Классификация

Согласно принятой в Российской Федерации классификации (приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 марта 2006 г. № 166), выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции.

1. Инкубации.

2. Первичных проявлений, в которой выделяют:

A. бессимптомную ВИЧ-инфекцию;

Б. острую ВИЧ-инфекцию без вторичных заболеваний;

B. острую ВИЧ-инфекцию с вторичными заболеваниями.

3. Латентная (субклиническая).

4. Вторичных заболеваний.

A. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения

кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и синуситы; опоясывающий герпес.

Фазы:

прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на оне АРВТ;

ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ.

Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес;

волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; стойкие повторные вирусные,

бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов;

локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий

герпес.

Фазы:

прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ;

ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ.

B. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактери-альные,

грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз

пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; внелегочный

туберкулез; диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы;

злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии.

Фазы:

прогрессирование: - при отсутствии АРВТ - на фоне АРВТ;

ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ.

5. Терминальная.

Основные симптомы вич-инфекции и динамика их развития

Стадия первичных клинических проявлений начинается с периода сероконверсии

[иногда в самом начале диагностируют острую (лихорадочную) стадию].

Стадия 2 наблюдается у 50-70% пациентов и нередко предшествует наступлению

сероконверсии. Клинические признаки острой стадии (часто имеют неспецифический

характер) - выраженная интоксикация, слабость, лихорадка, лимфаденопатия,

эритематозно-макулезная сыпь, боли в мышцах и суставах, катаральные явления

(иногда в сочетании с сыпью на коже), увеличение печени и селезенки: тонзиллит,

полиаденит. Возможны преходящие нарушения деятельности ЦНС (от головных

болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и

нарушениями сознания, серозного менингита или менингоэнцефалита). В сыворотке

крови обнаруживают антитела к ВИЧ (не постоянно). Нередко антитела к ВИЧ

выявляют в конце острой стадии. Острая стадия развивается не у всех пациентов, а

вследствие трудности ее диагностики число таких случаев оценить сложно.

Манифестное течение периода острой сероконверсии при ВИЧ-инфекции -

неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания.

Продолжительность лихорадочного состояния - от 1-2 нед до 1 мес. Подтвердить

диагноз можно путем обнаружения методом ПЦР РНК ВИЧ, иногда определяется

антиген ВИЧ - протеин р24.

Субклиническая стадия 3 наступает либо сразу после острой стадии, либо начинает

стадию первичных проявлений. Этот период характеризуют положительные

серологические реакции на ВИЧ при проведении ИФА и иммунного блот-тинга (ИБ)

при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность субклинической

стадии варьирует от 2-3 мес до нескольких лет.

В бессимптомную стадию возможно развитие персистирующей генерализованной

ЛАП (в среднем продолжительность инфекционного процесса составляет от 6 мес до

5 лет). В данный период единственный клинический симптом заболевания -

генерализованная ЛАП - увеличение ЛУ (не менее 1 см в диаметре) в двух или более

несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объем в течение по

меньшей мере 3 мес при отсутствии какого-либо текущего заболевания. Помимо

генерализованной ЛАП, наблюдают увеличение печени, селезенки; астенический

синдром. Наблюдается постепенное снижение уровня CD4+

-лимфоцитов. Общая

продолжительность инкубационного и бессимптомного периодов от 2 до 10-15 лет и

более.

Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне

иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции или

опухолевые процессы.

Стадию 4А рассматривают как переходный период от

персистирующей генерализованной ЛАП к СПИД-ассоциированному комплексу. При

этом длительность инфекционного процесса составляет 3-7 лет и более. Отмечают

более выраженный астенический синдром, снижение умственной и физической

работоспособности, ночную потливость, периодические подъемы температуры до

субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потерю массы тела менее 10%. Эта стадия

заболевания протекает без выраженных оппортунистических инфекций и инвазий, а

также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Возможны

различные заболевания кожи (иногда это обострившиеся прежние, но чаще - приобретенные), обусловленные грибковым, вирусным, бактериальным или другим

поражением - себорейный или аллергический дерматит, псориаз, папулезная сыпь.

Грибковое поражение кожи приводит к развитию онихомикоза, дерматомикоза стоп

(кистей, голеней и других участков тела). Вирусные поражения - простой герпес,

опоясывающий герпес, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск,

бородавки. Стафилококковые и стрептококковые фолликулиты, импетиго и эктима -

признаки бактериальных инфекций. На слизистых оболочках обнаруживают афты;

развивается ангулярный хейлит, гингивит. Нередко развиваются рецидивирующие

инфекции верхних дыхательных путей, включая бактериальные синуситы.

Признаки прогрессирования заболевания (стадия 4Б) - общие симптомы без

генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, появляющиеся в более

поздние стадии заболевания. Характерны необъяснимые длительная лихорадка

перемежающегося или постоянного типа и хроническая диарея (длительность

симптомов - всегда больше месяца), потеря более 10% массы тела. Могут иметь

место поражения кожи и слизистых оболочек грибковой (орофа-рингеальный

кандидоз, реже - генитальной и перианальной областей), вирусной (волосатая

лейкоплакия, повторный или рецидивирующий Herpes Zoster), телеангиэктазии,

геморрагические высыпания, лейкопластический васкулит, гиперальгезивный

псевдотромбофлебитический синдром и локализованная форма саркомы Капоши.

При бактериальных поражениях кожи и слизистых оболочек возможно развитие

вегетирующей, шанкриформной и диффузной форм хронической пиодермии,

целлюлита, пиомиозита, пиогенных гранулем, фурункулов и абсцессов. Выявляют

бактериальные (в том числе легочный туберкулез), вирусные, грибковые и

протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации).

Наблюдается тенденция к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, обусловленной главным образом лимфопенией и лишь в незначительной степени - нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное воздействие на иммунную систему; нарастают признаки иммунодефицита. Определяют уменьшение количества CD4+ - лимфоцитов до 200-300 мкл-1, CD8+ -лимфоцитов - до 1300 мкл-1; при этом соотношение количества CD4+/CD8+-лимфоцитов снижается до 0,5.

Стадия 4В соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной стадии обнаруживают при длительно текущем инфекционном процессе (более 5 лет).

Нарастающий иммунодефицит приводит к развитию двух основных клинических

проявлений СПИДа: оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенной

флорой, и новообразования. Любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно

тяжелое течение соответствующей инфекции.

Клинические состояния, возникающие на стадии 4В

Основные протозойные инфекции - токсоплазмоз головного мозга, протекающий в

форме энцефалита, и криптоспоридиоз, характеризующийся длительной (более

месяца) диареей. Наблюдаются случаи изоспоридиоза, микроспоридиоза,

висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амебиаза.

Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов и

легких, пневмония, вызванная P. jirovecii; экстрапульмональный криптококкоз

(протекает, как правило, в форме менингита) или менингоэнцефалита. Нередко

развиваются диссеминированные эндемичные микозы - гистоплазмоз, кокци-диоидоз

и аспергиллез.

Основные вирусные заболевания - инфекции, вызванные ВПГ. ВПГ приводит к

развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи и

слизистых оболочек; а также обусловливает возникновение генерализованной формы

инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс

бронхов, легких, пищевода и нервной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируют ЦМВИ не только печени, селезенки и ЛУ, но и других органов (как

правило, развивается генерализованная форма заболевания, с поражением сетчатой

оболочки глаз, ЦНС, легких, пищевода и толстой кишки). Реже обнаруживают

диссеминированный опоясывающий герпес, прогрессирующую мультифокальную

лейкоэнцефалопатию (паповавирус), инфекцию, вызванную ЭБВ.

Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции - атипичный

диссеминированный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических ЛУ,

ЖКТ, ЦНС и других органов; внелегочный туберкулез; нетифоидная сальмонеллезная септицемия. Реже диагностируют стафилококковую и стрептококковую

бактериемию, а также легионеллез.

Индикаторные опухолевые процессы СПИДа - диссеминированная саркома Капоши

(при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и поражения

внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже -

другой локализации).

Этиологию вторичных заболеваний, осложняющих 4-ю стадию ВИЧ-инфекции, во

многом определяют бытовые, климатические и природные условия проживания

больного ВИЧ-инфекцией.

Диагноз стадии 4В может быть поставлен на основании выраженных признаков

энцефалопатии или кахексии - результата непосредственного действия вируса на

ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную

непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной), наличие

хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более, а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют.

В этот период развивается тромбоцитопения и глубокая иммуносу-прессия.

Количество Т-лимфоцитов составляет <700-800 мкл-1, CD4+-лимфоцитов - <200 мкл-1, происходит резкое уменьшение числа CD8+-лимфоцитов до 400-500 мкл-1.

Отношение количества cD4+/CD8+-лимфоцитов не превышает 0,3. При уменьшении

количества CD4+-лимфоцитов до 50 мкл-1 возрастает вероятность летального исхода.

Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета. Болезнь

прогрессирует, наступает терминальная, 5-я стадия, заканчивающаяся фатально.