www.appendektomia.narod.ru

Ф.И.О.

Возраст: 67 лет

Замужем

Пенсионерка, инвалид 1 группы

Место жительства: Москва

Дата поступления в стационар: 20 августа 2001 г.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке ( при подъёме на 1.5 этажа ) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, одышку переходящую в удушье, непродолжительные боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в область левой лопатки, которые купируются нитроглицерином в течение 5 минут, сердцебиение, усиливающиеся в горизонтальном положении, повышение температуры до 38⁰ С, головокружение, шум в ушах, выраженную слабость, повышенную утомляемость.

Семейный анамнез

Пробабка со стороны отца болела ревматизмом.

Отец умер в возрасте 71 года от рака гортани.

Мать умерла в возрасте 71 года от ОНМК.

Сестра (старшая) страдала пороком сердца (диагноз такой же, как и у больной). Умерла от рака печени в возрасте 57 лет.

Дочь в детстве часто болела ангиной. В возрасте 5 лет был поставлен диагноз

порок митрального клапана с преобладанием стеноза. В этом же году лежала в Морозовской больнице, где была проведена тонзилэктомия. Последующие 2 года находилась на санаторно-курортном лечении. В 7 лет диагноз был снят.

Анамнез жизни

Больная родилась в срок, вторым ребёнком в семье, возраст родителей: мать- 24 года, отец – 27 лет. В 40-е годы во время войны была вынуждена прятаться в бомбоубежищах (окопах), где подвергалась переохлаждению. В физическом и психическом развитии не отставала. Получила высшее образование, 30 лет работала на химическом производстве, связанном с нанесением покрытий на самолёты (постоянный контакт с ацетоном, толуолом, эпоксидными смолами). Последние 4 года работала с садовом товариществе, где постоянно подвергалась эмоциональному напряжению, в связи с чем и оставила работу. В настоящее время не работает (на пенсии), замужем, имеет дочь, жилищно- коммунальные условия хорошие: проживает в квартире с отоплением, на 5 этаже, в доме есть лифт. Соблюдает диету (ограничивает себя в употреблении солёного, острого, жареного), старается употреблять больше овощей и фруктов. Имеет инвалидность

I гр с 1998г по основному заболеванию.

Не курит, алкоголем, кофе, чаем не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез

Менструации начались с 11 лет, регулярные, продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструального кровотечения 6 суток, безболезненные.

Беременностей 2, роды –1, аборт-1.

Беременность (24 г.) протекала без осложнений (под постоянным наблюдением лечащего врача), роды – без осложнений.

В 27 лет оперируется по поводу удаления кисты левого яичника.

Менопауза с 46 лет.

Перенесённые заболевания

Частые ангины в детстве, сопровождающиеся повышением температуры до 38⁰ С.

В 1954 г ( 20 лет) Проведена тонзилэктомия.

В 1961 г ( 27 лет) Аппендэктомия.

В 1961 г ( 27 лет) Операция по поводу левосторонней кисты яичника.

В 1981 г ( 47 лет) Тромбоэмболия правой бедренной артерии с последующей тромбэктомией.

Аллергологический анамнез

Больная отмечает аллергию на пенницилин в виде рвоты и на эуфиллин в виде аритмии.

История заболевания

Пациентка считает себя больной с 7 лет, когда после перенесённой ангины через 1 неделю повысилась температура тела до 38.5⁰ С, возникла резкая боль в коленных и локтевых суставах при движении, деформации суставов не наблюдалось. В лечебные учреждения не обращалась, лечилась самостоятельно аспирином. В последующие 7 лет суставной синдром не возникал, состояние было хорошее, больная постоянно занималась физической культурой. В 14 лет после переохлаждения (на катке) через 1 неделю возникла вторая ревматическая атака – повысилась температура до 38⁰ С, возникла резкая боль в суставах (коленных, локтевых, лучезапястных), наблюдалось симметричное покраснение и припухлость этих суставов, ограничение подвижности. С этого же возраста больная стала отмечать сердцебиение после незначительной физической нагрузки, непродолжительные боли в области сердца, сжимающего характера, неиррадиирующие, проходящие самостоятельно через 5-7 минут, появились жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, повышенную утомляемость. В 1948 г (14 лет) был диагностирован порок сердца (митральный порок с преобладанием стеноза).

С этого времени ревматические атаки стали возникать каждые 4 года ( после очередного переохлаждения повышалась температура до 38⁰ С, появлялась резкая боль в коленных и локтевых суставах, в связи с чем их подвижность была несколько ограничена, симметричное покраснение и припухлость коленных и локтевых суставов). Больная лечилась стационарно (по месту жительства, где проводилась бициллинопрофилактика и принимала сердечные гликозиды ( препараты наперстянки). После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В 20 лет проведена тонзилэктомия.

В 1958 г в период беременности находилась под постоянным наблюдением врача – ухудшений не наблюдалось. Роды прошли без осложнений.

В 1964 г появились признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, отёки нижних конечностей к вечеру, тяжесть в правом подреберье, кашель, кровохарканье). С этого же времени отмечаются признаки пароксизмальной тахикардии. В 1967 г возникла мерцательная аритмия. Больная была госпитализирована по месту жительства. Были проведены 4 дефибрилляции, не принесшие восстановления ритма. Больной была назначена терапия (хинидин, дигоксин, энузиф), результатом которой было восстановление синусового ритма. С 1970 г полноценная форма мерцания предсердий. В течении последующих лет обращал на себя внимание суставной синдром, проявлявшийся каждые 4 года ( после предварительного переохлаждения) повышением температуры до 38⁰ С, болями в локтевых и коленных суставах, ограничением их подвижности, симметричным покраснением и припухлостью данных суставов. В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК по месту жительства, где к препаратам наперстянки были добавлены мочегонные средства.

В 1981 г тромбоэмболия правой бедренной артерию с последующей тромбэктомией. Через год у больной резко ухудшилось состояние здоровья, появилась одышка в покое (в горизонтальном положении ), усилились давящие и сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки и в покое, повысилась утомляемость, резко снизилась работоспособность. В связи с этим в 1982 г больная была госпитализирована в ИССХ им Бакулева, где была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом. После операции состояние больной значительно улучшилось, в первые пол года больная отмечает полное исчезновение болей и одышки, через пол года возобновились жалобы на одышку при быстрой ходьбе, на непродолжительные сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки, иррадиирующие в левую лопаточную область.

С этого же времени каждые 4 года продолжает обращать на себя внимание суставной синдром (повышение температуры до 38⁰ С, резкие боли с локтевых и коленных суставах, ограничение в подвижности, симметричное покраснение и припухлость этих суставов). В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК. Последняя госпитализация была в декабре 1998 г.

В этом же году появляются жалобы на повышение артериального давления до 170/120 мм.рт.ст.,сопровождающегося головными болями. Повышение АД больная связывает с небольшой физической нагрузкой и эмоцианальным напряжением. Коррекция артериального давления проводилась приёмом Энапа.

Последние ухудшение с апреля 2001 г, когда стала беспокоить одышка в покое, слабость. В течении лета это состояние сохранялось, но за медицинской помощью больная не обращалась. 15 августа без предварительного переохлаждения поднялась температура до 38.5⁰ С, по поводу чего больная самостоятельно принимала Цифран 500мг по 1 т -2 дня, и по 250 мг- 3 дня. После чего ( через 5 дней ) температура нормализовалась. 20 августа 2001 г больная поступила в ФТК для обследования и лечения

1 этап

Проанализировав жалобы и анамнез заболевания можно выделить ведущий синдром – одышку и сердцебиение при незначительных физических нагрузках ( при подъёме на 1.5 этажа), т. е. при ситуациях, когда необходимо повышение кровоснабжения функционирующих органов, что позволяет предположить наличие стеноза, препятствующего повышению сердечного выброса.

Застой в большом круге кровообращения объясняет жалобы на отёки ног, тяжесть в правом подреберье (вследствие увеличения печени).

Учитывая возраст больной и жалобы на сжимающие и давящие боли в области сердца можно предположить наличие ИБС.

Церебральные жалобы (головокружение, шум в ушах, головные боли) позволяют предположить наличие артериальной гипертензии или атеросклероза сосудов головного мозга.

Наличие в анамнезе перенесённой ревматической атаки в детском возрасте и довольно длительный период (10 лет) до первых симптомов порока склоняет к предположению наличия аортального порока.

Обращает на себя внимание и наследственный анамнез больной.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана в 1982 г. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза . Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия 1 ст.

Состояние больной в момент наблюдения ( П этап диагностического поиска)

Состояние больной удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое.

Выражение лица не представляет болезненных проявлений.

Рост 166см.

Вес 75 кг.

Температура тела 36,6⁰ С.