1.9 Курстың саясаты мен процедурасы

Студенттер сабаққа міндетті түрде қатысулары қажет. Егер де студент сабаққа келмесе (себепті немесе себепсіз жағдайларға байланысты), онда ол оқудан тыс түрде жіберген сабағын тапсырады. Алдыңғы зертханалық жұмысты тапсырғаннан кейін ғана студенттерге келесі зертханалық жұмысты орындауға тапсырма беріледі. Қорытынды бақылауды тапсыру үшін студент алдымен барлық бақылау түрлерін тапсырып болуы қажет.

2 Негізгі таратылатын материалдардың мазмұны

2.1 Курстың тақырыптық жоспары әрбір тақырып үшін қарастырылған тақырыптардың атауы және академиялық сағат саны көрсетілген кесте түрінде құрастырылады.

Курстың тақрыптық жоспары

№	Тақырып атаулары	Академиялық сағат сандары
		Дәріс	Зерт.жұм	СОӨЖ	СӨЖ
1	2	3	4	5	6
	Респираторлардың құрылғы принципі	2	2	4	4
	Өкпенің механикалық қасиеті мен өкпенің жасанды желдетуін откізуінің ортақ принциптері	2	2	4	4
	ӨЖЖ алгоритмдері	2	2	4	4
	Респираторлардың классификациясы	2	2	4	4
	РО-6 аппараты. Құрылғы мен жұмыс істеу принцип	2	2	4	4
	Жасанды қан айналымы аппаратының осы заманғы құралдары. Оксигенаторлар	2	2	4	4
	Түтіктер	2	2	4	4
	Микросүзгілер	2	2	4	4
	Магистралдар. Бақылау өлшегіш аппаратурасы. Аппараттарды компоновкалау.	2	2	4	4
	Жасанды қан айналымы кезінде авариялық жағдай	2	2	4	4
	Диффузия	2	2	4	4
	Гемодиализ аппартының негізгі түйіндері	2	2	4	4
	Суды тазалау	2	2	4	4
	Гемодиализді концентраттар			4	4
	Мониторинг. Экстракорпоралды циркуляция мониторингі	2	2	4	4
	Барлығы (сағаттар)	30	30	60	60

2.2 Дәрістік сабақтардың конспектілері

Дәріс тақырыбы 1. Респираторлардың құрылғы принциптері. Басқару орталығы. Медициналық газ көздері. Газды араластырғыш. Тыныс қоспаларын тазалау және ылғалдандыру үшін құрылғылар. Дем алу және дем шығару клапандары. Бақылау және қысым датчиктері.

ӨЖЖ аппараттары келесі негізгі бөліктерден: басқару орталығынан, медициналық газ көздерінен, оттегі мен ауаны араластырғыштан, тыныс қоспаларын тазалау және ылғалдандыру үшін құрылғыларынан, дем алу және дем шығару клапандары бар тынысты контурлаудан, бақылау және қысым датчиктерінен тұрады.

Респиратордың шешетін негізгі мәселесін, келесі түрмен ұйымдастыруға болады: респиратор берілген пропорциядағы ауа мен оттегіні араластыру керек, оларды тазалап, ылғалдап отыруы керек, содан кейін нәуқастың дем алу жолына анықталған алгоритмге сәйкес қысыммен беру керек. Сондықтан ӨЖЖ аппараты өткізіп жатқан қауіпсіздігіне бақылау жүргізіп отыруы керек.

Басқару блогі.

Басқару орталығының мәселесі мынадай: ағым және көлем датчиктерінің жұмысын бақылау; ауалы оттекті қоспаларды уақытында ендіру үшін немесе тоқтату үшін клапандардың жұмысын сәйкес басқару; берілген құрылғыдағы желдету параметрлері мен желдету параметрлерінің ауытқуы туралы ақпарат беруге көңіл болінуы.

Медециналық газ көздері.

Интенсивті терапия бөлімшелеріндегі ӨЖЖ үшін оттегі, аурухананың орталықтандырылған оттегі станцияларынан беріледі. Оттегіні орталықтағы станциядан басқа екі жолмен қамтамасыз етуге болады: респиратор жанында қондырылған газды болоннан және оттекті концентратордан.

Қысылған ауа үш көздерден келуі мүмкін: ауруханадағы компрессордан, респиратор копрессоры және ӨЖЖ ппарат турбинна. Науқастың қауіптілігін қамтамасыз ету үшін қысылған ауа орталықтан келеді, ал респиратор компрессоры куту режиминде толады. Қысылған ауаның орталықтан келуі кезінде кемшіліктер болса, респиратор компрессоры ауамен қамтамасыз етеді.

Компресорлы респиратордан турбинді респираторлардың артықшылықтары оның көлемінің аз болуы. Ауруханада орталықтанған жүйе болмаса, онда компресорлы респиратор және турбинді респираторды қолдануға болады.

Газ араластырғыш.

Оттекті ауалы қоспаларды нақтылап, араластыру арнайы құрылғы - араластырғышпен (блендермен) орындалады. Блендердің жұмысынын нақты бақылау екі тәсімен жасалады: табақты клапан көмегімен механикалық жолмен немесе арнайы оттекті датчик көмегімен араластырылады. Тыныс қоспасындағы оттегінің концентрациясына сәйкес келмесе, онда респираторда дыбыс шығады немесе жарықты белгілер пайда болады. Табақты клапанның жұмыс істеу принципі немесе механикалық жол, келесілерден түрады. Қысылған ауа мен оттегінің қысымының тепе теңдігін клапан қамтамасыз етеді. Бірдей қысым, дәрігердің тағайындалған оттегінің концентрациясын қамтамасыз етеді. Оттегінің немесе ауаның қысымдарының біреуі көбейіп, кетсе табақ айналып, дыбысты сигнал пайда болады.

Дем алу және дем шығару клапандары.

Оттекті ауалы қоспалардың тусуі, клапандардың дем алу және дем шығаруы жұмыстарын реттейді. Респираторлардың кәдімгі моделдерінде осы клапандардың функциясы бір құрылғыда орналастырылған, механикаылқ жапрақты клапан интубациялық түтік аппаратың жанында орналасқан. Клапан интубациялық түтіктің жанында орналасқан, ұзақ ӨЖЖ кезінде клапан жапрақшалары бір бірімен дем алып жатқан демнің ылғалынан жапысып қалуы мүмкін. Жапрақты клапанның шығысы барлығы респиратордың контуры активті ылғалдағышы қосылмауы мүмкін. Осы себептен тыныс қоспасын ылғалдаудың жалғыз мүмкіндігі, жылуылғалауыстыру фильтрін қолдану. Дем алу және дем шығару активті клапандарын қолдану. Дем шығаруда клапанның ашылуы мен жабылуы микропроцессорлы респиратор арқылы орындалады.

Ағым және қысымды бақылау датчиктері.

Ағым датчигінің негізгі мәселесі – демалатын ауаның анализі. Датчик ағым көлемі өлшейді, одан кейін респиратор микропроцессоры осы көрсеткішті интегралдап, науқастың дем алу ауа көлемін есептейді. Соңғы нәтіже дәрігер белгіленген респиратор панелі мен науқастың өкпесінің дем алумен сәйкес келуі керек.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). ӨЖЖ аппараттарының негізгі туйіндері?

2). ӨЖЖ негізгі мәселері?

3). Басқару орталығының функциясы?

4). Медициналық газдардың көздері?

5). Табақты клапанның функциясы?

6). Жапрақты клапан қай жерде қолданылады?

7). ӨЖЖ датчиктері қандай ақпарат жинайды?

Дәріс тақрыбы 2. Өкпенің механикалық өзгешіліктері мен ӨЖЖ өткізуінің ортақ принциптері. Ауаның көнгіштігі. Кеуде клеткасының өзгешілігі.

Респираторлы жүйенің негізгі сипаттамалары көнгіштік (комплайнс) және кедергі (резистанс). Көнгіштік пен кедергінің көлемі өкпедегі ауаның көлемі, қысым, ағымы мен анықталады. Осы аталған түсінікті көлемді механикалық ауа шығаруға мысал келтіре қараймыз.

Оттекті ауалы қоспалардың берілген көлемін жіберу үшін анықталған тынысты ағымен қамтамасыз етіледі. Дем алудағы оның максималды көлемі пикті инспираторлы ағым деп аталады, дем шығарудағы максималды көлемі – пикті экспираторлы ағым деп аталады.

Ауалы ағымның өкпеге түсуі кезінде, оған тыныс көлемі түседі және (P_aw) қысымы пайда болады. Дем алу уақытында осы қысым максималды, пикті (P_peak). Ол аздап түсе бастайды. Дем алудың соғындағы пауза, тыныс жолдарындағы ауаның қозғалысы жоқ кезінде, аталмыш дем алу плато қысымын (P_plat) анықтауға болады. Дем алу пауза уақытында тыныс жүйесінде ауаның қозғалысының болмауы, трахеяда, бронхта, альвеолладағы қысым теңдіктеріне алып келеді. Интубациялық түтіктің сыртқы соңындағы орналасқан, датчикпен P_plat көлемін өзгерте отырып, дем алу соңындағы (P_alv) альвеолла қысымына баға беруге болады. Альвеолла қысымындағы газалмасу негізінен қажетті параметр, себебі альвиолланы созатын және қысым градиенті мен өкпе капилярын өзара қамтамасыз ететін қозғалмалы күшті көрсетеді. Тағыда P_alv көлемнен жүрекке баратын веналы қайтпа мен альвеолланы зақымдап алуы мүмкін.

Дем шығару кезінде Р_аw дем шығару соңындағы оң қысым деңгейі төмендейді (positive end expiratory pressure, PEEP), оны дәрігер тағайындайды. Соңғы мөлшерлеме сыртқы немесе аппаратты, PEEP деп атайды. Қысымнан басқа интубациялық түтіктің проксималды соңы, клиникалық мәні асқазанның үштен бір төменгі бөлігі (P_es) қысым мәніне ия, плевралы қуыстағы тербелмелі қысымды көрсетеді.

Егерде науқас дем шығаруында шек қойса, мысалға өкпенің созылмалы ауруларында (хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)), онда ауа өкпеде іркіліп қалуы мүмкін. Осы себептен тыныс қоспаларына түсетін жаңа порциялары өкпенің созылуына (гиперинфляции) әкеліп соғады. Гиперинфляцияны бағалаудың бір критериялары ол әдейіленбеген мөлшер (ішкі) PEEP. Мән беру керек, нағыз PEEP сыртқыдан өзгеше болуы мүмкін.

Динамикалық көнгіштік мөлшері статикалықтан көп, ол өкпенің эластикалық қасиеттеріне байланысты емес, тыныс жолдарының кедергілеріне байланысты болады. Клиникалық тәжрибе үшін түсінікте, көнгіштік қаншама аз болса соншама кедергі көп, науқастың өкпесінде тыныс көлемін ендіру қиын және сәйкесінше тыныс жүйедегі үлкен қысым жасау керек.

Кеуде клеткасы ол бұлшық етті қабырғалы каркас. Осы каркастың өзгермелі сипаттамасы оның төменгі бөлігі, диафрагмадан тұрады. Диафрагмманың краниалды бағытта қозғалысынан ішкі құрсақты қысымның жоғарылайды, осы себептен кеуде клеткасының қасиеті өзгерісі.

Өкпеге ауаның түсуінен эластикалық күші жеңуі керек. Нақты жағдайды жеңілдете отырып, өкпенің эластикалық және кеуде клеткасының эластикалығын көрсетуге болады. Өкпе мен кеуде клеткасының көнгіштігін жеке қарастыруға болады. Эндотрахиялы түтікті көнгіштіктің қабырғалары түрі қаттылау сияқты. Өкпеге түсетін ауа аздап жабысқақ. Барлық жабысқақ ортада ауалы ағым мен қатынасқа түсетін сол құрылымдардан тұратын кедергілерден өтеді. Сондықтанда эндотрахеялы түтікті кедергілер және тыныс жолдарының кедергілері деген түрлері бар.

Спонтанды дем алу кезінде басқа жағдай болуы мүмкін. Қысым градиентті, өкпедегі қозғалу ауасы, дем алу кезіндегі бұлшық еттердің жұмыс істеуінен және кеуде клеткасының көлемдеуінен пайда болады. Теріс плевралы қысым азаяды, яғни өкпедегі ауаның "сорылуына" әкеліп соғады. Өз сөзіміз бен айтқанда спонтанды дем алу кезіндегі плевралы қысымның өзгеруі, кеуде клеткасы өкпені созадатын күшін көрсетеді. Спонтанды дем алу уақытында тыныс мускулатурасының активті қысқарунан кеуде клеткасының бөлек көнгіштігіне баға беру мүмкін емес. ӨЖЖ өткізу кезінде өкпені зақымдап алмау үшін, альвеолладағы артық қысымдарды (өкпенің баротравмасы), өкпеге артық ауа көлемінің түсуі (волюмотравма) және альвеолларардың ашылу жабылу циклдарының қайтанауынан (ателектотравма) болады. Аталған принциптер негізгі емдік доктринді құрайды, ол «ашық демалып жатқан өкпе» (открытые отдыхающие легкие" ("open lung rest") деп аталады. Көптеген эсперименталды және клиникалық жұмыстарда осы аталған факторларға дұрыс көңіл бөлмесе өкпенің прогрессивті дисфункциясына әкеліп соғады және т.с.с. (развитию не только дыхательной, но и полиорганной недостаточности из-за выброса из альвеолоцитов повреждающих медиаторов воспаления). Осы аталған оқығаның тізбегі биотравма деп аталады.

Осы себептен ӨЖЖ кезінде плато қысымы 30 см вод. ст. аспау керек. Өкпенің көнгіштігі азаю кезінде плато қысымына шек қою үшін ендірілетін тыныс көлемін азайту керек. Дәледенген: дені сау науқастың өкпесіне тыныс көлемін 10 - 12 мл/кг науқастың денесінің идеалды массанан аспау керек, осы аталғандарға дұрыс көңіл бөлу керек.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). Көнгіштік сипаттаммасын қалай түсінесіз?

2). Кеуде клеткасының өзгешіліктері?

3). Физиологиялық сипатаммалардың мазмұны не үшін қажет?

4). Таза оттегін беруіне не болады?

Дәріс тақрыбы 3. ӨЖЖ алгоритмдері. Assist Cоntrol алгоритмі. IMV және SIMV алгоритмі. ӨЖЖ классикалық режимі. ӨЖЖның казіргі заманға сай режимі.

Алгоритм ретінде сериялы дем алулардың тізбекті берілу түсігі көрсетіледі, ал режим ретінде – бөлек механикалық дем алуын ұйымдастыру тәсілі көрсетіледі.

Жасанды желдетудің екі алгоритмі бар. Біріншісі – бақыланатын суйемелдеу (Assist Control), ал екіншісі – міндетті кезектелетін желдету (Intermittent Mandatory Ventilation - IMV).

Қазіргі кездегі респираторда IMV орнына әдетте синхронды міндетті кезектелетін желдету қолданылады (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - SIMV).

Тағыда ескертеміз аталған алгоритмдер ӨЖЖнің бөлек режимдері емес. Volume Assist Control алгоритамін жайғана Assist Control, aл Volume SIMV алгоритмін жайғана SIMV алгоритмі деп атаймыз. Қазіргі кездегі респираторда Аssist Control мен SIMV алгоритмдері қысыммен бақыланатын желдетуде, аралас режимдегі "қысым-көлем".екі деңгейлі желдетуде қолдануға болады.

Assist Control алгоритмінде дәрігер бөлек дем алу параметрлері мен осы дем алуіна берілетін базалы жиілігін береді.

Мысалға, базалық жиілік 1 минутта 10 рет. Бір минутта алпыс секунд бар екенін біле тура, респиратор бір минутты 10 аралықтан 6 секундтан жалғасады (60: 10 = 6). Респиратор 6 с ішінде науқастың тынысты әрекетті күтеді. Егерде сондай жағдай болса дәрігердің белгіленген параметрлері мен машина триггирлі механикалық дем алу болады. Дем алу болған соң шығару клапаны ашылады да науқастың кеуде клеткасының эластикалық берілунен пассивті шығ ару болады. Одан кейін процесс қайталана береді. Жаңа тынысты әрекет тіркелсе, респиратор берілген параметрлермен механикалық дем алу пайда болады.

IMV алгоритмі кіріс дем алу мен осы дем алуларды жіберу жиілігін дәрігер береді. Assist Control алгоритмі сияқты респиратор 10 аралықта 6 с береді (60:10=6). Бастапқы берілген аралықта респиратор берілген параметрдегі триггирлі емес механикалық дем алу пайда болады. Клапан қалған уақыт аралығында ӨЖЖ аппараты ашық болып, науқас еркін дем алады. 6 с кейін бірінші механикалық дем алу басында респираторға жаңа дем алу беріледі.

IMV және SIMV алгоритмдерін ұйымдастыру кезінде негізгі дем алулар арасында талапты дем алулар орындалады. Респираторлардың жай моделдеріндегі салалы дем алулар – тек қана дербес. Респиратордың қиын моделдерінде дербес дем алулар қысымды ұсталған болуы мүмкін - Pressure Support режимі.

ӨЖЖ режиміндегі алғашқы қадам өкпені механикалық желдету екіге бөлінеді: бақыланатын және көмекші. Бұл жағдайдағы "бақыланатын желдету"деген түсінік, науқастың респиратордағы тыныс әрекеттің анализдеу мүмкіндігі дегенді білдіреді. "Көмекші желдету" науқастың өзіндік демалуы есебімен механикалық дем алу әректі мен триггердің қосылуын болжайды.

Респираторлы техниканың дамуы ӨЖЖ екі деңгеймен өткізуге болады. Қазіргі кезде респираторлардың характерлі тенденциясын бақылауға болады. Ол ауыспалы өтпелі бір режимнен екінші режимге ауысуы. Pressure Control режимі спонтанды тынысты активтіліктін ұлғаюы BIPAP айналып кетеді.

BIPAP және APRV режимдерінде қысым бойынша желдетудің барлық артықшылықтары ұйымдастыруды рұқсат етеді, ол өкпедегі тынысты қоспалардың жақсы тарауы мен баротравманың алдын алу. Тағыда науқастың спонтанды дем алуының сақталуы: оксигенацияны ұлғайтады, көмірқышқылды біржола жоюын жақсартады, жүрекке венозды қайтымдылықты жақсартады және гемодинамиканы стабилизациялайды.

Екі режимнің бары көлем бойынша желдетудің артықшылығын көрсету: оксигенация сенімділік пен көмірқышқылдың біржола жою; және желдетудің қысым бойынша артықшылығы: баротравманы ескерту, науқастың тыныс паттерны жақсы сәйкес келуі, ӨЖЖ аппаратының жұмыс істеуі, өкпеге оттекті ауалы қоспаның оптималды тарауы.

Екі жолы болуы мүмкін. Біріншісі көле және қысым бойынша дем алудың тізбекті қолданылуы айтылады. Ал екіншісі – бір механикалық дем алуда берілістің екі принциптердің үйлестірілуі.

"Серворежим" терминінің түсінігі- науқаспен кері байнаныс режимі. Науқас пен респиратор арасындағы "өзара араласу" үлкен деңгейді екі режимді қолданған кезде көруге болады. "Серворежим" дем алудың кепілді минутты көлем қамтамасыз етеді. Респиратор берілген жиіліктегі тынысты көлем немесе берілген көлемдегі қажет тыныс жиілігін теріп алады.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). ӨЖЖ өткізу алгоритмдері?

2). Assist Control алгоритмінің артықшылығы?

3). Тыныстың суреттеуге болатын сатысы қалай болады?

4). ӨЖЖ қолдану мақсаттары?

5). ӨЖЖ режимінің жаңа тенденциялары?