11. Причины, признаки синдрома дефицита внимания.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (сокращённо СДВГ; англ. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)) — неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте.. Проявляется такими симптомами, как трудности концентрации внимания, гиперактивность и плохо управляемая импульсивность

Распространённость

СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1–2% до 25–30%). По некоторым данным, распространенность синдрома среди младших школьников составляет порядка 10–15%, у мальчиков он встречался в 2,8–3 раза чаще, чем у девочек.

В настоящее время основой для установления диагноза является феноменологическая психологическая характеристика. Многие признаки СДВГ проявляются лишь время от времени.

Причины СДВГ

Точная причина возникновения СДВГ не известна, но существует несколько теорий. Причинами возникновения органических нарушений могут быть:

• Общее ухудшение экологической ситуации.

• Инфекции матери во время беременности и действие лекарств, алкоголя, наркотиков, курения в этот период.

• Иммунологическая несовместимость (по резус-фактору).

• Угрозы выкидыша.

• Хронические заболевания матери.

• Преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом, кесарево сечение.

• Родовые осложнения (неправильное предлежание плода, обвитие его пуповиной) ведут к травмам позвоночника плода, асфиксиям, внутренним мозговым кровоизлияниям.

• Любые заболевания младенцев с высокой температурой и приемом сильнодействующих лекарств.

• Астма, пневмонии, сердечная недостаточность, диабет, заболевания почек могут выступать как факторы, нарушающие нормальную работу мозга

Генетические факторы

Специалистами Медико-генетического научного центра РАМН и факультета психологии МГУ установлено, что «большинство исследователей сходится во мнении, что единую причину возникновения заболевания выявить не удается и, похоже, не удастся никогда»[31]. Учёные США, Голландии, Колумбии и Германии выдвинули предположение, что на 80 % возникновение СДВГ зависит от генетических факторов. Из более чем тридцати генов-кандидатов выбрали три — ген переносчика дофамина, а также два гена дофаминовых рецепторов. Однако генетические предпосылки к развитию СДВГ проявляются во взаимодействии со средой, которая может эти предпосылки усилить или ослабить

Другие часто сопутствующие расстройства

• Биполярное аффективное расстройство

• Дислексия

• Синдром Аспергера

• Синдром Туретта

12. Клинические проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Нейропсихологические причины

И МЕХАНИЗМЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

Большинство исследователей отмечают три основных блока проявления СДВГ: гиперактивность, нарушения вни¬мания, импульсивность (Ю. С. Шевченко, Н. Н. Заваденко и др.).

Гиперактивность проявляется избыточной двигательной

активностью, беспокойством и суетливостью, многочис¬ленными посторонними движениями, которых ребенок часто не замечает. Для детей с этим синдромом характер¬ны чрезмерная болтливость, неспособность усидеть на одном месте, продолжительность сна всегда меньше нор¬мы. В двигательной сфере у них обычно обнаруживаются нарушения двигательной координации, несформирован-ности мелкой моторики и праксиса. Это неумение завязы¬вать шнурки, застегивать пуговицы, использовать ножни¬цы и иголку, несформированный почерк. Исследования польских ученых показывают, что двигательная активность детей с СДВГ на 25—30% выше нормы. Они двигаются даже во сне.

Любой психический процесс может быть полноценно развит только при условии сформированности внимания. Л.С. Выготский писал, что направленное внимание играет огромную роль для процессов абстракции, мышления, мо¬тивации, направленной активности.

Нарушения внимания могут проявляться в трудностях его удержания, в снижении избирательности и выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного заня¬тия на другое. Такие дети характеризуются непоследователь¬ностью в поведении, забывчивостью, неумением слушать и сосредоточиться, частой потерей личных вещей. Они ста¬раются избежать заданий, требующих длительных умствен¬ных усилий. Однако показатели внимания таких детей полвержены существенным колебаниям. Еели деятельность ре¬бенка связана с заинтересованностью, увлеченностью и удо¬вольствием, то они способны удерживать внимание часа¬ми.

Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует не подумав, перебивает других, может без разре¬шения встать и выйти из класса. Кроме того, такие дети не умеют регулировать свои действия и подчиняться правилам, ждать, часто повышают голос, эмоционально лабильны (ча¬сто меняется настроение).

К подростковому возрасту повышенная двигательная ак¬тивность в большинстве случаев исчезает, а импульсивность и дефицит внимания сохраняются. По результатам исследо¬вания Н.Н. Заваденко поведенческие нарушения сохраняются почти у 70% подростков и 50% взрослых, имевших в детстве диагноз дефицита внимания.

Характерной чертой умственной деятельности гиперак¬тивных детей является цикличность. Дети могут продуктивно работать 5—15 минут, затем 3—7 минут мозг отдыхает, на¬капливая энергию для следующего цикла. В этот момент ребенок отвлекается и не реагирует на учителя. Затем ум¬ственная деятельность восстанавливается, и ребенок готов к работе в течение 5—15 минут. Дети с СДВГ имеют «мер¬цающее» сознание, могут «впадать» и «выпадать» из него, особенно при отсутствии двигательной стимуляции. При повреждении вестибулярного аппарата им необходимо дви¬гаться, крутиться и постоянно вертеть головой, чтобы оста¬ваться «в сознании». Для того чтобы сохранить концентра¬цию внимания, дети применяют адаптивную стратегию: они активизируют центры равновесия при помощи двигатель¬ной активности. Например, отклоняясь на стуле назад так, что пола касаются только его задние ножки. Учитель требу¬ет, чтобы ученики «сели прямо и не отвлекались». Но для таких детей эти два требования вступают в противоречие. Если их голова и тело неподвижны, снижается уровень ак¬тивности мозга. В результате коррекции при помощи реципрокных1 дви¬гательных упражнений поврежденная ткань в вестибуляр¬ном аппарате может заменяться новой по мере того, как развиваются и миелинизируются новые нервные сети. В настоящее время установлено, что двигательная стимуляция мозолистого тела, мозжечка и вестибулярного аппарата де¬тей с СДВГ приводит к развитию функции сознания, само¬контроля и саморегуляции. Перечисленные нарушения приводят к возникновению трудностей в освоении чтения, письма, счета. Н.Н. Заваденко отмечает, что для 66% детей с диагнозом СДВГ характерны дислекция2 и дисграфия3, для 61% детей — признаки дис-калькулии4. В психическом развитии наблюдаются задерж¬ки на 1,5—1,7 года.

Кроме того, гиперактивность характеризуется слабым развитием тонкой моторной координации и постоянными, беспорядочными, неловкими движениями, вызванными несформированностью межполушарного взаимодействия и высоким уровнем адреналина в крови. Для гирперактивных детей также характерна постоянная болтовня, указывающая на недостаток развития внутренней речи, которая должна контролировать социальное поведение.

Вместе с тем гиперактивные дети часто обладают неорди¬нарными способностями в разных областях, сообразитель¬ны и проявляют живой интерес к окружающему. Результа¬ты многочисленных исследований показывают хороший общий интеллект таких детей, но перечисленные особен-

' Реципрокные перекрестные, разнонаправленные. 2 Дислекция частичное расстройство процесса овладения чтением проявляющееся в многочисленных повторяющихся ошибках стойкого характера и обусловленное несформированностью психических функций участвующих в процессе овладения чтением.

Дисграфия частичное нарушение навыков письма вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга. 4 Дискалькулия нарушение формирования навыков счета вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.

Анализ возрастной динамики СДВГ показал два всплес¬ка проявления синдрома. Первый отмечается в 5—10 лет и приходится на период подготовки к школе и начало обуче¬ния , второй — в 12— 15 лет. Это обусловлено динамикой раз¬вития высшей нервной деятельности. Возраст 5,5—7 и 9— 10 лет — критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внима¬ние, память. Д. А. Фарбер отмечает, что к 7 годам происхо дит смена стадий интеллектуального развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произ¬вольной регуляции деятельности. Активизация СДВГ в 12— 15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормо¬нальный всплеск отражается на особенностях поведения и отношениях к учебе.

По современным научным данным, среди мальчиков 7— 12 лет признаки синдрома диагностируются в 2—3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение со-I ставляет 1:1, а среди 20—25-летних — 1:2 с преобладанием девушек. В клинике соотношение мальчиков и девочек ва¬рьирует от 6:1 до 9:1. У девочек более выражены социальная дезадаптация, учебные трудности, личностные расстройства.

В связи с вышесказанным следует отметить, что механиз¬мы формирования девиаций мальчиков и девочек различ¬ны. Девиантное поведение мальчиков часто связано с «зас¬треванием» нейропсихологического развития в стволовых отделах мозга, правом полушарии или мозолистом теле. Этим объясняется большее количество девиаций среди мальчи¬ков. Коррекция девиантных мальчиков может быть постро-| ена на элиминации дисфункций правого полушария: кине-зиологические упражнения1, артгерапия и т.д. Девиантность девочек базируется на «застревании» нейропсихологического развития в лобных отделах левого полушария, что гораздо труднее поддается коррекции и компенсации. Так как де¬виантное поведение часто является проявлением определен¬ного синдрома, то оно не возникает эпизодически. Девиа¬ции проявляются в любой ситуации.

Таким образом, синдром гиперактивности нередко вклю¬чает в себя церебрастенические, неврозоподобные, интел-лектуально-мнестические нарушения, а также такие психо-патоподобные проявления, как повышенная двигательная активность, импульсивность, дефицит внимания.

Высокая частота распространенности синдрома у маль¬чиков обусловлена более высокой уязвимостью плода муж¬ского пола к патогенетическим воздействиям во время бе¬ременности и родов. У девочек полушария головного мозга менее специализированы из-за большего количества меж-полушарных связей, поэтому они имеют больший резерв компенсаторных механизмов по сравнению с мальчиками при поражении центральной нервной системы.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

И МЕХАНИЗМЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

Этиология и патогенез (причины и механизмы развития) синдрома дефицита внимания окончательно не выяснены, несмотря на большое количество исследований. В настоя^ щее время существуют нейроморфологические, генетичес¬кие, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические концепции, которые пытаются объяснить механизмы развития синдрома. Существует также развер¬нутая биопсихосоциальная патологическая модель, которая включает в себя различные факторы возникновения СДВГ. Кроме того, к гипотезам, описывающим механизмы СДВГ, относятся концепция диффузной церебральной дезрегуля-ции О. В. Халецкой и В. М. Трошина, генераторная теория Г. Н. Крыжановского, теория задержки нейроразвития

3. Тресоглавы.

Однако на современном этапе исследования СДВГ счи¬таются доминирующими три группы факторов в развитии

синдрома:

генетические факторы;

повреждение центральной нервной системы во время беременности и родов;

негативное действие внутрисемейных факторов.

По результатам исследования Н. Н. Заваденко возник¬новение СДВГ из-за раннего повреждения центральной не¬рвной системы в период беременности и родов встречается в 84% случаев, генетические причины — в 57% случаев, не¬гативное действие внутрисемейных факторов — в 63% слу¬чаев.

Причинами раннего повреждения центральной нервной системы во время беременности и родов могут служить не¬достаточное питание, отравление свинцом, органические повреждения мозга, внутриматочные дефекты, наркотичес¬кое отравление плода (например, кокаином) во время пре-натального развития, кислородная недостаточность в период развития плода или в процессе родов. Многие дети с симп¬томами неспособности к обучению появились на свет при осложненных родах, а среди недоношенных детей эти сим¬птомы обычны. По результатам многочисленных исследова¬ний одной из самых распространенных причин отклонений в обу¬чении и поведении является родовая травма шейных отделов позвоночника, которая не диагностируется своевременно, что приводит к возникновению синдромов несформированности или дефицитарности головного мозга в онтогенезе.

В настоящее время специалистами многих стран ведут¬ся нейрофизиологические, нейропсихологические и био¬логические исследования детей с СДВГ. Проводимые элек¬троэнцефалографические исследования выявляют измене¬ния биоэлектрической активности головного мозга, нару¬шения структурно-функциональной организации левого полушария, незрелость системы регуляции внимания, не¬зрелость системы коркового торможения и т. д. Нейропси¬хологические исследования гиперактивных детей выявля¬ют их низкий психический статус, повышенную истощае-мость, трудности в освоении чтения и письма.

Исследования, проведенные A. J. Zametkin и J. L. Rapoport в Институте умственного здоровья (США), продемонстри¬ровали связь между дисфункцией лобной доли и гиперак¬тивностью: уровень активности мозга у гиперактивных де¬тей в экспериментальной группе был на 84% ниже, чем у обычных детей в контрольной. Следовательно, у гиперак-г ивных детей снижена активность мозга в зоне лобных долей.

R. A. Barkley отмечает, что от 25 до 50% гиперактивныу детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6—8% детей: симптомы расстройства приводят к задержке психического развития, а в подростковом возрасте способствуют возник¬новению психопатологических расстройств и асоциальных состояний. В результате проведенных R.A. Barkley нейро¬физиологических исследований у детей с СДВГ также вы¬явлены отклонения в развитии фронтальных отделов коры больших полушарий, базальных ганглиев и мозжечка. Дан¬ные нарушения приводят к задержке созревания функцио¬нальных систем мозга, ответственных за моторный контроль, внимание и саморегуляцию поведения.

Среди всевозможных причин возникновения синдрома на нейропсихологическом и биологическом уровнях также отмечают снижение процессов метаболической активнос¬ти в определенных участках мозга, дефицитарность нейро-медиаторных сетей, обеспечивающих функциональные вза¬имосвязи на уровне среднего мозга и лимбической систе¬мы, а также дисфункцию неспецифических активационных механизмов.

Кроме того, у детей, состояние которых диагностируют как дефицит внимания и гиперактивность, наблюдается дефицитарная работа ретикулярной формации и вестибу¬лярного аппарата. Функциональные нарушения ретикуляр¬ной формации и стволовых отделов мозга приводят к из¬менениям болевой чувствительности. Такие дети часто не чувствуют боли и, следовательно, не могут сочувствовать другим. Этим объясняется их безжалостное отношение к сверстникам и животным. Они могут ударить, толкнуть, укусить, другим способом проявить агрессию. Кроме того, они способны совершать агрессивные действия и по отно¬шению к себе.

В сложную систему организации и контроля крупных движений и мелкой моторики входят премоторные и темен¬ные ассоциативные области коры, базальные ганглии, моз¬жечок, ретикулярная формация. У детей с СДВГ нарушения двигательного контроля связано с дисфункцией пре-фронтальной области лобных отделов головного мозга. Для детей с этим диагнозом характерны не только недостаточ¬ность в координаторной сфере, но и нарушения динамичес¬кого и кинестетического праксиса.

Большое разнообразие причин возникновения СДВГ связано, прежде всего, с разнообразием клинической кар¬тины синдрома. Наряду с основными характеристиками данного расстройства — повышенной двигательной актив¬ностью, импульсивностью и дефицитом внимания — отме¬чается широкий спектр эмоциональных и когнитивных на¬рушений.

Е. А. Осиповой и Н. В. Панкратовой проведено л онгитюд-ное исследование 28 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в возрасте от 5 до 9 лет и предпринята попытка определения их нейропсихологического статуса. Нейропсихологическое обследование строилось на методи¬ке А.Р. Лурия с включением ряда дополнительных тестов. Авторы выделили четыре варианта отклонений высших пси¬хических функций у детей с СДВГ.

Первый вариант встречался в 42% случаев и был связан t дефицитарностыо базальных структур мозга, задержкой ста¬новления функциональной левополушарной доминантно¬сти и недостаточностью корково-подкорковой регуляции. В процессе взросления для детей с таким типом СДВГ ха¬рактерны уменьшение симптомов и нормализация поведе¬ния. В онтогенезе отмечалось запаздывание латерализации мануального предпочтения (определения ведущей руки). Выявлялись полимодальные нарушения мнестической де¬ятельности (памяти) в звене избирательности и первичная недостаточность базальных структур, обеспечивающих со¬ставляющие выполнения двигательных программ. При ре-ципрокных (перекрестных) движениях дети демонстриро¬вали дефицит тонической регуляции (тонус мышц), но в про¬цессе специального обучения разнонаправленным движе¬ниям результат достигался быстро. Однако успешное выпол нение простейших двигательных программ опиралось на механизмы вербального (речевого) программирования и контроля. При исключении последнего (прикусывание язы¬ка) автоматизация движений происходила с большим тру¬дом. Сохранялись ошибки зеркальности в написании отдель¬ных букв и поисках правых и левых частей тела, в то врещ как копирование целостных геометрических фигур проис¬ходило успешно. Это свидетельствует об опережающем раз¬витии структурно-топологического компонента по отноше¬нию к координатной составляющей. При хорошей сформи¬рованное™ простых квазипространственных представлений дети показывали недостаточную сформированность функ¬ций произвольной регуляции и контроля, что проявлялось в большом количестве ошибок из-за невнимательности и импульсивности; ускорение темпа работы и трудность воз¬врата к первоначальному темпу после ускорения. Включе¬ние мотивационных факторов (ответственность за что-либо^ назначение старшим в группе, ведущим в игре, дежурным i классе и т. д.) способно существенно мобилизовать ресурсы произвольной регуляции поведения.

Второй тип возникновения СДВГ в онтогенезе, выявлен¬ный у 20% обследованных, характеризуется дисфункцией правого полушария в сочетании с дефицитарностью базаль-ных (подкорковых) структур мозга. Этот вариант онтогенеза отличается выраженной неустойчивостью возрастной дина¬мики. Развитие детей и овладение когнитивными и соци¬альными навыками сопровождается периодическими сбоя¬ми и усилением гиперактивности. Пик гиперактивности и нарушение взаимодействия со сверстниками у этой группы детей приходится на 5-летний возраст. В возрасте 7—8 лет отг мечается положительная динамика, в 9 лет — нарастание симптомов. У детей прослеживается полимодальные наруше¬ния мнестической деятельности. При выполнении двигатель¬ных проб нарушения чаще отмечаются в левой руке. При ко¬пировании графических фигур правой и левой рукой сохра¬няются выраженные различия, при этом стратегия копиро вания левой рукой запаздывает в развитии. Фрагментарность восприятия проявляется при составлении рассказа по кар¬тинкам: отсутствует целостное описание; главная сюжетная линия вытесняется второстепенными деталями. В отличие от первого варианта онтогенеза СДВГ сформирована произволь¬ная регуляция и самоконтроль в структурированных ситуа¬циях. Внимание при повторяющихся действиях не снижает¬ся. Однако в ситуации без установленных правил происхо¬дит провокация возникновения гиперактивности с элемен¬тами импульсивности. Включение мотивационных факторов (ответственность за что-либо, назначение старшим в группе. ведущим в игре, дежурным в классе и т. д.) мало влияет на поведение и мобилизацию ресурсов произвольной регуляции. Третий вариант онтогенетического развития СДВГ отме¬чался у 29% обследованных, характеризуется первичной функциональной дефицитарностью базальных структур мозга, что замедлило формирование пространственных функций (задние отделы правого полушария) и функций блока программирования и контроля (лобные доли левого полушария). Снижены интеллектуальные показатели. Од¬нако у детей этого типа часто отмечается замедленная, но положительная возрастная динамика. Кроме того, у них прослеживаются первичная недостаточность фоновых со¬ставляющих обеспечения системы праксиса, нарушения мнестической деятельности в звене избирательности, недо¬статочное развитие структурно-топологической и коорди¬натной составляющих пространственных представлений, целостное восприятие при составлении рассказа по сюжет¬ной картинке, выражены нарушения функции регуляции и контроля. Для успешного выполнения последовательных серийных действий таким детям требуется речевой контроль. Недостаточно сформирована мелкая моторика.

Четвертый вариант онтогенетического развития СДВГ выявлен в 9% случаев и характеризуется сохранностью ба¬зальных структур мозга при выраженной несформирован-ности регуляторных структур (лобные доли левого полуша рия,). Выражены нарушения регуляторных механизмов тре тьего (по А. Р. Лурии) структурно-функционального блок; мозга. Отмечена недостаточность речевого программирова ния и контроля (левая височная область) в обеспечении пос¬ледовательного выполнения серийных действий. Кроме того у детей проявляется инертность при воспроизведении зау¬чиваемого материала, персеверации, неустойчивость соци¬альных контактов, агрессия, слабая управляемость поведе¬нием. Ускорение темпа при серийных движениях не отме¬чалось. В возрасте 7—8 лет прослеживается положительная динамика в когнитивной сфере и поведении на фоне дефи-цитарности мотиваций. Достаточный словарный запас и сохранные процессы непроизвольного запоминания.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточна развитые компенсаторные механизмы, для включения кото* рых должны соблюдаться определенные условия:

обеспечение родителями и учителями эмоционально-нейтрального развития и обучения;

соблюдение режима, достаточное время для сна;

обучение по личностно-ориентированной программ* без интеллектуальных перегрузок;

соответствующая медикаментозная поддержка;

разработка индивидуальной помощи ребенку со сто¬роны невролога, психолога, педагога, родителей;

— своевременная нейропсихологическая коррекция.

Таким образом, гиперактивность ребенка является лишь внешним проявлением нарушений его нейропсихологичес-| кого развития и может возникнуть по причине несформи-^ рованности илидефицитарности мозговых структур. Прежде всего, возникновение СДВГ связано с недостаточной зре¬лостью лобных отделов коры головного мозга, особенно левого полушария. Изучение механизмов формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — акту-] альная задача, которая требует дальнейших междисципли¬нарных исследований.