3. Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Морфологические изменения. Осложнения

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки с характерной клинической картиной. Это широко распространенное заболевание, требующее хирургического вмешательства. В клинико-анатомическом плане не всякое воспаление червеобразного отростка (например, при туберкулезе, дизентерии) является аппендицитом.

Этиология и патогенез. Этиология аппендицита до сих пор вызывает споры. Немецкий патологоанатом Л. Ашофф в 1907 г. представил патогенетическую теорию острого аппендицита, согласно которой решающую роль в первичной инвазии собственной микрофлоры играет застой кишечного содержимого в просвете отростка. Он возникает вследствие нарушения перистальтики и атонии отростка, его перегибов, образования каловых камней, появлением в отростке животных паразитов, инородных тел. Возникающие при этом повреждения поверхностного эпителия слизистой оболочки способствуют внедрению инфекта, образованию сначала очагогнойного воспаления.

В 1926 г. Г. Риккер предложил нервно-сосудистую теорию патогенеза острого аппендицита, впоследствии развитую А.В. Русаковым (1951). Согласно этой теории, вирулентность аутоинфекции в отростке связана с сосудистыми расстройствами в его стенке, которые имеют нейрогенную природу. Сосудистый и мышечный спазмы отростка ведут к стазу крови и лимфы, кровоизлияниям и нарушению питания отростка, дистрофии и некробиозу его тканей. Это обеспечивает инвазию инфекта и гнойное воспаление.

Патологическая анатомия. Различают две клинико-анатомические формы аппендицита: острую и хроническую. Каждая из них имеет определенную морфологическую характеристику.

Острый аппендицит. Морфологические формы острого аппендицита:

– простой, поверхностный;

– деструктивный: флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.

Формы острого аппендицита — морфологическое отражение фаз острого воспаления червеобразного отростка, завершающегося деструкцией и некрозом. Обычно оно продолжается 2–4 сут. Изменения, характерные для острого простого аппендицита, развиваются в течение первых часов заболевания: расстройство крово- и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отек, кровоизлияния, скопление сидерофагов, краевое стояние лейкоцитов и лейкодиапедез. Эти изменения выражены главным образом в дистальном отделе отростка. В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в дистальном отделе отростка появляются очаги экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки — первичный аффект. На вершине такого конусовидного очага, обращенной в просвет отростка, отмечают поверхностные дефекты эпителия. Эти изменения характерны для острого поверхностного аппендицита. Отросток становится набухшим, а его серозная оболочка — полнокровной и тусклой. Эти изменения обратимы; если они прогрессируют, развивается деструктивный аппендицит. К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю стенку отростка — развивается флегмонозный аппендицит. Отросток увеличен, серозная его оболочка тусклая и полнокровная, на ее поверхности появляется фибринозный налет; на разрезе стенка утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована. Появление на фоне диффузного гнойного воспаления отростка мелких множественных гнойничков (абсцессов) характеризует апостематозный аппендицит. Появление при флегмонозном аппендиците изъязвления слизистой оболочки определяют как флегмонозно-язвенный аппендицит. Гнойно-деструктивные изменения отростка завершает гангренозный аппендицит, который называют вторичным аппендицитом, так как он возникает в результате перехода гнойного воспаления на окружающие ткани (периаппендицит), в том числе и на брыжеечку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии.

Осложнения. При остром аппендиците осложнения связаны с деструкцией отростка и распространением гноя. Перфорация стенки при флегмонозно-язвенном аппендиците ведет к ограниченному и разлитому перитониту, который возникает и при самоампутации гангренозно измененного аппендикса. Закрытие проксимального отдела отростка при флегмонозном аппендиците и растягивание дистального отдела приводят к эмпиеме отростка. Распространение гнойного процесса на окружающие отросток ткани и слепую кишку (периаппендицит, перитифлит) сопровождается образованием осумкованных гнойников, переходом воспаления на забрюшинную клетчатку. Опасен гнойный тромбофлебит брыжейки с распространением его на ветви воротной вены и развитием пилефлебита (от греч. pile — ворота, flebos — вена). В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвлений воротной вены в печени, образование в ней пилефлебитических абсцессов.