Физиология и патология системы крови

131

ков крови. Если же учитывать и все остальные Аг, встречающиеся в крови, то число комбинаций достигнет 700 миллиардов, т.е. значительно больше, чем людей на земном шаре. Разумеется, далеко не все Аг важны для клинической практики. И все же этот факт не должен недоучитываться врачами-клиницистами, ибо при переливании крови из-за несовместимости по сравнительно редко встречающимся Аг неожиданно могут возникнуть тяжелейшие гемотрансфузионные осложнения и даже смерть больного.

Нередко при беременности возникают серьезные осложнения, в том числе выраженная анемия, что может быть объяснено несовместимостью групп крови по системам мало изученных Аг матери и плода. При этом страдает не только беременная женщина, но в неблагополучных условиях находится и будущий ребенок. Более того, несовместимость матери и плода по группам крови может быть причиной выкидышей и преждевременных родов.

Внастоящее время переливание цельной крови производится редко и только

втех случаях, когда помощь необходимо оказать экстренно, а под рукой нет компонентов крови. Грамотные клиницисты пользуются трансфузией различных компонентов крови, т.е. переливают то, что больше всего требуется организму: плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную или тромбоцитарную массу. Даже при массивной кровопотере рекомендуется вливать плазму и, в крайнем случае, дополнительно эритроцитарную массу (не более 1/5 от количества введенной плазмы). В подобных ситуациях вводится меньшее количество Аг, что снижает риск посттрансфузионных осложнений.

3.12.4. Группы крови и заболеваемость

Установлено, что люди, имеющие различные группы крови, в неодинаковой мере подвержены тем или иным заболеваниям. Так, у людей I(0) группы крови чаще встречается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти факты объясняются тем, что агглютиногены А и В, выделяясь в составе желудочного и поджелудочного соков, предохраняют стенку от повреждения протеолитическими ферментами. У обладателей 1-ой группы крови повышен риск формирования абсцессов, наличия лимфаденопатий, цирроза печени, холецистита, аппендицита, рака поджелудочной железы, желудка, печени, молочных желез, кишечника, костей, мягких тканей и головы, пернициозной (злокачественной) анемии.

Люди, имеющие II(A) группу крови, чаще страдают и тяжелее переносят сахарный диабет, у них повышена свертываемость крови, из-за чего возникают инфаркты миокарда и инсульты. Согласно статистическим данным, у лиц III(В) группы крови чаще возникает рак прямой кишки. У людей II(A) и IV(AB) групп крови тяжелее протекает натуральная оспа, что объясняется наличием в мембране оспенного вируса Аг, сходного по своему строению с агглютиногеном А. Это обстоятельство затрудняет распознавание иммунной системой возбудителя оспы и выработку к нему Ат. При II группе крови повышена частота гнойной стафилококковой инфекции, сифилиса, туберкулеза, сальмонеллезов, дифтерии, дизентерии, поражений вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, рака губы, желудка, слюнных желез, молочных желез, шейки матки, а также атеросклероза, ревматизма, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, гипертонии, эпилепсии, желчно-каменной болезни, камней почек, бронхопневмонии и др.

При III группе крови чаще встречается дизентерия, парагрипп, рак кишечника, молочных желез, мочеполовой системы и лейкозы.

У людей с IV группой крови чаще возникают гнойные септические инфекции, ОРЗ, вирусный гепатит, поражение эхинококком, гемобластозы, микозы, рак кишечника, мягких тканей, костей, кожи, шеи, головы. В то же время, по данным И.С. Пи-

131

132

нелиса и Т.А. Гаврилко, у лиц с IV группой крови крайне редко встречается рак нижней челюсти и слюнных желез.

Выявлены явные изменения в отдельных показателях иммунитета у людей с различными группами крови. Имеются данные, что у пациентов с III группой крови состояние иммунологической реактивности по сравнению с людьми I и II групп крови предпочтительнее.

У людей, имеющих II, III и IV группы крови, увеличено содержание в плазме фактора фон Виллебранда и антигемофильного глобулина, что предрасполагает к развитию тромбозов.

Среди резус-отрицательных людей чаще встречаются пациенты с врожденными пороками сердца, осложнившимися инфекционным эндокардитом. У Rhлю- дей в большем проценте случаев выявляется I(0) группа крови. У этой категории лиц гораздо чаще встречается болезнь Маркиафава-Миккели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), врожденные формы гемолитической анемии, гипопластической и апластической анемии.

Cледует, однако, заметить, что связи между группами крови и заболеваемостью носят не прямой, а опосредованный другими факторами характер, а потому приводимая разница между различными группами крови в большинстве случаев невелика.

Более тесная взаимосвязь существует между Аг лейкоцитов (HLA) 1 и особенно 2 класса и предрасположенностью к различным заболеваниям. Сказанное объясняется тем, что HLA определяют интенсивность иммунного ответа, а также отвечают за местный (локальный) иммунитет отдельных органов.

3.12.5. Расовые особенности групп крови

Установлено, что существуют явные отличия групповых признаков крови у людей разных рас и национальностей. Так, среди коренного населения Азии преобладает группа В, у европейцев – группа А, а у коренных американцев и австралийских аборигенов группа 0. Необычно высокая для своих регионов частота встречаемости группы 0 наблюдается среди коренного населения Сибири (чукчей, эвенков, эскимосов), а также у некоторых народов Швейцарии, испанских басков и исландцев. Группа А довольно значительно преобладает среди населения Турции.

В России чаще всего встречается группа А, затем следует группа 0. Далее группа В и, наконец, группа АВ. Так, у жителей города Москвы группа I(0) встречается в 33,5%, группа II(A) – в 37,8%, группа III(В) – в 20,6% и группа IV(АВ) – в 8,1%. У жителей Украины (Киева) соотношение таково: I(0) группа встречается у 29,57%, II(A) – у 38,63%, III(B) – у 23,35% и IV(AB) – у 8,27%. У жителей Забайкалья группы крови распределяются приблизительно с такой же частотой, как и в Москве. По данным И.С. Пинелиса, у русского населения нашей области I группа крови выявляется в 34%, II – в 38%, III – в 20% и IV – в 8%. У арабов Сирии чаще встречаются группы крови 0 и А, менее часто – группа В и особенно АВ. Коренные жители Северной Америки – индейцы и эскимосы – имеют более чем в 90% случаев группу 0, а в Центральной Азии, как и в Москве, и на Украине, более 20% жителей относятся к группе В. В то же время в Европе эта группа крови встречается чуть более, чем у 10% жителей. В крови у монголоидов, в том числе у бурят, довольно часто встречается группа АВ. Подобное разнообразие групп крови в зависимости от расы среди населения земного шара в системе АВ0 связано с многочисленными селекционными процессами.

Интересно отметить, что среди эвенков нет Rhлюдей, а среди армян число Rh+ значительно больше, чем среди европейцев. Установлены существенные различия в фенотипах системы АВ0 и Rh у белой, желтой и черной расы.

132

133

Из сказанного вытекает, насколько важно определение групп крови для антропологии. Приведем лишь один пример. Установлено, что антиген Диего (Di) находится в эритроцитах коренных жителей Южной Америки и монголоидов, но отсутствует у людей европейской расы, а также у народов Полинезии и Новой Зеландии. Эти факты ставят под сомнение гипотезу Тура Хейердала о том, что полинезийцы и племена маори произошли от южноамериканцев.

3.12.6. Наследование групп крови

Известно, что у каждого человека имеются 2 гена по основным группам крови: один он наследует от матери, а другой – от отца. Из совокупности этих унаследованных двух генов и складывается его собственная группа крови. Признаки групп крови системы АВ0 передаются 3-мя аллелеморфными генами. Два из них – А и В – доминантные, и один – 0 – рецессивный. В зависимости от того, какие гены унаследованы, развивающийся плод может быть гомоили гетерозиготным. Это значит, что люди II и III групп крови могут быть или гомозиготами (тогда они имеют набор генов АА или ВВ) или гетерозиготами (в этом случае набор генов будет А0 или В0). Зная, что от каждого из родителей наследуется только один ген, нетрудно определить, что гомозиготы будут обязательно иметь группу АВ, а гетерозиготы могут иметь любую группу крови: 0, А, В и АВ.

У матерей, имеющих группу АВ, дети могут стать носителями антигена А (II группа), В (III группа) или АВ (IV группа). В последнем случае отец должен обязательно иметь группу АВ. Разумеется, при такой комбинации ребенок не может иметь группу 0. Если же мать имеет I группу крови, то дети никогда не смогут иметь группу крови АВ. В то же время они могут относиться к I группе крови, если отец имеет группу 0 или является гетерозиготом – А0 или В0. Дети таких родителей могут также иметь II или III группу крови, независимо от того, является ли отец гомозиготным или гетерозиготным по названным группам крови. Если один из родителей будет гетерозиготным по группе А, а другой по группе В, то ребенок может иметь группу 0, А, В и АВ. В случае же гомозиготного сочетания этих групп крови, ребенок не может иметь I группу крови, но может принадлежать к II, III и IV группам крови.

По данным известного американского иммунолога Винера, обследовавшего более 1000 семей, у которых было в общей сложности около 2500 детей, несоответствие группы крови с теоретически возможной составило всего лишь 0,15%. Подобное несовпадение может быть объяснено либо неправильным определением групп крови (что, к сожалению, нередко встречается), либо внебрачным зачатием ребенка.

Наличие или отсутствие фактора Rh также определяется генотипом человека. Гены, обеспечивающие образование агглютиногена Rh, являются доминантными, а hr – рецессивными. Вот почему у резус-отрицательных родителей рождаются только резус-отрицательные дети. Если оба родителя резус-положительные, то и их дети тоже будут резус-положительными. Если же один из родителей резусположительный, а другой резус-отрицательный, то ребенок может быть резусположительным (приблизительно в 70% случаев) или резус-отрицательным (около

30%).

Агглютиногены М и N всегда передаются по наследству.

Пользуясь определением как основных, так и дополнительных групп крови, можно с достаточной долей вероятности решать вопрос о спорном отцовстве или материнстве.

Нередко задается вопрос, а может ли в течение жизни меняться группа крови. До недавнего времени я бы ответил категорическим «нет». Но всё течет, всё изменяется, и со временем меняются и наши взгляды.

Иногда в клинике при заболеваниях крови и, в частности, при лейкозах прихо-

133

134

дится осуществлять пересадку аллогенного костного мозга. При этом в качестве доноров используются родственники больного, совместимые с реципиентом по антигенам HLA. Однако у донора и реципиента могут не совпадать группы крови по системе АВ0 или резус-фактору. Успешное же приживление донорского костного мозга констатируется по появлению химер, то есть эритроцитов донорского фенотипа. Судьба таких кровяных химер в организме реципиента неодинакова. В одних случаях эритроциты реципиента полностью замещаются донорскими, и, следовательно, у больного изменяется группа крови. В других случаях в крови реципиента циркулируют собственные эритроциты и эритроциты донора. Но существует и третий вариант, когда примерно через месяц после трансплантации костного мозга у больных появляются клетки, которые несут Аг и донора, и реципиента одновременно. Это уже не отдельно А-фенотип или В-фенотип, а новый АВ-фенотип. Существует предположение, что это является результатом формирования у реципиента гибридных клеток кроветворной ткани.

Следует заметить, что, по всей видимости, сразу после трансплантации основная масса клеток несёт Аг реципиента, а меньшая – Аг донора, и ещё меньшая – Аг и донора, и реципиента в одной клетке, возникшей в результате генетической перестройки.

Особенно интересным является тот факт, что после трансплантации может не только изменяться группа крови, но клетки донора и реципиента могут потерять свои «родные» антигены. Так, если донор и реципиент были гетерозиготны и имели антигены А и 0 (II группу крови), то после пересадки больной нередко становится обладателем I(0) группы крови. И то же самое может произойти при различии донора и больного по Rh-фактору.

Хотя количество гибридных клеток невелико, но они способны довольно длительно продуцировать эритроциты смешанного фенотипа – у некоторых больных подобная реакция наблюдалась на протяжении более 2,5 месяцев.

В заключение следует указать, что факты, связанные с изменением групп крови и наличием гибридных клеток, выявлены академиком РАМН, профессором Е. Зотиковым.

3.12.7. Формирование групп крови у плода и детей

Уже на 2-3 месяце беременности у плода формируются агглютиногены А и В. В то же время эти агглютиногены обладают чрезвычайно низкой способностью к агглютинации. Даже у новорожденного ребенка она приблизительно в 5-10 раз ниже, чем у взрослых людей. Постепенно титр агглютиногенов и их способность образовывать иммунные комплексы с соответствующими агглютининами возрастает, однако только к 10-20 годам можно говорить о том, что агглютиногены окончательно «созрели».

Агглютинины и в онтогенезе возникают гораздо позже, чем агглютиногены. К моменту рождения ребенка титр агглютининов очень низок, а у 40% и даже 50% детей они вообще могут отсутствовать. Уже при разведении плазмы в 2-4 раза реакция агглютинации у новорожденного не проявляется, тогда как у взрослого человека она может быть обнаружена при разведении плазмы или сыворотки даже в 500 раз.

Агглютиногены M и N выявляются в эритроцитах плода к концу 3-го месяца внутриутробного развития и формируются окончательно к 5-му месяцу после рождения. Агглютиногены системы Rh появляются очень рано – к концу 2-го месяца беременности и обладают выраженной антигенностью, что зачастую и обеспечивает ре- зус-конфликт между матерью и плодом.

Наличие конфликта между матерью и плодом из-за несовместимости групповых признаков по системам Келл, Вел и другим свидетельствует о том, что эти аг-

134

135

глютиногены также формируются у плода.

В заключение мы хотим еще раз предостеречь от излишнего увлечения переливаниями крови. Будьте предельно осторожны!

3.12.8.Искусственная кровь

Смомента открытия групп крови прошло более 100 лет. За это время переливание крови и её компонетов спасло жизни сотням тысяч и может быть даже миллионам людей. К сожалению, такая статистика не ведется, да и вряд ли она возможна.

Ив то же время переливание крови принесло человечству неисчислимые беды. Мы не ведём речь о посттрансфузионных осложнениях, унесших жизнь многих людей, в том числе и организатора первого в нашей стране Института переливания крови, профессора А.А. Богданова. Мы не касаемся сенсибилизации больных чужеродными для реципиента Аг, что приводит к возникновению аллергических заболеваний и значительно ухудшает качество жизни человека. Речь идет о заражении людей СПИДом, гепатитами А, В и С и другими заболеваниями при переливании крови, её компонентов и препаратов. Особенно часто такой опасности подвергаются люди, которым необходимы регулярные переливания компонентов и препаратов из крови, – больные гемофилией А и В, лейкозами, гипопластической анемией и др.

В связи с этим чрезвычайно актуальной становится проблема создания искусственной крови, лишенной указанных недостатков и способной в полном объёме заменить человеческую кровь.

Нельзя сказать, что эта проблема возникла сегодня. Более 200 лет тому назад Российская академия наук объявила конкурс на тему о возможности создания искусственной крови. С тех пор появилось немало кровезаменителей, а вот что касается искусственной крови…

Первые серьёзные эксперименты по созданию искусственной крови начались в 60-х годах прошлого века, когда было установлено, что фторуглеродные соединения способны связывать кислород и углекислый газ. В 1966 году американские ученые L. Klark и F. Gollan показали, что подопытная мышь смогла выжить в течение нескольких часов, будучи полностью погруженной в жидкие фторуглероды. А в 1967 году R. Geyer из Гарвардского университета получил перфторуглерод и почти полностью заменил им кровь крысы. И такая крыса продолжала жить, практически не имея собственных эритроцитов.

Впервые всерьез об искусственной крови в нашей стране заговорили в восьмидесятых годах прошлого века, когда в Пущино в Институте биофизики Академии Наук профессорами Ф.Ф. Белоярцевым и Г.Р. Иваницким было получено соединение «Перфторан», способное переносить кислород и углекислый газ и за свой цвет названное «голубой кровью». Казалось бы, можно торжествовать победу. Да не тутто было. Очень скоро на создателей препарата обрушился поток клеветы. История открытия «голубой крови» закончилась чрезвычайно печально. Не выдержав несправедливых обвинений, профессор Ф.Ф. Белоярцев свёл счеты с жизнью, а профессор Г.Р. Иваницкий был вынужден отказаться от исследований в этом направлении.

Почему же для создания искусственной крови применяются перфторуглеродные соединения? Дело в том, что они способны переносить в 20-30 раз больше кислорода, чем плазма, и в 3 раза больше, чем такое же количество крови. В настоящее время в ряде развитых стран запатентованы препараты на основе перфторуглерода, которые могут быть использованы в качестве кровезаменителей, способных

переносить кислород и углекислый газ. При этом О2 отдается тканям, а СО2 выделяется в лёгкие

У искусственной крови есть и еще одно преимущество – переливать её можно,

135

136

не определяя группу крови реципиента.

Вто же время такая искусственная кровь не обладает другими функциями и не способна заменить лейкоциты, тромбоциты, белки и другие составные части кро-

ви и лишь переносит О2 и СО2. Переливание же эритроцитов, единственных переносчиков кислорода, – наиболее редкая процедура, применяемая в клинике. Между тем, мировая литература насчитывает несколько сот случаев успешного переливания искусственной крови человеку.

Внастоящее время в нашей стране и за её пределами проводятся и другие экспериментальные работы по созданию искусственной крови. Из эритроцитов человека или животных получают раствор гемоглобина и заключают его в искусственные эритроциты. Последние представляют смесь лецитина и холестерина. Эти соединения образуют вокруг гемоглобина искусственные мембраны, получившие наименование липосомы. Такие «эритроциты» не разрушаются в течение нескольких недель при хранении. По своему размеру они в 50 раз меньше естественных эритроцитов, а потому способны легко проникать в мельчайшие капилляры. Предполагается, что с помощью искусственных эритроцитов удастся дополнительно снабжать кислородом ткани сердца и мозга, пострадавшие в результате инфаркта или инсульта.

За последние годы ряд компаний за рубежом объявило о создании новых переносчиков кислорода из просроченной крови доноров и даже крови… коров, путём выделения кислородпереносящих гемов из гемоглобина эритроцитарной массы. Один из таких кровезаменителей, получивший наименование «полигем», прошел клинические испытания по применению в хирургической практике и введению пострадавшим от различных травм на месте происшествия. По уверениям авторов изобретения, препарат не вызывает иммунологических реакций и может быть широко внедрён в клиническую практику.

Пройдут года, в лабораториях ученых появятся отдельные составные части крови, в том числе заменяющие форменные элементы, но вряд ли когда-нибудь будет получена полноценная искусственная кровь.

3.13. Тромбоциты

Тромбоциты, иначе – кровяные пластинки, образуются из гигантских клеток красного костного мозга мегакариоцитов. В кровотоке они имеют характерную дисковидную форму, диаметр их колеблется от 2 до 4 мкм, а объем соответствует 6-9 мкм3. С помощью электронной микроскопии установлено, что поверхность интактных тромбоцитов (дискоцитов) гладкая с небольшими многочисленными углублениями, которые служат местом соединения мембраны и каналов открытой канальцевой системы. Дисковидная форма дискоцита поддерживается циркулярным микротубулярным кольцом, располагающимся у внутренней стороны мембраны. Тромбоциты, как и все клетки, имеют двуслойную мембрану, которая по своему строению и составу отличается от мембраны тканей большим содержанием асимметрично расположенных фосфолипидов (рис. 19).

При соприкосновении с поверхностью, отличающейся по своим свойствам от эндотелия, тромбоцит активируется, распластывается, принимает сферическую форму (сфероцит) и у него появляется до десяти отростков, которые могут значительно превышать диаметр тромбоцита. Наличие таких отростков чрезвычайно важно для остановки кровотечения. Одновременно происходит ультраструктурная перестройка внутренней части тромбоцита, заключающаяся в формировании новых структур актина и исчезновении микротубулярного кольца.

В структурной организации тромбоцита различают 4 основных функциональных зоны.

136

137

Периферическая зона включает двуслойную фосфолипидную мембрану и области, прилегающие к ней с двух сторон. Интегральные мембранные белки пронизывают мембрану и осуществляют связь с цитоскелетом тромбоцита. Они выполняют не только структурные функции, но и являются рецепторами, насосами, каналами, ферментами и принимают непосредственное участие в активации тромбоцита. Часть молекул интегральных белков, богатых полисахаридными боковыми цепями, выступает наружу, создавая внешнее покрытие липидного бислоя – гликокалекс. На мембране адсорбируется значительное количество белков, принимающих участие в гемостазе, а также иммуноглобулины.

Значение периферической зоны тромбоцита сводится к осуществлению барьерной функции. Кроме того, она принимает участие в поддержании нормальной формы тромбоцита, через неё осуществляется обмен между интра- и экстрацеллюлярной областями, активация и участие кровяных пластинок в гемостазе.

Золь-гель зона представляет собой вязкий матрикс тромбоцитарной цитоплазмы и непосредственно прилегает к субмембранной области периферии. Состоит она, в основном, из различных белков (до 50% тромбоцитарных белков сконцентрировано в этой зоне). В зависимости от того, остается ли тромбоцит интактным, или на него действуют активирующие стимулы, состояние белков и их форма изменяется. В матриксе золь-гель сконцентрировано большое количество зёрен или глыбок гликогена, являющегося энергетическим субстратом тромбоцита.

Зона органелл состоит из образований, беспорядочно расположенных по всей цитоплазме интактных тромбоцитов. Они включают митохондрии, пероксисомы и 3 типа гранул хранения: -гранулы, -гранулы (электроноплотные тельца) и - гранулы (лизосомы).

-гранулы преобладают среди других включений. Они содержат более 30 белков, принимающих участие в гемостазе и других защитных реакциях. В плотных тельцах хранятся субстанции, необходимые для осуществления тромбоцитарного гемостаза – адениновые нуклеотиды, серотонин, Са2+. В лизосомах содержатся гидролитические энзимы.

Зона мембран включает каналы плотной тубулярной системы (ПТС), образуемые при взаимодействии мембран ПТС и открытой канальцевой системы (ОКС). ПТС напоминает саркоплазматический ретикулум миоцитов и содержит Са2+. Следовательно, зона мембран осуществляет хранение и секрецию внутриклеточного Са2+ и играет чрезвычайно важную роль в осуществлении гемостаза.

На мембране тромбоцитов находятся интегрины, выполняющие функции рецепторов, хотя они характеризуются ограниченной специфичностью, т.е. молекулы агонистов могут вступать во взаимодействие не с одним, а с несколькими рецепторами. Особенностью интегринов является и то, что они принимают участие во взаимодействии тромбоцита с тромбоцитом, а также тромбоцита с субэндотелием, обнажающимся при повреждении сосуда. Интегрины по своему строению относятся к гликопротеинам и представляют собой гетеродимерные молекулы, состоящие из семейства и -субъединиц, различные комбинации которых являются участками для связывания различных лиганд. В зависимости от исходной доступности мест связывания на наружной мембране, рецепторы могут быть разделены на 2 группы: 1. Первичные, или основные рецепторы, доступные для агонистов в интактных тромбоцитах. К ним относятся многие рецепторы для экзогенных агонистов, а также для коллагена (GPIb-IIa), фибронектина (GPIc-IIa), ламинина ( 6 1) и витронектина ( v 3). Последний также способен узнавать и другие агонисты – фибриноген, фактор фон Виллебранда (vWF). Известно несколько рецепторов, являющихся по структуре не интегринами, и среди них богатый лейцином гликопротеиновый комплекс Ib-V-IX, содержащий рецепторные места связи для vWF. 2. Индуцированные рецепторы,

137

138

которые становятся доступными (экспрессируются) после возбуждения первичных рецепторов и структурной перестройки мембраны тромбоцита. К этой группе, прежде всего, относится рецептор семейства интегринов – GP-IIb-IIIa, с которым могут соединяться фибриноген, фибронектин, витронектин, vWF и др.

В норме число тромбоцитов у здорового человека соответствует 1,5- 3,5 1011/л, или 150-350 тысяч в 1 мкл. Увеличение числа тромбоцитов носит наименование тромбоцитоз, уменьшение – тромбоцитопения. В естественных условиях число тромбоцитов подвержено значительным колебаниям (количество их возрастает при болевом раздражении, физической нагрузке, стрессе), но редко выходит за пределы нормы. Как правило, тромбоцитопения является признаком патологии и наблюдается при лучевой болезни, врожденных и приобретенных заболеваниях системы крови. Однако у женщин в период менструаций число тромбоцитов может уменьшаться, хотя редко выходит за пределы нормы (их содержание превышает 100000 в 1 мкл) и никогда не достигает критических значений.

Следует отметить, что даже при резкой тромбоцитопении, доходящей до 50 тысяч в 1 мкл, кровоточивости не бывает и врачебных вмешательств в подобных ситуациях не требуется. Только при достижении критических цифр – 25-30 тысяч тромбоцитов в 1 мкл – возникает легкая кровоточивость, требующая лечебных мероприятий. Приведенные данные свидетельствуют о том, что тромбоциты в кровотоке находятся в избытке, обеспечивая надёжный гемостаз в случае возникновения травмы сосуда.

3.13.1. Функции тромбоцитов

Основное назначение тромбоцитов – участие в процессе гемостаза. Кровяные пластинки принимают участие в образовании тромбоцитарной пробки и процессе свертывания крови. Важная роль в этих реакциях принадлежит так называемым тромбоцитарным факторам, которые сосредоточены, главным образом, в гранулах и мембране кровяных пластинок. Наиболее важным из них является частичный (неполный) тромбопластин, представляющий осколок клеточной мембраны. Роль этого фактора может также выполнять активированный тромбоцит, на поверхности которого развертываются реакции свертывания крови. В тромбоцитах содержатся антигепариновый фактор, фибриноген, АДФ, контрактильный белок тромбостенин (напоминающий актомиозин), фибринстабилизирующий фактор или фибриназа, активаторы и ингибиторы растворения фибринового сгустка (фибринолиза), митогенный фактор, вазоконстрикторные факторы – серотонин, адреналин, норадреналин и др. Значительная роль в гемостазе отводится тромбоксану А2 (ТхА2), который синтезируется из арахидоновой кислоты, входящей с состав клеточных мембран (в том числе и тромбоцитов) под влиянием фермента тромбоксансинтетазы.

Одной из основных функций тромбоцитов является ангиотрофическая. По образному выражению З.С. Баркагана, тромбоциты являются кормильцами сосудистой стенки. При резкой тромбоцитопении трофика сосудистой стенки нарушается, что приводит к повышению её проницаемости и снижению резистентности.

Тромбоциты принимают участие в защите организма от чужеродных агентов. Они обладают фагоцитарной активностью, содержат иммуноглобулины, в том числе IgG, являются источником лизоцима и -лизинов, способных разрушать мембрану некоторых бактерий. Кроме того, в их составе обнаружены пептидные факторы, вызывающие превращение нулевых лимфоцитов в Т- и В-лимфоциты. Эти соединения в процессе активации тромбоцитов выделяются в кровь и защищают при травме сосудов организм от попадания болезнетворных агентов.

Кровяные пластинки необходимы также для проявления репаративных процессов. Более того, покрывая фибриновый сгусток, тромбоциты образуют атромбо-

138

139

генный монослой, напоминающий по своим свойствам эндотелий. Наконец, тромбоциты являются источником многих биологически активных веществ, в том числе и цитокинов, которые принимают участие в регуляции различных физиологических функций.

3.13.2. Регуляция тромбоцитопоэза Известно, что тромбоциты образуются в результате фрагментации цито-

плазмы мегакариоцитов. После нескольких митозов пролиферирующие мегакариоцитарные предшественники (КОЭ-Мгкц) перестают делиться и вступают в стадию эндомитоза – процесса редупликации ДНК без образования дочерних клеток. В результате формируются популяции промегакариобластов. В процессе дальнейшей дифференциации с прогрессивным увеличением общего объема происходит созревание ядра и цитоплазмы. В последующем образуются мегакариобласты, промегакариоциты, зрелые гранулярные мегакариоциты и, наконец, мегакариоциты зрелые, способные продуцировать кровяные пластинки (рис. 4).

В настоящее время установлено, что мегакариоцитопоэз регулируется двумя специфичными гуморальными факторами на 2-х разных уровнях – на уровне клетокпредшественников и в фазе эндомитотического развития мегакариоцитов с их конечной дифференцировкой. Первое из указанных соединений носит наименование

мегакариоцитостимулирующий фактор, второй тромбоцитопоэзстимулирующий фактор или тромбоцитопоэтин.

Тромбоцитопоэтин, по всей видимости, образуется печенью, почками и костным мозгом. По своей структуре это соединение является гликопротеидом с молекулярной массой около 36 кДа. На кафедре нормальной физиологии Читинской медицинской академии тромбоцитопоэтический фактор выделен непосредственно из тромбоцитов. Им оказался комплекс полипептидов с молекулярной массой менее 10 кДа.

Установлено, что тромбоцитопоэтины высвобождаются в циркулирующую кровь при снижении в ней числа кровяных пластинок. Тромбоцитопоэтин усиливает эндомитоз в незрелых мегакариоцитах, но прежде всего он ускоряет созревание цитоплазматических структур мегакариоцитов и синтез белков -гранул.

Различают прямые и косвенные регуляторы тромбоцитопоэза. К прямым регуляторам, стимулирующим образование кровяных пластинок, относятся ЛИФ, IL-3, IL-6, IL-7, IL-9, IL-11 и IL-13, эритропоэтин, а также GM-CSF, к косвенным – IL-1 и , IL-4, выполняющие функции модуляторов этого процесса. Особенно велика роль в стимуляции тромбоцитопоэза IL-11, который резко увеличивает содержание тромбоцитов в крови, что обусловлено стимуляцией их предшественников.

В отличие от интерлейкинов, интерфероны способны тормозить продукцию тромбоцитов.

На мегакариоцитопоэз оказывают влияние медиаторы и гормоны. Так, адреналин ускоряет образование мегакариоцитов. Гормоны коры надпочечника стимулирует пролиферацию клеток предшественников мегакариоцитов и образование тромбоцитов.

3.13.3. Тромбоциты у плода и ребенка

Мегакариоциты у плода появляются сравнительно рано. Так, примитивные мегакариоциты образуются уже в желточном мешке, однако их число крайне мало и они не способны к тромбоцитопоэзу. К концу 2-го месяца беременности мегакариоциты можно обнаружить в периферической крови. Однако полноценный мегакариоцитопоэз связан с кроветворной функцией мозга, которая проявляется с 4-го месяца беременности. В это время в костном мозге можно обнаружить мегакариоциты. В

139

140

процессе эмбриогенеза их количество нарастает и достигает максимума у 8- месячного плода. У новорожденного число мегакариоцитов в костном мозге уменьшается, но в дальнейшем до 5-летнего возраста повышается, к 8-ми годам снова падает, а к 10 вновь наблюдается их повышение. Только к моменту полового созревания число мегакариоцитов в костном мозге становится таким же, как у взрослых.

У плода в возрасте 4-х месяцев в периферической крови можно обнаружить единичные тромбоциты, а к моменту рождения ребенка их число достигает значений, близких для взрослого человека.

Большинство исследователей приходит к заключению, что у новорожденного в первые часы жизни содержание кровяных пластинок не отличается от величин, характерных для детей более позднего возраста и взрослых. В то же время у разных детей оно колеблется в очень широких пределах от 1 1011 до 4 1011/литр и в среднем равно около 2 1011/литр. В первые часы после рождения количество тромбоцитов возрастает, что может быть связано со сгущением крови, а к концу суток снижается и достигает цифр, характерных к моменту рождения ребенка. К концу 2-х суток количество тромбоцитов вновь увеличивается, приближаясь к верхней границе нормы взрослого человека. Однако к 7-10 дню число кровяных пластинок вновь резко падает и достигает 1,5-2 1011/литр. Вполне возможно, что тромбоциты, как и эритроциты, подвергаются на первой неделе жизни массовому разрушению. У ребенка в возрасте 14 дней количество тромбоцитов соответствует приблизительно величине, характерной для новорожденного. В дальнейшем содержание тромбоцитов изменяется незначительно в ту или другую сторону, не отличаясь существенно от общепринятых норм для взрослых людей.

3.14. Система гемостаза

Под термином "гемостаз" понимают комплекс реакций, направленный на остановку кровотечения при травме сосудов. В действительности значение системы гемостаза намного сложнее и далеко выходит за рамки борьбы с кровотечениями. Основными задачами системы гемостаза является сохранение жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови, регуляция транскапиллярного обмена, резистентности сосудистой стенки, влияние на интенсивность репаративных процессов и др.

Принято различать так называемый сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких кровеносных сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм, во втором – о борьбе с кровопотерей при повреждении артерий и вен. Такое деление носит условный характер, ибо как при повреждении мелких, так и крупных кровеносных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови. Вместе с тем, подобное разделение чрезвычайно удобно для клиницистов, ибо при нарушениях сосудистотромбоцитарного гемостаза прокол кожи пальца или мочки уха сопровождается длительным кровотечением, тогда как время свертывания крови остается в норме. При патологии свертывающей системы крови время кровотечения значительно не изменяется, хотя образование фибринового сгустка может не наступать часами, что, в частности, наблюдается при гемофилиях А и В.

3.14.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно он разделяется на 3 стадии: 1) временный (первичный и вторичный) спазм сосудов; 2) образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления к поврежденной поверхности) и агрегации

140