (штуцер) сынуы жасанды қан айналым аппараттарын құрастырғанда білінеді. Сондықтан бұл ақаулықты шағын дәрежелі апат деп санауға болады. Бұл жағдайда негізі оксигенераторды ауыстыру керек.

Біз бұл бөлімді басында айтылғандармен жабамыз. Барлық сынатындарды және тоқтап қалатындарды атап өту мүмкін емес. Перфузионды техниканың жетілдіруіне байланысты және апаттық жағдай пайда болғанда перфузиологтың тәжірибесін жоғарылату керек, соның өзңнде толығымен сақтандыру мүмкін емес.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). Аппараттың көрек көзінен суырылған кездегі жағдай?

2). Аппараттар қандай принципке сай құрастырылған?

3). Артериалды насостың жарамдылығын қандай белгісіне қарай білуге болады?

4). Оксигенаторға оттегінің берілуінің тоқтаған кедегі жағдайы?

5). Оксигенератор штуцерінің сынбауы үшін не істейміз?

Дәріс тақрыбы 11. Диффузия. Клиренс. Ультрафильтрация. Гемодиализ, гемодиализатор үшін мембраналар.

Диализ – бұл мембрана арқылы белгілі молекулалық массаның өту кезіндегі белгілі бір күрделі қоспаның бөлінуі. Сол себепті диализдік мембрана жартылай енгіш. Заттың қанда және диализатта араласуы диализдік мембрана арқылы болады және де диффузияға ұшырауы жылдамдығы қан мен диализаттағы заттың концентрациясына байланысты. Егер белгілі бір зат мөлшері қанда көп болып диализатта аз болатын болса, диализатта диффузиялайды(мысалы мочевина, креатинин, фосфат). Және де керісінше диализаттағы белгілі зат концентрациясы қандағыға қарағанда көп болса, онда қанға барады(мысалы ацетат ол диализатта болатын ацидозды тереді ). Сонымен гемодиализ кезінде кез-келген затты аз концентрациялы жағына қарай мембрана арқылы диффузиялайды.

Гемодиализді мембрананы ультражіңішке тесіктері бар торға ұқсатуға болады. Қан мен диализат жартылай енгішті мембрана арқылы бөлінген(1-1 сурет). Метаболиттің мөлшері мембраның екі жағындада тең болғанға дейін трансмембраналық масса алмасу жүреді. Гемодиализаторда кез-келген масса алмасудағыдай керіток принципі қолданылады, қан шығатын жерде диализаттың керітін жері болу керек, ал қанның кіретін жерінде диализаттың шығатын жері болуы керек. Жие болмаса да практикалық жұмыс кезінде шлангтерді ауыртып алып жататыны кездесіп жатады. Сонымен біз метаболиттерді қай жаққа қарай диффузиялайтынын және диффузияның жылжу күшінің принципіне тусінік бердік. Диффузияның жылдамдығы неген байланысты болады? Заттың массасы үлкен болса ол мембраналардың арасынан өтуі қиын болады, ал керісінше аз болса онда мембраналардың арасынан тез өтеді. Сол себепті диализатордың клиренсі төменгімолекулалы метаболитке қарағанда жоғары, бірақ ақуыздарда гемодиализдік мембрана лоу-флакс(ағылшыннан low flux) яғни мүлде өтпейтін.

Клиренс (Cl) Клиренс (С1)– бұл бірлік уақытта метаболиттен толық тазартылған қан немесе плазманың көлемі. Әдетте гемодиализатордың клиренсі мл/мин өлшенеді. Клиренстің анықтамасын беретін заттарға:

мочевина;

креатина; фосфат;

В12 дәрумені.

Ультрафилтрация. Гемодиализдің негізгі қызметтерің бірі ауру адамдағы сұйық жетіспеушілікті жою. Бұл қызметті диффузиямен қатарласып ультрафильтрация процесін жасайды.

Гемодиализ уақытында ультрафильтрация басқарылатын трансмембраналық гидростатикалық қысыды. Қан қысымы мен мемранадағы диализатқа ескерітілгені.

Әдетте диализатордың этикеткаларында трансмембраналық қысым максималды шегін көрсетеді, себебі одан жоғары болса мембрананың шығуы болуы мүмкін. Көбінесе мембрананың қаттылық шегін трансмембраналық қысым 500 мм рт.ст. деп атайды.

Кері фильтрация эффекті болады, егер гемодиализатордың яғни қан жақ бөлігінде қысым диализатты бөлігіндегі қысымнан аз болса. Бұл эффект берілген ультрафильтрация жылдамдығы аздаған қысым қажет болған жағдайдағы жоғары енгішті мембранаға арналған. Басқарылатын трансмембрананың қысымы көбінесе диализаттық аймақтың қысымының өзгеруіне байланысты.Трансмембраналық қысымды басқару көп жағдайда диализат сыртындағы қысымға байланысты, сол үшін аппаратта арнайы ультрафильтрация помпасы бар.

Гемодиализді мембрананың ультрафильтрацияға икемділігі ,1 м². көлемдегі 1ч мембранадан трансмембраналық қысымның1 мм.рт.ст. да өткізетін сұйықтықтың милилитрінде көрінетін, оның гидравликалық өткізгіштігіне байланысты.

Гемодиализатордың қаннан суды өткізу қасиеті ультрафильтация коэффицентіне байланысты (Кuf), мл/ч/мм рт. ст. өлшенетін.

Қазіргі таңда қарапайым гемодиализ кезінде бір қалыпты ультрафильтрация қолданылады.Бірақ егер сіздің оның құрғақ салмағына толықтай көзіңіз жетпесе, онда гемодиализ соңында артық сұйықтықты жою жылдамдығын азайта аласыз.

Гемодиализге, гемодиализаторға арналған мембраналар. Қазіргі таңда гемодиализдік мембраналар көп. Тәжірбиелік жұмыс кезінде мембрананың гидравликалық өткізгіштігін білу өте маңызды, себебі гемодиализатордың ультрафильтрация коэффиценті соған байланысты. Берілген мембрана параметірлері бойынша келесі түрлерге бөлінеді:

• Қалыпты өткізгішті мембрана(лоу-флакс);

• Жоғары өткізгішті мембрана(хай-флакс).

Бұны білу өте маңызды, себебі егер гемодиализдеитін суыңыз таза болмаса және мониторға толықтай сенбесеңіз, әсіресе ультрофильтрацияның волюметрикалық бақылануында хай-флакс мембранасын қолданған жөн емес.

Жартылай талшыкты капиллярлы гемодиализаторлар қазір гемодиализ тәжірбиесінде қолданылуда.Олардың құрылымы айтарлықтай ұқсас, тек мембрана матерялы басқа болады.Біз гемодиализатордың ішкі құрылымын көрсетуді және конструкция элементтеріне номенклатура беруді пайдалы болады деп пайымдаймыз

Негізгі әдебиеттера: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтар:

1). Диализ қалай жүреді?

2). Гемодиализді мембрана дегеніміз не?

3). Қан мен плазма көлемі, уақыт бірлігінде осы метаболиттен толығымен тазалану?

4). Ультрафильтрация қалай жүреді?

5). Мембрананың қандай түрлері бар?

Дәріс тақырыбы 12. Гемодиализ аппаратының негізгі түйіндері. Диализатор. Ауа барының детекторы. Гепарин насосы. Деаэратор. Қан ағу детекторы.

Қанды экстракорпоральды өңдеу мына негізгі түйіндерден тұрады: Ра-артериалды қан қысым датчигі, ВР - қан насосы, НР -гепарин насосы, Рv – веноздық қан қысым датчигі, VC - веноздық қысым, D – диализатор.

Диализатор. Қазіргі таңда тәжірбиеде жартылай талшықты гемодиализатордың гемодиализаторлары қолданыста. Жалпы олардың құрылымы бірдей,тек мембраналарының материалы әр түрлі болады.

Жартылай талшықты гемодиализді пайдаланудың артықшылығы: кішкентай көлемді аспапта үлкен мембраналы беткей орналасқан. Бұндай құрылымды аспап қанға бастапқы көлем береді,сонымен қатар жүйемен қысымның өзгерісіне қарамастан диализатпен қанның көлемін ұстап тұрады.

Мұнда қарсы ток сұйықтығы қолданылады. Көріп тұрғандай, қан мен диализат қарсы бағытта ағады. Параллелді ағын әдісі аса тиімді емес, бірақ өзіндік орны бар. Бұны педиатриялық тәжірибеде қолдануға рұхсат етілген, сондай-ақ біріншілік науқастарға. Жартылай талшықты диализатордың көлемі әр түрлі болады цилиндрлі түріде бар, жартылай талшықтылармен толтырылған. Қан диализатордың бір жағының соңына жетіп, талшықтардың ішіне өтеді. Диализат қанға қарама-қарсы цилиндрдің соңына барады талшық аралық аймаққа өтеді.

Қан насосы. Негізгі қан ағынының жылдамдығы ересектер үшін 200-300мл/мин, ал жоғарғы эффективті диализ кезінде 600мл/мин. Негізі гемодиализ аппаратында перисталь типті қан насосы қолданылды:пуржинаға ілінген екі айналмалы ролик арқылы қажетті қысым қамтамасыз етіледі.

Науқастан берілетін қан айналмалы ролик арқылы сығылады,осының салдарынан қан қысымы жоғарлайды. Басқа типті насосты қолдану мүмкін емес, себебі қанның минимумды бұзылуы болады.

Артериалды және веноздық қысым датчигі.

Қан магистралында қысымды өлшеу екі нүкте арқылы жүреді: насос алдындағы қан (артериальды қысым) науқасқа қанды қайтару (венозды қысым).

Гемодиализ аппаратында екі манометр қолданылады: механикалық және электроникалық. Электронды манометр сенімдірек және әдетте өлшеу кезінде аз қателік көрсетеді (<+/-10%). Кей бір аппараттар артериялық аппараттарда «жастық» типі механикалық датчик қолданылады. Ол артериялдық қысым кезінде дабыл қақтырады. Бұндай типтегі датчиктің кемшілігі:процедура кезінде қысымды тұрақты тексеріп тұрудың болмауы.

Ауа детекторы. Детектордың мақсаты ауаның бар екенін және венозды магистралды көбіктің бар екенін анықтау керек. Осы талаптарды жиі қолданылатын ультрадыбысты детектор орындайды.

Ауа детекторы кейбір модельдеу венозды қақпанда ,ал кей біреуі қақпанның төмен жағында венозды магистралды орналастырылады . Соңғы нұсқаның артықшылығы - оның әр өлшемдегі ауа көлемді қақпандары бар магистралды қолдануында.

Ауа детекторының сезімталдығын реттеудің үлкен мағынасы бар. Сезімталдығы төмен болған кезде майда ауа көпіршіктері көрінбей қалады, аса сезімталдық кезінде тұрақты түрде дабыл беріліп тұрады. Кейбір аппараттардың жұмыс барысында өз сезімталдығын бақылай алады. Бұл диализатты жүргізу қауіпсіздігін арттырады.

Гепарин насосы. Гемодиализдің гепарин насосының екі түрі қолданылады (антикоагулянта): шприцті және перистальді. Ең көп қолданылатын – шприцті. Онымен салыстырғанда перистальдық насостарының артықшылығы ол шприцті қажет етпейді. Гепаринді беруінің максималды жылдамдығы 10 мл/сағ, индикатордың кедергісі +/-10% кем емес . Гепарин насосы қан насосынан кейін орналасқандықтан, ол қалыпты қысымды 400 мм рт.ст.дейінгіні жеңуі керек.

Диализ сұйықтығын дайындайтын контур. Диализ сұйықтығын дайындау контуры келесі түйіндерді қосады: F - судың шығыс сүзгісі; Н – жылытқыш; D – деаэратор; СР1 - насос концентраты "А"; СР2 - насос концентраты "В"; С1, С2 - датчики проводимости; Т - датчик температурасы; BV - лақтыру клапаны; BL - қан ағып өтетін детектор; Д – диализатор.

Деаэрация. Судан ауаны жою әдісі барлық аппарат бірдей 500 ден 600 мм рт.ст.кері қысымды қалыптастыру. Өте үлкен қысым жеткілікті емес, себебі диализ қысымы өлшеулі қысымнан төмен болатын болса, дегазация диализ ішінде жүреді. Кейбір аппараттарда ауқымды ауа көпіршіктерін қалыптастыру үшін арнайы сүзгі қолданылады, ал басқаларында су кері қысмда буланады Екі жағдайдада процедураларының артықшылықтары көбейеді.

Пропорционалды араластыру жүйесі. Диализдік сұйықтықты дайындау үшін диализдік концентратты және тазаланған суды берілген пропорцияда араластыру керек. Ол үшін концентрад судың ағынына порщенді және пристальді насос көмегімен беріледі.

Өткізгішті бақылау жүйесі. Өткізгіш диализ сұйықтығындағы концентраттардың иондарын бағалайтын параметр болып саналады. Ол электр тогы өтетін диализатқа орнатылған екі немесе оданда көп электрод арқылы өлшенеді +/-4% белгіленген мөлшерде өткізгіштікті өзгерткенде дабыл ойнайды, және диализ сұйықтығының ағыны қайтадан диализаторға ауысады.

Диализ сұйықтығын жылыту және температураларын дайындау жүйесі

Интекация болмас үшін жылыту құрылғысы тот баспайтын болаттан жасалады. Жылыту құрылғысын карозияға ұшыратпас үшін, бірінші таза су қайнатылады, концентрат кейін қосылады. Диализ сұйықтығының температурасы 33 - 40˚С аспайды, алегер +/-1˚С геөзгерген кезде орнатылған дабыл қосылады, сосын диализ сұйықтығының ағыны қайтадан диализге оралады).

Температураның күрт төмендеуі науқасқа кері әсерін көп тигізбейді-гипертермия клиникалы симптомдар арқылы ғана білінеді: жаурау және дірілдеу. Өте қауіпті болып саналады егер тампература 42˚С асып кетсе, ол гемодиализге және ақуыз денатурациясына алып келеді. Бұл жағдайда жылыту жүйесін өшіретін дабыл іске қосылады.

Қан ағып кету детекторы. Қанның диализдік сұйықтыққа кетуін бақылау үшін арналған, ол диализатордың мембранасы ажыраған кезде болады. Бұл көрінетін немесе инфра қызыл жарықтықтың оптикалық датчигі. Сәуле диализаттың ағындарының қосылысы түсінің өзгеруі кезінде өзінің интенсивтілігін жоғалтады және детектор қанның барын белгілейді. Гемодиализ аппаратының көпшілігі осы принцип бойынша құралған.

Дезинфекциялық диализ сұйықтығын дайындау контуры. Міндетті түрде диализ сұйықтығын дайындағанда дезинфекциялау қажет. Гемодиализдік аппаратқа берілген гемодиализдік сұйықтық дайындауға арналған су жоғарғы сапада өңделгенімен, бактериялар табылуы мүмкін. Сол сияқты бикарбонатты концентрат микро ағзалардын көбеюіне қолайлы орта болып табылады, бұл процесс интенсифицируется 37˚С температурада.

Дезинфекция әсер етуі мүмкін 85 - 90˚С жылуда, (жылу дезинфекция), химиялық реактив көмегіменмысалға, формалина, гипохлорита натри немесе перуксус қышқылы.

Басқа мәселеде, которая возникает при использовании бикарбонатты диализді қолданған кезде туындайтын мәселе, - бұл кейінге қалдырылған гидравликалық аппарат жүйесіндегі тұз,кальци. Олардың еріту үшін лимон немесе сірке қышқылы қолданылады.

Жылыту дезинфекциясы құрамында глюкозасы бар диализаттың соңғы карамелизациясын шақыруы мүмкін, және гидравликалық сызық. Жылулық дезинфекция ақуызы бар диализаттан кейін,соңында карамелизацияны шақырады, соның әсерінен гидравликалық сызықтардың закупоркасына әкеледі. Сол себепті жылулық дезинфекцияға деиін де кейін де суық сумен тазалаған дұрыс.

Химиялық дезинфекцияға да осндай талаптар қойылады.Бұл жағдайда алдын ала тазалау, концентрат қалдықтарының дезинфектатпен араласып кетуінің алдын алады,ал соңынан тазалау келесі гемодиализ кезінде диализдік сұйықтыққа химиялық реагенттердің түсіп кетуінің алдын алады.Қауіпсіздік жүйесіне қойылатын ең маңызды талаптың бірі-бұл химиялық дезинфекциядан кейін тазаланбаған болса, дабыл беретін құрылғының болғандығы.

Ақпаратты көрсету және кіріс жүйесі. Электронды аспаптардың ақпаратты көрсету және ақпаратты өңдеуінің дамуы гемодиализді аппараттардың дамуына айтарлықты үлес қосты. Технология өндірісінің дамуы ақпаратты беру әдістерін өзгертуге жол ашты.

Бұрынғы аспаптарда дабыл дыбыс түрінде немесе жарықтың жылпылдауы түрінде ғана берілсе, қазіргі аппараттарда ол экранда мәтін түрінде шығады, ол тек не себептен дабыл болғанын ғана емес, сол олқылықты жою жолдарын да көрсетеді. Бұл олқылықты жою уақытын азайтыпқауіпсіздікті айтарлықтай жоғарылатады.

Мәтіндік ақпараттар аппаратураның қазіргі жағдайын және операторға тиімді жұмыс режимін көрсетеді. Ақпаратты көрсетудің келесі даму сатысы ретінде мәтіндермен бірге символдардың, пиктограммалардың байланысын айтсақ болады, бұл гемодиализ техникасына да жол алады десек, олар операторға машинаның жағдайын және не істеу керектігін көрсетеді.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары.

1). Экстокорпаральды қан тазалаудың контуры қандай элементтерге ие?

2). Судан ауаны жою әдісі?

3). Электрөткізгіштікті бақылау жүйесі не үшін қолданылады?

4). Аппарат контурын тазалау үшін не қолданылады?

5). Кіріс жүйесі және ақпаратты көрсету дегеніміз не?

Дәріс тақрыбы 13. Суды тазалау. Претритмент. Құмды сүзгіштің жұмысы.

Су құбырынан алынатын судың тазартылуы гемодиализ үшін ең тиімді және үнемді кері осмос әдістің көмегімен өндіріледі. Гемодиализ саласындағы мамандар білуге тиіс: ол неге қолданылады, себебі тәжірибе көрсеткендей техникалық персоналға толықтай сенуге болмайды. Кері осмостың едәуір күрделі гидротехникалық жүйесінің жұмысын техникалық персанал жетік бақылауы тиіс. Қарапайым су құбырымның суы кіріс резервуарна құйылады, насоспен претритмент (pretreatment англ.сынан) деп аталатын болжалды тазартуға құйылады. Судың кірісінде бак және насостың болуы су құбырымның суының қысымының аз болғанында айрықша маңызды. Судың кіріс багы су ажыратылған жағдайда бөгелместен гемодиализді еш кедергісіз жалғастыруға мүмкіндік береді. Кері осмос сүзгіштері өте қарапайым, сол себепті онда претритмент қолданылады.

Претритмент - кері осмос жүйесінің маңызды бөлігі. Одан сүзгіштің жұмысы толықтай тәуелді болады.

Претритменттің бірінші элементі құмды сүзгіш болып табылады. Ол барлық бөлшектерді тоқтатуға керек және тұтынуға дейінгі су құбырымның барлық қалдықтарын сүзуге арналған.

Құмды сүзгіштің ластығының дәрежесін сүзгішке қысымның кіріс және шығыс бөлігіндегі жиналған қалдықтар арқылы білуге болады. Құмды сүзгіш кірді көп жинақтап тұра алмайды сол себептен онда регенерациясы үшін құрылымды кері шаю (back wash) просесі жүреді, ол үшін суды қарама-қарсы бағытта жібереді. Құмды бөлшектегі жиналған нығыздалған қалдық судың қысымымен ажыратылып сливке түседі. Кірсті насостың қысымы құмның барлық қатқабатын қарама-қарсы түбегейлі шаюы үшін жетуі қажет. Сол себептен фильтрды құммен толтырып қоюға болмайды.

Жалпы регенерациялау және барлық элементтерді тиіс жүргезілуі қажет. Кейде дренирленетін суды қарама-қарсы шаю барысында анда-санда көріп бақылауға тиісті. Регенерацияның тиімділігін объективті бағалауға мүмкіндік береді.

Кейбір жағдайларда жүйелердің құмды сүзгіштің регенерациясының бағдарламасы калийдың перманганатының қоспасымен жұмыс жасайды. Дұрыс қолдану кезінде құмды сүзгіш тежеусіз ұзақ жұмыс істейді, су құбырымның суының барлық механикалық қалдығын өзіне қабылдай, соның ішінде, диализ үшін гидравликалық қауіпті темір гелиін, бірақ құмды сүзгіш судың сапасын жақсартпайды. Кейбір фирмалар темірдің құралымының қосылмауы үшін арнаулы сүзгішті претритмент қолданады. Қарапайым құмды сүзгіш калийдың перманганатының қоспасын регенератсялау үшін "жасыл" құмды қолданаты, бұл темірдің құралымдарын қалпына келтіреді. Өмір көрсеткендей құмды сүзгішты 1-2 жылда бір рет қайта жинап тұру керек. Құмды сүзгіштің контейнері мөлдір емес, аспаптардың деректерінің және құмның күйінің және кері шаюдың тиімділігін толық көруге мүмкіндік бермейді. Қайта жинау кезінде сүзгіштің барлық құрылымын және механикалы астарын толық көруге болады. Бірақ құмды сүзгіні қайта жинау өте лас жұмыс.

Барлық сүзгіштің түбінде претритменті гравий жастығы болады ол ұсақ шихта элементтеріне жіңішке ойықтары бар фильтрленген суды алып шығатын құбарды толтырып қоймау үшін қолданылады. Контейнерде гравирдің деңгейі ойықтың деңгейінен жоғары болуы қажет. Гравирдың бөлшегінің өлшемі 0,5 см ден аспуы маңызды. Сүзгішті гравирмен бүлдірмейсін себебі ол гравир бөлшектің суының қысымын тұрақтандыруға қолданылады. Құмды сүзгіштен кейін су активтенген көмірі бар бөлікке келіп құйылады. Көмірлі сүзгіш ештемені тазартпайды ол сорбцион болып табылады. Ол органикалық құралымның және хлор құралымының сорбциясы үшін арнаулы.

Көмірлі сүзгіш тазартқыш болып табылмағандықтан, судың қысымының редукциясі онда аз және ол маңызды болып табылмайды. Көмірлі сүзгіштің бір қалыпты жұмысы судың сапасының жақсартуының маңызды факторы болып табылады.

Көмірлі сүзгіштің жұмысын бақылау тиіс, хлордың мөлшерін кіріс бөлікте және шығыс бөлікте сүзгішпен салыстыра.

Көмірлі сүзгіш - барлық жүйенің ең сұм элементі. Оның залымдығы, қалыпты қанықтықтан асып кетсе хлормен көмір белсене қосылып суды тазартудың орнына улы әсер бөліп шығады. Айрықша сақтанатын уақыт көктемгі жаңбырлы суда контаминация мөлшері көп болатын кез. Хлордың мөлшері көмірлі сүзгіштің шығыс бөлігінде неғұрлым жоғары немесе кіріс бөлігімен тең болса жаңа көмірмен ауыстыру керек, ал ескісін лақтырып тастаймыз. Претритменттің соңғы кезеңі судың жұмсартылған бөлігін иондардың қоспасынан кальци және магниді боліп алу болып табылады. Жұмсартқыштың кальциның және магниның иондарынан натридың иондарын бөліп алуға арналған ион алмастырушы смала пайдаланылады. Ион алмастырушы смаланың қаттылығына қарай иондардың регенерленуі тиіс. Жұмсартқыштың регенерациясы хлорлы натриның қанық тұнбасымен өндіріледі, ал кальци мен магнидің қалдықтары сливпен ағып кетеді. Соңында резервуарда жұмсартқыштың регенерациясы үшін ылғи тұз болуын қадағалау қажет. Әдетте осы мақсат үшін әдейі нығыздалған натри хлорлы таблеткалар пайдаланады. Реактивтер осы мақсат үшін жүйеге қосылуы тиіс. Әдетте шығыс бөлікте жұмсартқыштың ионының мөлшері қадам санына сәйкес болады.

Хлорлы натридың қанық қоспасы жұмсартқыш мүмкін өте қауіпті, ион алмасушы смала регенератсиялау үшін құрылымнан толық алып тасталынбайды. Осы арада хлорлы натридың шығарындысы гидравликалық байыптыға кондуктивті диализді көтермелеуі барлық мониторларда көрінеді.

Претридментті қорытындылай келе. Қосымша сақтық үшін претритменті үш бөліктен кейін 5-микронды сүзгіш қолданған дұрыс. Осы микронды сүзгіш арқасында кенет тоқтаулар немесе соққылар болған жағдайда бакқа ион алмасушы смала немесе активті көмір түсіп кетпеуін бақылап отырады. Сақтық сүзгіштің мөлдір қорабы осы працессті толық бақылауға мүмкіндік береді.

Кері осмос. Претритментен өткен су арада маңызды дәрежеде тазартылған және ол кері осмоспен өңделуге толық дайын. Үлкен қысымның астында, 10-20 атм., арнаулы насоспен су мембранды сүзгішке құйылады.

Көбі суды тазалаудың бұл түрін кері омосты әдіс екенін толық түсінбейді. Ал іс жүзінде жоғары қысымның нәтижесінде мембранадан бірінші кезекте су сияқты ең кіші молекулярлы зат өтеді. Оның салыстырмалы молекулалық мөлшері 18 Д болады, ал заттардың жоғары молекулалық мөлшері мембранамен түсіп қалады. Молекулалық мөлшері неғұрлым жоғарылаған сайын ол соғұрлым мембранамен түсіріліп тасталынады. Молекулның мөлщеріне байланысты мембранада 90-99% жұмыс жасайды. 23 Д мөлшерлі натри сирек түседі. Ақырында су үлкен концентрасялық бөлікке емес аз концентрасиялық бөлікке қарай қозғалады. Сол себепті осмос кері осмос деп аталады.

Құрамына қарап кері осмосты гиперфильтрасия деп атауға болады..

Кері осмос блогында 3 түрлі су болады: фид (қолданылатын су);

пермеат (тазартылған су); концентрат (шлактары сүзілген су).

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). Гемодиализ үшін су құбырынан алынатын суды тазалау үшін қандай тәсіл қолданылады?

2). Претритмент не үшін қолданылады?

3). Претримент сүзгісіндегі тазалағыш зат не?

4). Көмірлі сүзгіштің кемшілігі ?

5). Претиментте қандай сүзгіштер бар?

6). Қайтымды осмостың принципі?

Дәріс тақрыбы 14. Гемодиализді концентраттар. Натрий. Калий. Кальций. Магний. Хлор. Глюкоза. Оn-line да диализатты фильтрация. Концентратты сақтау.

Д

иализаттағы ең маңызды электролит ол натрий, гемодиализ кезінде оның диализаттағы құрамы науқастың жағдайына байланысты болады, сол себепті ол дәл болуы керек. Диализатта 135 тен 145 ммоль/л натрий болады, орташа мөлшері - 140-142 ммоль/л. Егер диализатта натрий құрамы 145 ммоль/л немесе одан да көп болып кетсе науқастың артериалық қан қысымы жоғарылап кетуі, шөлдегіш болуы, диализдеу аралығында артық салмақ жинап алауы мүмкін.Қазігі кездегі аспаптарда диализдің құрамындағы натрий,1см-дегі милисименспен көрінетін электірөткізгіштікке байланысты алынады(мСм/см).Ерітіндінің құрамында қаншалықты электрлит коп болса, ол соншалықты ток өткізуге бейім болады. Бізге төре ретінде калибірленген тәуелсіз кондуктометр қажет.Егер алынған кондуктометірдің мәндері жасанды бүйрек индикаторымен сәикес келсе, онда ешқандай бөгет жоқ.

Бірақ:

• ионаселективті электродтар төмендетілген нәтижелерді дұрыс көрсетпеуі мүмкін, сондықтан оны диализдегі натридің құрамын анықтау үшін қолдануға болмайды;

• егер қажет болса, натрий құрамын отты фотометрмен ғана анықтауға болады. Тек солай ғана!

Калийдің диализаттағы қалыпты құрамы - 2,0 ммоль/л. Гемодиализ кезінде калиймен прфилирлегенде ЭКГ мониторингі аритмий жиілігінің статикалық тұрақты түрде төмендегенін көрсетті. Диализаттағы көп қолданылатын кальций концентрация - 1,75 ммоль/л болады.

Плазмадағы магнидің физиологиялық құрамы-0,70-1,10 ммоль/л. Бұның 75% жуығы ақуыздармен байланыспайды және иондалған күйде болады. Магнидің азаюы жүрек жұмысының бұзылуына, сіңір созылу рефлекстерінің жоғалуына алып келеді. Ал жетіспеушілігі бұлшықет жүйке жүйесінің бұзылуына және треморға әкелуі мүмкін.

Хлор концентрациясы хлорлы тұздардың құрамына байланысты және диализдің құрамы бойынша 98,5 тен 116,0 ммоль/л дейін болады. Орташа хлордың диализдегі мөлшері 110-112,5 ммоль/л.

Глюкозаның диализаттағы орташа мөлшері 0 ден 3 г/л.

Контоминирленген диализат құрамындағы пирогенді субстанциямен эндотоксин, гемдиализ кезінде пирогендік реакцияны және гипотензияны пайда болдырады, әсіресе хай-флакс мембраналарын қолданғанда.Сол себептенде кейінгі жылдары жасанды бүйрек аппараттарын қосымша мембраналы сүзгімен жабдықтауда,оны гидравликалық on-line (в линию) контурына орнатады.Бұл сүзгі диализаттағы бактериалық контоминацианы толықтай жояды және құрамындағы эндотоксиннің мөлшерін айтарлықтай азайтады.

Диализат қандай болмасада (ацетатный или бикарбонатный)оның рН=6,5-7,5 аспауы керек. Бұл бәріне ортақ заң. Биокарбанатты гемодиализ кезінде оның рН мына аралықтан аспауы керек 7,1-7,4,себебі бұл жағдайда тұнбаның жиналу ықтималдығы өте төмен.

Концентратты сақтау. Ақуызды немесе ақуызсыз болса да,ацетатты концентратта,құрамында тұздың көп болуына байланысты бактериалық контоминация болмайды.Бұл бикарбонатты канцентрациясының құрамындағы қышқылға да қатысты. Бикарбонатты канцентраттың ең маңызды бөлігі, завотта өндірілген бикарбанатты натрий ерітіндісінің өзі, өте қауіпті, құрамында бактериалардың көбеюіне байланысты. Нәтижесінде биокарбанатты канцентратта эндотоксиннің біразы табылады. Сондықтан қазіргі таңда биокарбанатты канцентратты ex tempore денемесе бикарбанатты натрий ұнтағының дәл өлшеніп салынған патрондарын ғана қолданып дайындаған дұрыс. Бұл контейнерлер бикарбанатты канцентратты дайындаудағы және сақтаудағы қиындықты кәдімгідей азайтады және диализат құрамындағы бикорбанаттың болу мөлшерінен ауытқуын болдырмайды.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары.

1). Гемодиализді концентраттар.

2). рН Деңгейді қадағаламау неге әкеліп соғады?

3). Ерітіндідегі натриді өлшеу үшін қандай құрылғы қолданылады?

4). Концентратты сақтау үшін не қолдану керек?

Дәріс тақрыбы 15. Мониторинг. Экстрокорпаральды циркуляция мониторингі. Ағым мониторингі. Гемодиализ уақытының мониторингі.

Артериалды фистулды ине өзінің венозды аналогына инелік қыйындыға қарсы орналасқан иненің сасудтың қабырғасына енеуіне қарсы тұратын, қабырғасында қосымша тесігінің болуымен ерекшеленеді. Фистулды иненің айрықша ерекшелігі оның ішкі диаметрінде,ол 1,4-1,8 мм.

Артерниалды қысым жүйеде науқастың АД сынан аспайды және 200 мм рт.ст кем болмауы керек. Бұл қысымнан төмендесе эритроциттер зақымдалады және моторлы сегменттің бұзылуы болады. Өте төмен насосқа дейінгі артериалды жолдағы кері қысым келесі себептері болады:

•фистульды иненің икемсіз орналасуы;

• дұрыс құралмаған немесе дайын емес фистула;

• науқастың артериалық қысымының төмендеуі;

• иненің диаметрінің кішілігі;

• қан насосының өте үлкен жылдамдықты сорғыштығы, насос фистула беретін қаннан, көп алады

Содан кейін қан эластикалық материалдан жасалған артериалды жолдың сегментіне түседі, ол роликті насостан шыгады. Насостың сегментінің ішкі диаметрі 8 мм. Казіргі дилиз аппараттарында насостың сегментінің ішкі диаметрінде орнатылатын ауыстырып қосқыштары бар.Қан айналым жолдарында насос сегментінің ішкі диаметрі үлкендер үшін 8 мм. Заманауи гемодиализді мониторлар қан перфузиясының жылдамдығын көрсетпейді.Сол индикатордағы қан ағынының жылдамдығына бірден сенбуге болмайды.Үлкен науқастарда қан ағынының минутына. жылдамдығы 250 мл/мин, 300-400 мл/мин болса тіпті жаксы.Физиологиялық езбе арқылы қан ағынының нақты жылдамдығын индикатор мониторын "дұрыс" орнатып тексеріп,біз қан перфузиясын нақты біле аламыз. Қан ағынының нақты мәні қашан да аз болады.

Қан ағыны қаншалықты жылдам болса және қан қысымы насосқа дейін қаншалықты төмен болса, онда қан перфузиясының жылдамдығы соншалықты номиналдыға жақын болатындығы айқын. Гемодиализ кезінде насостық сегмент өз эластикасын жоғалтады, және сол себептен индикаторлы перфузия фактически болып қалады. Бұл қарапайым 20 мл щприцтің өзі гемодиализ қауіпсіздігіне келмеитіндігін көрсетеді. Содан кеиін қан артериалды ауа қақпанына түседі, ол барлық жол типтерінде бола бермейді, артериалды қысым датчигіне бұтақталуын да да.

Аты айтып тұрғандай, қақпан ауа көпіршіктерін аулауға арналған, олар науқасты қосқан кезде немесе фистульды инені жөндеп қоспағанда пайда болады.Заманауй артериалды қақпандардың қанының кіріс және шығыстары төмен жақта болатындай етіп жасалады.

Ақыры қан диализатқа жетті.Қанмен диализат бір-біріне қарама-қарсы жүрулері керек екендігін тағы да бір айтсақ артық болмас.Паралель ағын кезінде де диализ бола береді, бірақ нәтижесі 25-30% ға аз. Диализаттан тазартылған қан құрылымы қыйындау ауаның веноздық қақпанына түседі. Әлбетте веноздық қақпаннан веноздық қысым датчигіне жол болады. Веноздық қысым көрсеткіші 250 мм рт.ст. аспауы керек, бірақ ультрофилбтрацияны волтьаметрикалық бақылау кезінде сондай маңызды емес. Тек қан қайтқанда трамбоз немесе басқа да бөгеттер болмаса болды. Дегенмен веноздық қақпанда қысымды жоғарылатқанға еш қатаң нормативтер көрмедик. Бірақ, веноздық қақпанда қысым мысалы 300 мм рт.ст.болса, қан жолында қан насосымен диализатор арасындағы қысым 50-60 мм рт.ст. көп болады. Ауалық және электронды монометрды сынапты монометрмен міндетті түрде тексеріп және клибірлеп тұру керек немесе арнайы бақылау құрылғысымен.

Қалдықтық венозды қысым келесі әсерлерден пайда болуы мүмкін:

• фистулалық иненің дұрыс қойылмауынан (игла упирается в стенку фистулы);

• егер фистула нашар құрастырылған немесе жасалмаған болса, мысалы науқастың веналары шашыраңқы болған жағдайда;

• фистулды иненің диаметрі кіші болса;

• өте үлкен қан тогы кезінде;

• трамбоз бастамасында.

Венозды қақпан ішінде торлы сүзгі бар, ол майда тромболардың айналымға түспеуін қадағалайды. Аспапта веноздық қақпан ультродыбысты датчиктің арасында орналасқан, ол қақпанда ауа көпіршіктерінің және қан дәрежесінің төмендігін бақылап отырады. Қақпан астында, экстрокарпаральды айналымның бұзылуы кезінде іске қосылатын оптикалық дәреже датчигі және сыртқы электромеханикалық қысқыш болуы мүмкін. Көптеген мониторларда дәреже детекторлары веноздық қақпанның белгілі бір диаметріне байланысты.

Ағын мониторингі

Әдетте оны флоуметр көрсетеді.Бұл еш қателеспейтін қарапайым құрылғы.Басқа жұмыс- жарықтық және сандық индикатор.Оған сену бір түрлі бірақ оны тексеру өте оңай. Секундомер, өлшейтін сосуд алып соған аппараттың ағып кету шлангасын қосамыз.

Ескертеміз, стандартты гемодиализ кезінде диализат ағынын 500 мл/мин арттырсақ тәжірбиеде диализат нәтижесін көбейтпейді, ал 500 мл/мин төмендетсек клиренсте төмендейді.

Мониторингтің негізі параметрі кондуктивтілігі.Стандартты ацетатты диализ кезінде, диализаттағы натри көлеміндей 140-145 ммоль/л., кондуктивтілік 13,1-13,6 мС/см мөлшерде болуы керек.

Диализат қысымының мониторингі заманауй аппараттарда алдынғы панелде жасалмайды. Гемодиализда нөлдік қысым дегеніміз шын негізіндене физикалық нөл емес,ол қалыпты атмосфералық қысым 760 мм рт. ст.

Жасанды бүйректе ультрофильтрацияны волюметрикалық бақылау блогы болуы керек, ол автоматты түрде диализ қысымын ультрофильтрация жылдамдығына керекті дәрежеде ұстап тұрады.Дегенмен диализат қысымын көріп отыру қалыпты, бірақ онсыз да болады.Егер мембрана перфорациясы болса қан диализатқа түседі.Детекторда оптикалық орта өзгереді және ол жарықтық және дыбыстық сигнал береді.Қанды сору тоқтайды , сыртқы электромеханикалық қысқыш іске қосылады.Қан детекторы кейде кірге де қосылып кетуі мүмкін.Бұл өте дұрыс себебі аппаратты жиі жиі натри гипохлориді ерітіндісімен шайып тұру керек.

Гемодиализ уақытының мониторингі және босқа соны жоғалтулар

Заманауй аппараттар гемодиализде уақыт белгілейтін счетчикпен жабдықталған, және белгіленген мөлшерді ұстану үшін бұл артық құрылғы емес. Шын мәнінде егер гемодиализ кезінде кішігірім ақау болса ол уақыт бекітілген уақытқа әсер етпеуі керек. Басқаша айтсақ гемодиализ уақыты таза болуы тиіс.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1).Фистулды ине веноздықтан несімен ерекшеленеді?

2).Артериалық қысымнық қатуна міндеттемелер?

3).Қысымды нақтырақ өлшейтін қай құрылғы?

4). Аппараттағы диализат ағынына не тәуелді?

5). Уақыт мониторингі қаншалықты маңызды?