Лемешевский В.О.,Безрученок Н.Н.,Каленчук Т.В

ринолитической). Стенка сосудов играет важную роль в обеспечении гемостаза. Свёртывание крови – многоэтапный каскадный ферментативный процесс, в котором последовательно активируются ряд проферментов по механизму обратной связи (ПРИЛОЖЕНИЕ В).

Структурно-функциональные компоненты системы ге-

мостаза: сосудистая стенка, тромбоциты, плазменные факторы свертывания (ПРИЛОЖЕНИЕ Г). Стенка сосудов играет важную роль в обеспечении гемостаза.

ÏолесÃÓСосудистая тенка: эндотелий, его компоненты (базальная мембрана, к аг н, микрофибриллы, эластин, лами-

лин, витропептин, ингибиторы протеаз, мукополисахариды, фибронектин, фактор Виллебранда, протеазы), нетромбогенная поверхность (простациклин, оксид азота, гепаринантитромбин III, г ик з аминогликаны, активаторы плазминогена, АДФазы, тканевой фактор), прокоагулянтная поверхность (фактор Виллебранда, фактор V, ингибиторы: активатора плазминогена (ИАП-1 и ИАП-2), интерлейкина-1, фактора

некроза опухоли-α, энд т ин-1).

Основные механизмы сист мы гемостаза: сосудисто-

тромбоцитарный г мостаз, коагуляционный гемостаз, фиб-

ринолитические механизмы, антикоагулянтные механизмы.

Тр мб циты д ржат ряд специфических факторов,

участвующих в вёртывании крови (тромбоцитарные факторы). Из наиб ле изв тных – тромбоцитарный тромбопластин ( св б жда т я при разрушении тромбоцитов, по своей структур яв я т я ф ф ипидом, тромбостенин (обуславливает ретракцию сгустка), сосудосуживающий (адсорбированный на тромбоцитах серотонин), фактор агрегации тромбоцитов (АДФ). Кроме того, в тромбоцитах содержатся простацик ин и тр мбоксаны; они существенно влияют на агре-

гацию. Фактор агрегации тромбоцитов – это вещество, вы-

деляющееся из тучных клеток и активирующее агрегацию тромбоцитов.

Функции тромбоцитов: гемостатическая (адгезия и агрегация, ведущие к образованию тромба в сосудах микроциркуляции), ангиотрофическая (влияют на структуру и со-

21

стояние сосудов микроциркуляторного русла, питая эндотелиальные клетки капилляров), регуляция сосудистого тонуса (выделение вазоконстрикторов: серотонин в гранулах тромбоцитов и другие), источник тромбоцитарных факторов свертывания крови, источник тромбоксана А2, вызывающего агрегацию тромбоцитов и спазм кровеносных сосудов, инициирование репаративных процессов.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз протекает в не-

сколько фаз: I – спазм сосуда в связи с активацией симпатических нервов и выделения серотонина, катехоламинов; II – адгезия (прилипаниеÏолесÃÓ) тромбоцитов, связана с изменением заряда поврежденного участка и наличием в свободных нитях коллагена, фактора Виллебрандта; III – обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов, когда они образуют слой на поврежденной поверхности, но их мембраны еще не разрушены; IV – необратимая агрегация, когда под дей твием тромбина (продукта внешнего пути коагуляционного гемостаза) происходит лизис их мембран и они образуют гелеобразный тромб, способный прекратить кровот ч ни лишь в осуде с низким давлением и малым повр жд ни м.

Коагуляционный г мостаз проходит в три фазы: образование протромбиназы, переход протромбина в тромбин, фибриногена в фибрин. Образ вание протромбиназы происходит двумя путями – внешним и внутренним.

Вн шний механизм запускается с участием внешних (тканевых) факт р в. Для его запуска необходим первичный сигнал: п вреждение тканей (клеток), оказавшихся в контакте с кровью, или эндотелия сосуда. При этом высвобождается тканевой тромбопластин (F III) – фосфолипидные осколки клеточных мембран. Он выступает в роли матрицы, фиксирующей п азменные факторы, что обеспечивает высокую эффективность и локальность процесса. Активный F VII образует комплекс с тканевыми фосфолипидами и ионами кальция. Этот комплекс обладает протеолитической активностью и вызывает активацию F X. Активный F Xа активирует переход протромбина в тромбин. Время образования тканевой протромбиназы 5–10 секунд.

22

Внутренний – при участии факторов, источником которых служит сама кровь, собственно ферменты и форменные элементы крови. Начальная стадия называется контактной, т.к. происходит контакт F XII с чужеродной поверхностью (коллагеновые волокна поврежденного сосуда). В результате он переходит в F XIIa. Реакция ускоряется калликреином и высокомолекулярным кининогеном. Последующие реакции внутреннего механизма также протекают на матрице фосфолипидов – тромбопластине, который освобождается при раз-

водит его в F IXa. F IXa образует комплекс с ионами кальция и F VIIIa, фиксируясь на матрице. В составе этого комплекса F IXa обладает протеолитической активностью и переводит F X в F Xa. Время, необходимое для протекания этих реакций, 5–10 минут. Образованная протромбиназа адсорбирует про-

рушении форменных элементов (тромбоцитов, эритроцитов). F XIIaÏолесÃÓдействует на F XI, превращая его в F XIa. F XIa действует на F IX (в присутствии ионов кальция – F IV), и пере-

тромбин и переводит го в тромбин (F II) с участием F Xa,

иона кальция и F Va. В тр тью фазу гемо таза F IIa – тромбин гидролизует фибриног н, пр вращая его в фибрин-мономер. В присутствии ионов ка ьция мономеры фибрина спонтанно агрегируют с образованием регулярной полимерной структу-

ры раств рим г фибрин-по имера (S). Сначала сгусток рыхлый, н п д действием активного F XIIIa (фибринстабилизи-

рующег ) пр исх дит его прочная «сшивка» и образование

нераств рим г фибрин-полимера (I). После образования ни-

тей фибрина происходит их сокращение (ретракция кровяного сгу тка), которое происходит с затратой АТФ. Ретракция сгустка крови осуществляется за счет тромбостенинов, взаимодействующих между собой и с нитями фибрина. В результат р тракции образовавшейся сгусток прочно закрывает дефект сосудистой стенки.

Фибринолиз – процесс растворения образовавшегося сгустка крови при ее свертывании, В крови присутствует в неактивной форме – плазминоген, который, активируясь, превращается в активную форму плазмин, способный разрушать фибрин до аминокислот и пептидов. Скорость сверты-

23

вания крови зависит не только от работы системы свертывания, но и от присутствия естественных антикоагулянтов – это вещества, препятствующие свертыванию крови и образованию тромба. Естественные антикоагулянты синтезируются в тканях и поступают в кровь, где препятствуют активации факторов свертывания крови. К ним относятся гепарин, ан- титромбин-III и α2-макроглобулин, протеин С.

Группы крови. При переливании крови от одного человека (донора) к другому (реципиенту) может возникнуть так называемая несовместимость. Она обусловлена взаимодействиемÏолесÃÓантигенов (гликопротеинов, моносахаров и остатков сиаловых кислот, находящихся у реципиента на поверхности эритроцитов) с одноименными антителами, содержащимися в плазме крови донора. Это стало известно еще в начале XX века, благодаря работам Нобелевского лауреата К. Ландштейнера и Я. Янского. Результатом взаимодействия одноименных антигенов и антител являет я агглютинация – склеивание эритроцитов, образовани агрегатов, закупоривающих кровеносные сосуды.

Все известные антиг ны и антит ла крови человека объединяются в группы, чис о которых в настоящее время достигает 50. Распространенные в наибольшем количестве, т.е. присутствующие в кр ви каждого человека, – это варианты системы АВО (I–IV группы) и резус. Группы крови по данному критерию генетически детерминированы тремя аллельными генами (с тветственно 0, А и В). Та или иная группа определяется комбинацией из пары этих 3-х генов (I – 00, II – АА и А0, III – ВВ и В0, IV – АВ). При встрече одноименных по антигенной природе факторов происходит агглютинация, ведущая к иммунологическому конфликту. Это необходимо учитывать при переливании крови. Для возникновения гемолитиче ких посттрансфузионных реакций и несовместимости матери и плода имеет значение прежде всего антигенная структура эритроцита. Агглютиногены – это гликопротеины, содержащиеся на поверхности эритроцитов и определяющие их групповые отличия. Данные факторы определяют групповые различия крови (АВ0).

24

Агглютинины – антитела, содержащиеся в плазме и вызывающие агглютинацию (различают два вида агглютини-

нов – α и β).

Агглютинация – это необратимое взаимодействие форменных элементов крови с образованием конгломератов, происходящее при участии антител и антигенов.

В 1937 году Ландштейнер и Винер открыли резусфактор (Rh-фактор). В ходе опытов по иммунизации кролика эритроцитами обезьяны макака-резус (Makakus rhesus) была

лежности. Так было установлено наличие в эритроцитах человека вещества антигенной природы, аналогичной таковому у макаки-резус.

получена сыворотка, агглютинировавшая 85 % образцов эритроцитовÏолесÃÓчеловека – независимо от групповой принад-

Резус-фактор (Rh-фактор) – агглютиноген, содержащийся в эритроцитах (в среднем у 85 % людей). Резус-фактор определяется 3-мя парами аллельных генов (Cc, Dd, Ee). Лица, имеющие данный фактор, им нуют я резус-положитель- ными (Rh+), а т , у которых он от утствует, – резусотрицат льным (Rh–). Так как в организме изначально отсутствуют антите а к данному антиг ну, то у резус-отрицатель- ных они образуются при появлении этого фактора в организ-

ме. В т ичи т агг ютиногенов, А и В не имеет естествен-

ных антите . Антите а против резус-фактора (антирезус)

возникают т льк вследствие сенсибилизации резус-

отрицательн г (не имеющего резус-фактора) человека эритроцитами, д ржащими резус-фактор. Антитела могут также появиться в крови резус-отрицательной беременной женщины в ответ на резус-положительный плод. Резус-несовмести- мость (резус-конфликт) возникает в случае повторного кон-

такта н иби изированного человека с резус-фактором

(при п вт рн м переливании крови, беременности). Распределение по группам крови неодинаково у различных национальностей: среди европейцев почти 19 % резус-отрицатель- ные, а у монголоидов, наоборот, их практически 0 %. Регионарные и национальные различия предположительно являются следствием антигенной мимикрией. В настоящее время

25

выделяют ряд различных групп крови (системы Келл, Лютеран и др.).

В крови существует множество других антигенов. Они

обозначены как системы MNS, Келл-Келлано, Даффи, Льюис, Лютеран и др. Выраженные посттрансфузионные осложнения и гемолитическая болезнь вызываются ими крайне редко. Однако, когда во время операции производится переливание больших порций крови, собранных от нескольких доноров, могут остаться незамеченными минорные, в незначительном количестве содержащиеся группы крови, и в таком случае после благополучно проведенной операции может возникнуть тяжелое осложнение – синдром массивных трансфузий. В настоящее время антигены выявлены в лейкоцитах, тромбоцитах, других белковых структурах общей численностью около 300 видов.

5.ÏолесÃÓПр ведение би л гической пробы.

Перед каждой гемотран фузией обязательны следую-

щие исследования крови и пробы (правила гемотрансфузии):

1. Определение группы крови – и темы АВО у донора

Групповая принадлежность крови определяется реак-

цией агглютинации при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток или цоликлонов. Стандартные гемагглютинирующие сыворотки (из крови доноров или ретроплац нтарной крови) поступают в ампулах на 2 мл. Перед определением следует убедиться в наличии на этикетке ампулы обозначения группы сыворотки, срока годности, номера серии и наименования учреждения, ее изготовившей. Срок годности сыворотки – 4 месяца со дня изготовления. Если в ампулах с сыворотками обнаруживаются хлопья или

26

взвесь, то они для использования непригодны, несмотря на неистекший срок. Для удобства пользования сыворотка окрашивается в различные цвета. Сыворотка 1-й группы не окрашивается, 2-й группы – окрашивается в голубой цвет, 3-й группы – в розовый, 4-й группы – в желтый. Аналогичного цвета полосами маркируются ампулы. Ампулы хранятся в холодильнике при температуре +4–6 °С или при комнатной температуре. Сыворотками лучше пользоваться в день вскрытия ампул, но допускается хранение открытых ампул в течение 3–4 дней в холодильнике при том условии, чтоÏолесÃÓгорлышко заклеивают пластилином, лейкопластырем, закрывают ваткой.

Определение группы крови проводится при температуре +15–25 °С на маркированной плоскости (тарелке) белого цвета, где записывается фамилия лица, у которого определяется кровь. Используются тандартные ыворотки 2-х серий групп О (I), А (II), В (III). По ле их нанесения получается шесть капель, располож нных в два ряда в следующем порядке: О (I), А (II), В (III). Каждая ыворотка наносится своей пипеткой.

Опреде ение р зус-принадл жности крови производит-

ся с помощью антирезусных сывороток (анти-Д) или монокл нальными анти-Д антителами.

Пр ба на групп вую совместимость позволяет устано-

вить наличие или тсутствие в крови реципиента антител, направленных пр тив донорской крови из данного флакона. Природа антител, если они обнаруживаются, этой пробой не устанавливается. На тарелку наносят сыворотку реципиента, в нее помещают в 10 раз меньшую каплю донорской крови. Результат читают через 5 минут, при наличии агглютинации добавляют каплю физиологического раствора и продо жают наблюдение еще 2 минуты. При отрицательном результате агглютинация не наступает, и капля остается равномерно окрашенной в красный цвет. Это означает, что в сыворотке реципиента антитела против эритроцитов донорской крови отсутствуют и противопоказаний к переливанию этой пробой не установлено.

27

Проба на совместимость по резус-фактору дает воз-

можность выяснить наличие или отсутствие антител системы «резус» в крови реципиента, направленных против эритроцитов донора. В пробирку помещают 2 капли сыворотки крови реципиента, 1 каплю 33 % раствора полиглюкина и 1 каплю донорской крови. Содержимое пробирки перемешивают путем размазывания его по ее стенкам. Через три минуты в пробирку добавляют 3 мл физиологического раствора хлорида натрия и после перемешивания читают результат.

При положительном результате видна агглютинация эритроцитов,ÏолесÃÓвыраженная в большинстве случаев неярко. При отрицательн м результате агглютинация не наступает, содержи-

мое остается равномерно окрашенным в розовый цвет. Положительный результат указывает на то, что в сыворотке ре-

ципиента д ржат я антитела, вызывающие агглютинацию

эритроцит в д н ра. Это значит, что кровь несовместима,

и ее переливать н ьзя. Отрицательный результат – отсут-

ствие агглютинации – указыва т и на то, что противопоказа-

ний к п р иванию данной пробой н выявлено. Биологическая проба проводится с каждым флаконом

переливаемой крови. Пос пункции в ны больного струйно, трехкратно, с интерва ами в три минуты переливают по 1 мл

крови. Д я пр дупреждения свертывания крови в игле во время 3-минутн г интерва а трансфузию продолжают

редкими кап ями (20 капель в минуту). Если за это время реакция на п р ивание (беспокойство, чувство жара во всем теле, б и в жив т , пояснице, голове, цианотично-красная окраска лица, сменяющаяся бледностью, снижение артериального давления, учащение дыхания и пульса) не выявляется, то можно переливать требуемую дозу. У детей кровь при пр в дении биопробы переливают струйно трехкратно с интервалами по три минуты в следующих дозах: детям до 2-х лет – 2 мл; до 5-ти лет – 5 мл; до 10-ти лет – 10 мл; старше 10-ти лет – 15 мл. Только быстрое введение несовместимой крови дает стремительное нарастание в крови реципиента продуктов распада и проявляется клинически сразу же. Медленное введение крови создает накопление продук-

28

тов распада постепенно и видимое проявление несовместимости может наступить слишком поздно, когда большая часть или вся кровь уже перелита. При переливании крови больному, находящемуся под наркозом, необходимо обращать внимание на величину артериального давления, частоту пульса и дыхания, окраску кожных покровов. После переливания первых 100 мл крови из каждого флакона в чистую сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы

(а также и учащенный пульс, и падение артериального давленияÏолесÃÓ) указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь

признают совместимой, и можно продолжать трансфузию. По ле переливания контейнер или бутылка с остатками тран фузионной среды хранится в течение двух суток в холодильнике. Только правильное и полное выполнение этих проб и реакций гарантирует пациенту зашиту от переливания несовместимой крови, от развития гемотрансфузионных ос жнений.

29

ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 1

Цель: ознакомиться с методами взятия крови у человека и животных, изучить соотношение и взаимосвязь составных частей крови, получить плазму, сыворотку, дефибринированную кровь и фибрин.

Работа № 1 Получение крови у человека и животных

кровь ÏолесÃÓиз кт в й в ны (при анализе на автоанализаторах). Берущий кр вь д жен п льзоваться резиновыми перчатка-

О н вные требования при взятии крови из пальца человека

Правильное получение капиллярной крови является од-

ним из решающих условий точности и воспроизводимости

у пациента. Ана из крови д лают утром натощак или после

легког завтрака. Общ вр мя, затрачиваемое на взятие кро-

ви, не должно превышать 2–3 минут. Во взятой крови должны отсутствовать признаки св ртывания. В лабораторной практике исследуют капи ярную кровь, которую получают

путем ук а в мяк ть IV па ьца левой руки, или венозную

ми. Для заб ра капи лярн й крови используют одноразовые иглы – карификат ры либо иглы Франка со сменными стерилизуемыми лезвиями. Наиболее удобным местом прокола кожи является точка слева от срединной линии на некотором расстоянии от ногтя. Кожу на месте укола протирают ватным тампон м, смоченным спиртом, затем эфиром. Палец после обработки должен обсохнуть, иначе выступившая после укола капля крови будет растекаться по коже и насасываться в капилляр с пузырьками воздуха. Палец сдавливают у основания ногтевой фаланги. Разовым скарификатором наносят укол. Укол в палец должен быть достаточно глубоким (2– 3 мм), чтобы кровь выступила на его поверхность без надав-

30