1. Невропатия лицевого нерва

2-4% заболеваний ЦНС.

Чаще мононевропатия лицевого нерва в виде остро возникшего

пареза или паралича мимических мышц.

Причины:

- острая ишемия нерва (например, спазм сосудов при пере-охлаждении);

• вирусное поражение;

• вторничная невропатия при воспалительных процессах в ви-сочной кости отогенного характера;

• поражение нерва при неврологических заболеваниях (ЧМТ, невринома слухового нерва, РС).

Уровень поражения:

- ствол мозга: симптомы поражения длинных проводящих пу-тей (гемипарез, гемиатаксия), движения - гемисимптом на стороне поражения!!! периферические параличи соседних нервов (трой-ничного и отводящего);

- мосто-мозжечковый угол: шум, снижение слуха, мозжечко-вые симптомы, нистагм, гемипарез, гемианопсия, гемианестезия, грубый периферический паралич n.facialis, снижение вкусовой чувствительности в области языка;

• фаллопиев канал:

  • большой каменистый нерв к слезной железе - су-хость глаза, если ниже – слезотечение;

  • барабанный нерв – при поражении гиперакузия;

  • барабанная струна – нарушение вкусовой чувстви-

тельности;

• иннервация подчелюстной железы – при поражении

сухость во рту.

Клиника:

- двигательные расстройства: периферические парезы, парали-чи мимических мышц, ассиметрия, неврозные мигания.

• сухость во рту;

• нарушение вкуса;

• гиперакузия;

• сухость глаза.

Лечение:

• метилпренизолон – с 1 дня 250-500 мг в\в 2 раза в день, 3-5 дней со снижением дозы и переходом на пероральное введение;

• реополиглюкин 400 мл 2 раза в день – 3е суток, затем 1 раз в день в течение 7 дней;

• трентал по 300 мг в\в кА 10 дней;

• физиотерапия:

  • фонофорез гидрокортизона на околоушную область;

  • через 3-4 дня УФО или УВЧ местно;

  • через 5-7 дней ЛФК, массаж, при боли - иглорефлексоте-

рапия;

• через месяц – грязевые, парафиновые аппликации на об-ласть лица;

• ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА.

2. Невралгия тройничного нерва

Характерны острые рекуррентные болевые приступы в области лица.

Этиология:

- идиопатическое заболевание. Развитию способствуют раз-личные сосудистые, эндокринно-обменные, аллергические рас-стройства, вирусные заболевания (герпес, ВИЧ);

1

Причины:

- сдавление опухолью, спаечные процессы после травмы, ин-фекции, дислоцированные или расширенные мозжечковые арте-рии, рассеянный склероз;

- одонтогенные навралгии (пульпиты, периодонтиты, остеоми-елиты);

• внечерепные факторы: формирование туннельного синдрома.

Диагностические критерии:

- пароксизмальные приступы боли продолжительностью от до-лей секунд до 2 минут в зоне иннервации одной ветви тройнично-го нерва, или боли, отвечающее критериям В и С;

• боль имеет 1 и более характеристик:

  • интенсивная, острая, поверхностная, колющая;

  • проявляется при воздействии на триггерные точки или при действии триггерных факторов;

• стереотипный характер боли;

• отсутствуют клинические признаки неврологического дефи-

цита;

• не связана с другими причинами;

Триггерные зоны – ротолицевая область (альвеолярный отро-сток, медиальный угол глаза) – слабое раздражение вызывает ти-пичный пароксизм.

Триггерные факторы: умывание, разговор, еда, чистка зубов, бритье.

Типичное болевое поведение:

• замирание в позе, в которой застал симптом;

• растирание зоны боли, чмокающие движения;

• на вопросы отвечает односложно;

• на высоте пароксизма могут быть подергивания лицевой му-скулатуры.

Гиперстезия в области иннервации нерва!!! (при неврите боль постоянная, ноющая, нет гиперстезии, атрофия мышц)

Лечение:

• фентонин в\в для предупреждения невралгии у пациентов с повторными атаками;

• карбамазепин 200-1200 мг. Влияет на частоту, интенсивность пароксизмов. Эффективен. Побочные эффекты у пожилых, риск развития апластической анемии. Может быть токсическое пораже-ние печени, почек, бронхоспазм. При длительном приеме эффек-тивность снижается;

• окскарбазепин – меньше побочных действий;

• ламатриджин!!

• B12, никотиновая кислота;

• физиотерапия: иглотерапия, диадинамофорез на болевые точ-ки с введением аналгезирующей смеси;

• при вирусной инфекции – курс противовирусной терапии;

• хирургическое лечение: чрезкожно – терморизотомия, кра-ниотомия – микрососудистая декомпрессия корешка тройничного нерва;

• недействующие препараты: НПВС, офтальмегическая анесте-зия, блокада лидокаином.

2

Занятие 12

Кровоснабжение головного мозга. ТИА. Инсульты.

Оптико-пирамидный синдром (посмотреть в книге)!

Синдром Валенберга-Захарченко – синдром задненижней моз-жечковой артерии (нарушение кровоснабжения полушарий моз-жечка и той части продолговатого мозга, где располагаются 9,10 ядра ЧМН), т.е. мозжечковые расстройства + симптомы бульбар-ного паралича.

Бассейн внутренней сонной артерии:

- снабжает кору лобной, теменной, височной долей, подкорко-вое белое вещество, внутреннюю капсулу;

• гемипарез;

• гемиатаксия;

• сенсорная, моторная афазия;

• расстройство высших мозговых функций.

Бассейн передней мозговой артерии:

• снабжают медиальную поверхность лобной и теменной долей, парацентральную дольку, частично – глазничную часть лобной доли, наружную поверхность верхней лобной извилины, передние две трети мозолистого тела;

• глубокие ветки – переднее бедро внутренней капсулы, скор-лупу, бледный шар, частично – гипоталамическую область;

• контрлатеральный спастический парез преимущественно в проксимальном отделе руки и дистальном ноги;

• могут быть нарушения мочеиспускания и дефекации;

• характерны рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы;

• возможны аспонтанность;

• дурашливость;

• неопрятность;

• элементы асоциального поведения.

Бассейн средней мозговой артерии:

• снабжает большую часть подкорковых узлов и внутренней капсулы, кору височной и теменной долей;

• локализация ИИ в зоне ее кровоснабжения – наиболее частая;

• гемиплегия (геми-синдромы характеры для поражения рук);

• гемианестезия;

• гемиатаксия;

• гемианопсия;

• поражение доминантного полушария сопровождается афазией (сенсорная, амнестическая), алексией, аграфией, апраксией;

• возможна анозогнозия, расстройства схемы тела.

Бассейн задней мозговой артерии:

• зрительная агнозия;

• синдром «таламической руки»;

• гемианопсия.

Бассейн передней ворсинчатой артерии:

• снабжает заднее бедро внутренней капсулы, заднюю часть хвостатого ядра, внутренний сегмент бледного шара;

• контрлатеральный гемипарез, гемианестезия, иногда - гомо-нимная гемианопсия;

• возможны вазомоторные нарушения в паретичных конечно-

стях.

Бассейн вертебробазилярной артерии:

• снабжает ствол мозга, лабиринт, мозжечок, затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей;

• вестибулярные расстройства;

• головокружение;

• нарушение статики, координации;

1

• атаксия;

• спонтанный нистагм;

• нижне- или верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия;

• симптом «таламической руки» (достаточно редко) – предпле-чье согнуто и пронировано, кисть в положении сгибания, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах;

• бульбарный синдром;

• альтернирующий синдром.

Бассейн базилярной артерии:

• снабжает мост мозга, мозжечок;

• поражение сопровождается быстрым угнетением сознания, двусторонним поражением черепных нервов III-VII пары;

• развитие спастического тетрапареза (реже гемипареза);

• нередко наблюдаются горметонии, сменяемые мышечной ги-по- или атонией;

• окклюзия в месте ее бифуркации приводит к корковым рас-стройствам зрения.

Инсульты (см. Лекция 4)

2

Занятие 13

Эмболический инсульт:

• резкая окклюзия  утрата сознания;

• до 85-90% мерцательная аритмия.

Ишемический инсульт протекает более медленно, симптома-тика развивается с течением времени.

Геморрагический инсульт протекает очень быстро, очень ча-сто приводит к коме.

Занятие 14

Субарахноидальные кровоизлияния.

Кровоизлияния в подпаутинное пространство, там, где име-ется ликвор.

Причины кровоизлияний многочисленны:

• гипертоническая болезнь;

• сосудистые причины;

• основной причиной считают аневризмы мозговых сосудов – артериальные, мешотчатые;

Эпидемиология:

Очень распространенная патология

Погибает 45-50% больных

Аневризмы – врожденная патология сосудов. Человек рожда-ется со слабыми местами в сосудистой системе мозга. К 35-50 го-дам проявляется неполноценность сосудистой стенки мозга.

Наиболее часто встречаются аневризмы передней мозговой передней соединительной артерии.

Бывают аневризмы внутренней сонной задней соединитель-ной артерии.

Бывают аневризмы основной (базилярной) артерии.

Этиология:

- недостаточность коллагена 3го типа (составляет каркас со-судистой стенки);

• фенотипически может проявляться в виде мягкой кожи;

• доказана наследственная теория аневризм.

Клиника:

• очень четкая, но часто врачи пропускают ее;

• человек ощущает внезапно возникшую головную боль!;

• очень важен фактор внезапности;

• чаще всего в височных областях, но может и в затылочной области;

• далее развиваются общемозговые симптомы:

  • тошнота, рвота;

  • головокружение;

  • утрата сознания;

  • психические расстройства;

  • эпилептический припадок;

• объективно обнаруживаются менингеальные знаки (100% ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ; наличие опухоли задней черепной ямки, застойный сосок зрительного нерва, нали-чие опухоли височной доли – 100% ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ для люмбальной пункции):

• ригидность затылочных мышц;

• симптом Кернига (в положении больного лежа, пытаемся разогнуть ногу под прямым углом по отношению к туловищу);

• очаговые симптомы слабо выражены (поражение черепных нервов; поражение двигательных, чувствительных путей);

• в люмбальной пункции окрашенный кровью ликвор;

1

Причина смерти (танатогенез):

- в ответ на кровоизлияние развивается спазм мозговых сосу-

дов, который приводит к ишемии мозга!!!;

- кровь, которая находится в субарахноидальном простран-

стве выделяет «КИНИНЫ» - который определяет спазм (сначала

функциональный, потом динамический – спазм, отек сосуда, кото-

рый уже сложно снять).

Диагностика:

• подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (кровь в ликворе при пункции, при КТ, МРТ);

• основной метод – ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ;

Лечение

• покой;

• исключить натуживания (вплоть до катетеризации мочевого пузыря;

• щадящая диета с легкоусваевоемой пищей;

• антиспастическая терапия предотвращающая спазм сосудов (нимотоп – самый лучший препарат на сегодняшний день);

• анальгетики для купирования боли;

• дегидратационная терапия (противоотечная) – мочегонные;

• оперативное лечение

– КЛИПИРОВАНИЕ ШЕЙКИ АНЕВРИЗМЫ – через трепа-национное отверствие;

- ПОСТАНОВКА МИКРОСПИРАЛЕЙ (тромбоз полости аневризмы) – через сосуд;

ПЕРЕД ВЫПИСКОЙ НЕОБХОДИМО ВСЕГДА СДЕ-ЛАТЬ АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВНО-ГО МОЗГА!

2