Фамилия, имя, отчество больного: Т.

Возраст: 61 год

Пол: мужской

Образование: высшее

Профессия: инженер

Место жительства: г. Москва

Дата поступления в стационар: 06.09.11

Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на неинтенсивные боли в грудной клетке слева.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с марта 2000 года, когда впервые почувствовал неинтенсивные кратковременные боли в грудной клетке слева без иррадиации, проходящие самостоятельно. По этому поводу пациент к врачу не обращался, никаких препаратов не принимал.

В декабре 2005 года при проф. осмотре на рентгенограмме был обнаружен дефект стенки восходящей аорты, поставлен предварительный диагноз аневризма аорты с расслоением, после чего был направлен в республиканскую больницу им. Баранова, где после проведенных исследований был подтвержден диагноз расслоение аорты 3А типа без значительного расширения аорты, диаметр НА до 45 мм, ВА 44 мм, ФВ53%, фенестрация на уровне подключичной артерии и ЧС. Была проведена консервативная терапия, после был выписан с улучшенной динамикой (боль в грудной полости исчезла).

В феврале 2011 года после гриппа с высокой температурой больной вновь ощутил боли в грудной клетке слева с иррадиацией под лопатку, боль не проходила в течение дня и пациент был вынужден вызвать скорую помощь, после был госпитализирован в центральную районную больницу, где был опровергнут диагноз инфаркта миокарда и пневмонии (медицинская документация из больницы отсутствует), пациент прошел курс антибиотикотерапии, по окончанию которой боль полностью стихла.

8 апреля 2011 больной поступил в республиканскую больницу им. Баранова для планового осмотра. Ему были проведены исследования: ХМ_ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов грудной полости, коронарография, выявлена отрицательная динамика (увеличение диаметра аорты нисходящего отдела до 7 см за счет ложного просвета, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4Бкласс по Лауну), после чего пациент был направлен в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского для решения вопроса о хирургическом лечении.

Anamnesis vitae

Родился в срок в Москве в 1950 году, вскармливался молоком матери, является единственным ребенком в семье, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В возрасте 7 лет пошёл в школу, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступил в ВУЗ. После работал по специальности. Профессиональных вредностей не отмечает. Условия жизни и питания на протяжении жизни были удовлетворительны. На данный момент проживает в отдельной квартире в хороших условиях.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания и операции: в детстве приблизительно раз в 2 года болел простудными заболеваниями, аппендэктомия (1975г.), артериальная гипертензия 3 степени.

Наследственный анамнез:

Мать – сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:

Аллергическую реакцию и непереносимость препаратов отрицает.

Данные объективного исследования

Настоящее состояние больного:

• общее состояние: среднетяжелое

• сознание: ясное

• положение: активное

• выражение лица: спокойное

• астенического телосложения.

Рост 176 кг, вес 63 кг, температура тела 36,7 ºС

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность и тургор кожи снижен. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:

Толщина складки на передней брюшной стенке 2,5 см.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

Окружности суставов на момент осмотра:

Суставы	Правый	Левый
Локтевой Лучезапястный Коленный Голеностопный (на уровне латеральной и медиальной лодыжек)	28см. 21 см. 41 см. 33 см.	28 см. 21 см. 41 см. 33 см.