bjd

гося росткового слоя с образованием полноценного кожного покрова за 1–2 недели.

IIIА степень – частичное повреждение дермы. Дном раны служит оставшаяся неповрежденная часть дермы с её эпителиальными элементами (потовыми, сальными железами, их протоками, фолликулами корней волос). При первичном осмотре высокотемпературными источниками (ожоги электродугой, вспышкой паров бензина, газа) погибший эпидермис может быть фиксирован к частично погибшей дерме и тогда раневая поверхность имеет буроватый или «шоколадный» цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. Погибший эпидермис при небольшом усилии отслаивается, что может служить диагностическим тестом. Могут быть пузыри, но они большого размера (до десятков и сотен мл в одном пузыре), напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер. Если пузыри разрушены или удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Капиллярный пульс на дне раны очень вялый или отсутствует.

В дальнейшем, в течении 3–5 дней, на ранах формируется тонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, при влажном – серую влажную фибринную пленку. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островковой эпителизации в срок 3–6 недель. Чем меньше островков эпителия осталось на дне раны, тем медленнее раны заживают и тем несовершеннее кожный покров после выздоровления, что в части случаев приводит к развитию контрактур и обезображивающих рубцов.

Ожоги I, II, III А степени поражают только верхние слои кожи

ипоэтому называются поверхностными. Они имеют потенциальную возможность самостоятельного заживления. Местное лечение их консервативно. В основе обеспечения заживления этих ожогов лежит профилактика и борьба с инфицированием раны. Поверхностные ожоги способны заживать самостоятельно, если не произошло инфицирования, нагноения и вторичного углубления раны.

IIIБ степень – тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

302

IV степень – гибель кожи и подлежащих тканей. Ожоги III Б

– IV степени называются глубокими и подлежат хирургическому лечению – удаление некроза и восстановление кожного покрова путем кожной пластики.

Определение площади поражения. Правильное определение площади поражения является важным условием для построения схемы адекватного лечения. У взрослых используют «правило девяток» и «правило ладони».

Согласно «правилу девяток»:

•площадь головы и шеи равна 9 % поверхности тела;

•верхние конечности по 9 %;

•нижние конечности – 18 %;

•туловище спереди – 18 %;

•туловище сзади – 18 %;

•промежность и её органы – 1 %.

Площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1–1,2 % площади тела хозяина, на чем основано определение площади ран «правилом ладони». Ограниченные ожоги на площади менее 10 % от поверхности тела относят к категории местных повреждений. При более обширных поражениях у пострадавшего развивается ожоговая болезнь.

Формулировка диагноза. При площади поражения свыше 15 % поверхности тела (у детей младшего возраста и пожилых людей – свыше 5–10 %) у пострадавших нарушаются функции большинства органов и систем организма и развивается ожоговая болезнь (ОБ). ОБ протекает циклически по периодам или стадиям: 1 период – ожоговый шок, 2 период – ожоговая токсемия, 3 период – септикотоксемия, 4 период – выздоровление. Чем больше площадь и глубина поражения, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь, создавая угрозу жизни пострадавшего. Отягощают течение ожоговой болезни наличие у пострадавших сопутствующих поражений (отравление окисью углерода, продуктами горения, ингаляционная травма), комбинированная травма, а также тяжелый преморбитный фон. У детей и пожилых людей симптомы ожоговой болезни развиваются при поражении 5 % площади, у взрослых людей – при 10 % ожоговой поверхности.

303

Характеризуется ожоговая болезнь нарушением кровообращения (повышается проницаемость капилляров, нарушаются обменные процессы и деятельность эндокринных желез). В результате повышения проницаемости капилляров значительная часть плазмы крови выходит из сосудистого русла в межклеточное пространство, обуславливая появление отеков, уменьшение объема циркулирующей крови, её сгущение и замедление кровотока. Расстройство кровообращения вызывает нарушение функций внутренних органов (печень и почки), возникает почечная, печеночная недостаточность, жажда, рвота, в кровь поступают токсические продукты в результате распада тканей, появляется температура до 38 °С и выше, может развиться острый психоз.

При первичном осмотре больного врач должен ответить на главный вопрос: есть у пострадавшего ожоговая болезнь или предполагается его развитие? Если ответ на вопрос положительный, то на первом месте в диагнозе следует запись: «Ожоговая болезнь. Шок». Затем записывается этиология ожога, площадь, глубина поражения и виде формулы. Например: «Ожоговая болезнь. Шок. II ст. Термический ожог пламенем головы, шеи, туловища, верхних конечностей».

Медицинская сортировка пострадавших. При массовом поступлении пострадавших из очага возгорания с ожогами следует провести медицинскую сортировку с выделением следующих сортировочных групп.

I группа – поражение с крайне тяжелыми ожогами – свыше 60 % поверхности тела, глубокими ожогами более 50 % поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с ожогом дыхательных путей (ОДП), а также пострадавшие в терминальном состоянии – этой группе пораженных проводится симптоматическая терапия.

II группа – пораженные с тяжелыми ожогами – свыше 20 % поверхности тела с поверхностными ожогами, глубокими ожогами более 10 % поверхности тела, с ожогами верхних дыхательных путей – нуждаются в неотложной медицинской помощи.

III группа – пораженные с ожогами до 20 % поверхности тела, с глубокими ожогами до 10 %, помощь этим пострадавшим может быть отсрочена.

304

IV группа – поверхностные ожоги до 15 % глубокие не более 5 %, ОДП – нет, после оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.

Первая помощь.

Термические ожоги, требующие осмотра врача:

•обугливание кожи – ожог III степени (возможно отсутствие

боли);

•образование пузырей на обширном участке кожи (более 5 см в диаметре);

•любой ожог у грудного или маленького ребенка.

Любой ожог вызывает сильную боль. Снять боль можно быстрым и энергичным охлаждением пораженного участка тела струей воды или погружением обожженной части в прохладную воду на 20–30 мин (но никак не меньше 10 мин!). При термических ожогах языка надо поить ребенка холодной водой маленькими глоточками через 1–2 мин или дать сосать кусочки льда. Однако чтобы избежать глубокого поражения кожи, образования пузырей и других осложнений поверхностного ожога, обожженную часть тела надо поместить в ТЕПЛУЮ ВОДУ. При этом болевые ощущения не только не уменьшатся, но даже могут усилиться. Поверхностные термические ожоги можно лечить зубной пастой – на обожженное место нанести тонкий слой пасты из тюбика и не закрывать образовавшуюся пленку никакими тканями. Качественная зубная паста хорошо снимает боль. Смывать засохшую пасту надо через 8 часов. Лучше всего использовать витаминизированные пасты.

Также рекомендуются следующие действия:

–смочить обожженный участок холодной водой;

–смазать обожженную поверхность противовоспалительным кремом (однократно);

–не вскрывать образовавшихся пузырей;

–наложить на обожженную часть тела рыхлую марлевую повязку, смоченную слабо розовым раствором перманганата калия, раствором водки, содовой водой;

–наложить стерильную повязку на участки, где есть проникающие повреждения кожи;

–при небольших ожогах нанести на участки кожи после вскрывшихсяпузырейподсушивающие мазии пасты; цинковаямазь;

305

–для ускорения заживления обогатить рацион витаминами С, В, особенно А и Е (внутрь и наружно в виде мази, помогает избежать образование шрамов);

–не пользоваться маслом или другими масляными мазями, аэрозолями и кремами, не имеющими лечебного эффекта.

Современные средства для обработки ожоговых поверхностей:

–губки коллагеновые «Колоцил», «Дигиспон» – применяются при ожогах II–III и III–IV степеней. Оказывают антимикробное и противовоспалительное действие, стимулируют восстановительные процессы, заживляют раны;

–салфетки углеродные сорбирующие «Сорусал» – применяются при лечении ожоговых, гнойных и вялозаживающих ран и т. д.; резко снижают расход анальгетиков; не вызывают побочных явлений; заживляют в короткий срок, без образования грубых рубцов; сорбируют микробные тела, химические вещества; предупреждают всасываемость токсических веществ в кровь;

–салфетки углеродные атравматические поверхностноактивные – применяются при лечении ожоговых, гнойных и вялозаживающих ран и т. д.; не присыхают к ране; быстро снимают воспаление и отек; устраняют посттравматическую боль; удаляют с поверхности раны опасные микроорганизмы; могут находиться на ране длительное время без замены;

–салфетки стерильные антисептические спиртовые, с йодо-

видоном и сангвиритрином «Асептика» – легко открываются (не требуется ножниц). Отличаются по цвету – быстро различимы в экстренной ситуации. Применяются для дезинфицирования ран и ожогов, стерилизования рук, инструмента и приборов, обработки кожи до и после инъекций;

–губки коллагеновые с сангвиритрином «метуракол» – оказывает антимикробное и противовоспальтельное действие, стимулирует восстановительные процессы, заживляет раны. Оставленные в ране или полости полностью рассасываются;

–салфетки атравматические «Медитекс» – предназначены для оказания экстренной медицинской само- и взаимопомощи (в случае производственной, бытовой, автодорожной травм), а также для лечения ран, ожогов и т. д. Обладают высокой сорбционной

306

способностью; не прилипают к раневой поверхности и безболезненно удаляются при перевязках; обеспечивают нормальный парообмен в ране; создают условия, необходимые для профилактики осложнений первичных травм; не вызывают аллергических и мест- но-раздражающих эффектов; обладают влагонепроницаемостью; не имеют противопоказаний;

– гемостатик местного действия «Феракрил» – уникальный наружный гемостатический препарат, который обеспечивает эффективный гемостаз преимущественно капиллярных и паренхиматозных кровотечений в различных случаях хирургии и травматизма взрослых и детей.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки химически активных веществ:

а) ожоги крепкими кислотами (серной, соляной, азотной, ортофосфорной, уксусной и т. д.);

б) ожоги крепкими щелочами (едкий натрий, едкий калий, каустическая сода);

в) ожоги солями тяжелых металлов; г) ожоги фосфором.

Глубина поражения при химических ожогах зависит от травмирующего агента, его концентрации и экспозиции.

Клинически при химических повреждениях наблюдаются те же патологические измененияв тканях, каки притермических ожогах:

–эритема (первая степень),

–образование пузырей (вторая степень),

–омертвение (третья степень).

Имея много общего, ожоги кислотами и щелочами отличаются друг от друга некоторыми особенностями. Кислоты и соли тяжелых металлов при соприкосновении с тканями вызывают свертывание белков, отнимают у них воду, в результате чего образуется обширный струп, плотный и часто поверхностный. В зависимости от характера кислоты, струп может быть желтый (при ожоге азотной кислотой) или черный (при ожоге серной кислотой) и т. д. При ожоге солями металлов большой концентрации образуется плотный и ограниченный струп. Щелочи при соприкоснове-

307

нии с тканями также отнимают у них воду, вступают в соединение с белками и образуют с жирами мыло. В противоположность кислотам щелочи не свертывают белки, но действуют не только на поверхностные ткани, но проникают глубже. При ожоге щелочами вследствие влажного колликвационного некроза образуется мягкий белый струп, кровоточащий при отпадении. Образовавшийся после химического ожога струп отпадает; при ожогах кислотами, которые действуют быстрее, но более поверхностно, обезображивающие рубцы могут и не образоваться. При ожогах щелочами, действующими медленнее, но глубже, после отторжения струпа остается грануляционная поверхность, иногда бывает значительное кровотечение вследствие повреждения стенок сосудов; медленное, постепенно развивающееся рубцевание в этих случаях может повести к обезображиванию обожженного участка. Последнее зависит главным образом от глубины некроза тканей, вызванного ожогом. При ожогах пищевода, желудка, уретры может развиться сужение их просвета, что требует длительного лечения: расширения бужами или оперативного вмешательства. Первая помощь при химических ожогах состоит в обильном обмывании струей воды обожженного участка.

Химические ожоги, требующие осмотра врача: химический ожог глотки, гортани, пищевода.

Первая помощь при ожоге кожи. Первая доврачебная по-

мощь в этих ситуациях в реальных условиях исчерпывается тем, что при необходимости с человека снимают одежду, смывают остатки вещества струей воды и как можно быстрее доставляют в больницу, в которой есть хирургическое отделение.

Ожоги кислотами можно погасить либо крепким раствором пищевой соды, либо густым раствором любого сорта мыла. Серную кислоту удаляют густым мыльным раствором или слабым раствором пищевой соды, смывать водой нельзя.

Ожоги щелочами можно погасить слабым раствором уксуса или лимонной кислоты. При ожоге негашеной известью нужно смазывать место ожога маслом и категорически нельзя промывать водой. Сначала осторожно убирают известь, а потом накладывают маревую повязку. В этом случае следует делать примочки с 20 %-м раствором сахара.

308

При ожоге фосфором срочно тушить горящие участки тела погружением в воду. Затем тщательно удалить пинцетом кусочки фосфора в ванне и наложить антисептическую повязку. Показаны примочки из 5 %-го раствора медного купороса или присыпание тальком. Накладывая повязку, нельзя применять препараты на жировой основе. Фосфор легко растворится в жирах и проникнет в ткани организма. Если встреча с врачом задерживается, регулярно смачивайте повязку водой. Незамеченные и неудаленные кусочки фосфора могут самовозгореться. Лечение проводится, как и при обычных ожогах. Ожоги фосфором могут сопровождаться поражением печени. Это необходимо учитывать при назначении общего лечения (углеводная диета, глюкоза и др.).

Ожог солями тяжелых металлов (хлористый цинк, сулема, медный купорос, азотнокислое серебро и др.), как правило, поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.

При ожоге желудка и пищевода. Химические ожоги чаще приходятся на пищевод из-за проглатывания уксусной эссенции, кислот и щелочей. Резкие боли во рту, в глотке, в груди, в верхней части живота. Бывает черная рвота с кровью. Дать пострадавшему выпить нейтрализующее вещество (при ожогах кислотой – слабый раствор жженой магнезии; при ожогах щелочью – слабый раствор лимонной кислоты). Затем пусть пострадавший выпьет небольшое количество молока или несколько ложек растительного масла, несколько яичных белков.

При ожоге глаз. Ожог кислотой. Промывать 10–15 мин глаза слабой струей воды. Дополнительно промыть раствором пищевой соды. Веки при этом открывать порознь!

Ожог щелочью (чем выше концентрация раствора щелочи, тем меньше болезненность). Обильно промыть глаза водой. Дополнительно промыть 2 %-м раствором борной кислоты или уксусом, разведенным водой в пропорции 1:50 – 1:60.

Ожог известью. Как можно быстрее промыть глаза струей проточной воды независимого от того, гашеная была известь или негашеная. Этот ожог осложняется тем, что частицы извести внедряются в ткань глаза.

309

Ожог нашатырным спиртом. Данный ожог кажется легким, но это впечатление обманчиво. Тяжелые поражения развиваются через 12–14 часов. Обильно промыть водой глаза и веки.

Ожог марганцовокислым калием (перманганатом калия, марганцовкой). Обильно промыть глаза водой.

Ожог слезоточивым газом («полицейским газом», «черемухой» и т. п.). Промыть глаза (а заодно слизистые оболочки) проточной водой и 2 %-м раствором пищевой соды.

Электрические ожоги. При прохождении через организм человека электрический ток оказывает следующие виды воздействий:

–термическое – ожоги, нагрев кровеносных сосудов, нервов;

–электролитическое – разложение крови и лимфатической жидкости, т. е. значительное изменение их физико-химических свойств;

–биологическое – раздражение и возбуждение живых тканей организма, сопровождаемое непроизвольными судорогами мышц тела, сердца, легких, что приводит к нарушению или полному прекращению деятельности отдельных органов, систем дыхания и кровообращения.

Эти воздействия приводят к двум видам поражения:

–электротравмам – четко выраженным местным поражениям организма (ожоги, электрические знаки, металлизация кожи, механические повреждения, электроофтальмия);

–электрическому удару – электротравме, вызванной рефлекторным действием электрического тока, т. е. действием на центральную нервную систему, в результате которого может возникнуть паралич пораженных органов. Статистика травматизма показывает, что из всех зарегистрированных случаев поражения электротоком с потерей трудоспособности более чем на 3 дня, а также со смертельным исходом 19 % составляют электротравмы, 26 % – электроудары и 55 % – смешанное поражение.

Электрический, или контактный, ожог – результат тепло-

вого воздействия тока в месте контакта с неизолированными токоведущими частями; может быть поверхностный (характерен для токов промышленной частоты до 100 Гц) или внутренний (для токов с частотой в десятки и сотни кГц).

310