МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ЕДИНИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ

В последнее десятилетие красивая улыбка все чаще приобретает социальное значение, являясь символом здоровья и материального благополучия. Белые ровные зубы становятся неотъемлемым условием карьерного роста, и не только в шоу-бизнесе. Любая уважающая себя компания предпочитает, чтобы клиента встречали хорошо одетые сотрудники с приятной, открытой улыбкой. Поэтому большинство пациентов, как женщины, так и мужчины, придают огромное значение «красоте передних зубов». Пигментированный налет, неэстетичная пломба, изменение цвета или перелом фронтального зуба причиняют нашим пациентам гораздо большее огорчение, чем полностью разрушенные жевательные зубы. Очень часто, не имея средств для полной санации полости рта, они просят врача «начать с улыбки». Одновременно с этим каждый пациент хотел бы, чтобы проблема была решена с максимальным сохранением интактных зубов или здоровых тканей проблемного зуба. С точки зрения врача-стоматолога, это требование не всегда легко выполнимо. Иногда проще восстановить эстетику зубного ряда путем изготовления 6-8 металлокерамических коронок или виниров, чем отреставрировать один единственный зуб так, чтобы он полностью повторял анатомическую форму, цвет и прозрачность соседних зубов. Поэтому проблема коррекции единичных дефектов фронтальных зубов является актуальной как для стоматологов-ортопедов, так и для стоматологов-терапевтов.

Современные методы коррекции эстетических дефектов фронтальных зубов можно разделить на три группы – это отбеливание (наружное и внутрикоронковое), искусственные коронки (металлокерамические и так называемая «безметалловая керамика») и виниры (прямые и непрямые). Ниже они будут рассмотрены более подробно.

Внутрикоронковое отбеливание зубов.

Внутрикоронковое отбеливание является достаточно эффективным методом коррекции такого эстетического дефекта, как внутреннее окрашивание зуба. Причиной такого дисколорита может быть прием антибиотков тетрациклинового ряда, гемолитическая болезнь новорожденных, травма зуба, некачественное эндодонтическое лечение, применение резорцин-формалинового метода или пломбирование корневого канала другими окрашивающими пастами.

Сущность метода состоит в помещении отбеливающего агента непосредственно в полость зуба для устранения окрашивания дентина. Необходимым условием является качественная обтурация корневых каналов зуба и наличие барьера между пломбировочным материалом в корневом канале и полостью зуба. Барьер из стеклоиономерного цемента, с одной стороны, препятствует проникновению окрашивающих веществ из корневого канала в полость зуба, с другой стороны – препятствует проникновению отбеливающего агента через дентинные канльцы в области цментно-эмалевого соединения в периодонтальную щель и предотвращает развитие такого осложнения как цервикальная резорбция. Для проведения отбеливания используют препараты, содержащие перекись водорода, перекись карбамида или перборат натрия. В ряде случаев для повышения эффективности отбеливания используют нагревание, свет галогеновой ламы, медицинский лазер.

Несомненным достоинством метода является то, что коррекция эстетического дефекта осуществляется с максимальным сохранением твердых тканей зуба. Современные отбеливающие средства не оказывают значительного влияния на микротвердость эмали и дентина. Внутрикоронковое отбеливание является прекрасной альтернативой методу резекции дентина, который значительно ослабляет зуб и в большинстве случаев приводит к перелому по линии коронка-корень. Однако метод малоэффективен при изменении цвета зуба в результате приема тетрациклинов и при пломбировании корневых каналов резорцин-формалиновой пастой. Кроме того, отбеливание противопоказано при наличии дефектов эмали и при наличии в корневых каналах металлических штифтов.

Внутрикоронкове отбеливание может быть и вспомогательным методом при коррекции дисколорита девитального зуба – при выраженном изменении цвета сначала возможно проведение отбеливания, а затем изготовление винира или безметалловой керамической искусственной коронки.

Искусственные коронки.

Изготовление искусственной коронки позволяет решить практически любую эстетическую и фукнкциональную проблему – изменение цвета зуба любой этиологии, нарушение формы зуба (гипо- и аплазия эмали и дентина, травма, разрушение в результате длительного кариозного процесса или стираемости), неправильное положение зуба в зубном ряду (допускается только незначительное изменение положения коронки зуба по отношению к оси зуба), диастемы и тремы.

Современные стоматологи при коррекции дефектов фронтальных зубов отдают предпочтение металлокерамическим и цельнокерамическим конструкциям, как наиболее эстетичным, надежным и биологически совместимым.

Металлокерамические искусственные коронки.

Металлокерамическая искусственная коронка представляет собой литой металлический каркас, облицованный спекаемой керамикой.

Первым этапом изготовления металлокерамической искусственной коронки является препарирование зубов и получение оттиска. Особенности одонтопрепарирования и объем сошлифовываемых тканей определяются конструкцией данного типа искусственных коронок: толщина металлического каркаса в среднем составляет 0,3 мм, для маскировки металла необходим слой керамики не менее 1,2 мм. Таким образом, минимальная глубина препарирования составляет 1,5 мм. Для избежания травмы круговой связки зуба толстым краем коронки необходимо формировать уступ (в некоторых случаях для максимального сохранения тканей зуба уступ формируют только с вестибулярной и аппроксимальных сторон). Средняя ширина уступа составляет 0,8-1 мм (металлический край коронки маскируют специальной плечевой керамической массой). Наиболее физиологичным является формирование придесневого уступа, однако при значительном изменении цвета твердых тканей зуба возникает необходимость в погружении края коронки под десну (на 0,1 мм). Безусловно, чем толще слой керамики, тем более эстетичной будет искусственная коронка, поэтому многие врачи достаточно неэкономно относятся к тканям зуба при одонтпрепарировании (Эрнст). На данном клиническом этапе велик риск вскрытия полости зуба, особенно у молодых людей или при небольших размерах коронки зуба. Интересен факт, что в европейских странах большой объем полости зуба является одним из противопоказаний к изготовлению металлокерамической искусственной коронки, так как там нет практики депульпировать зубы по ортопедическим показаниям (Вулфорд – Дентарт). В нашей стране, напротив, большинство врачей-ортопедов предпочитают изготавливать металлокерамические коронки на зубы не только депульпированные, но и укрепленные внутрикорневыми штифтами. При низком качестве эндодонтического лечения это требование создает условия для возникновения ряда осложнений.(взять данные Морозова, Боровского).

После завершения одонтопрепарирования и получения оттисков с верхней и нижней челюстей необходимо изготовить и зафиксировать временные коронки. Временные коронки могут быть изготовлены как в зуботехнической лаборатории, так и непосредственно в полости рта пациента (Максимовская). При сохранении витальности зуба временные коронки желательно фиксировать на материал, содержащий гидроксид кальция.

Далее в лаборатории методом высокоточного литья изготавливается металлический каркас. Для изготовления металлокерамических конструкций могут быть использованы следующие виды сплавов:

1. с высоким содержанием золота (не менее 75%);

2. с высоким содержанием благородных металлов (золота и платины или золота и палладия – не менее 75%);

3. на основе палладия (не менее 50%);

4. на основе неблагородных металлов

• кобальта (+ хром – не менее 25%, + молибден – не менее 2 %),

• никеля (+ хром – не менее 11%, + молибден – не менее 2%).

Наилучшими эстетическими свойствами и биологической совместимостью обладают сплавы на основе золота, платины и палладия.

Припасовка каркаса – чрезвычайно важный клинический этап. Стоматолог-ортопед должен оценить качество прилегания каркаса к культе зуба и глубину погружения края в десневой желобок. Качество готовой металлокерамической коронки во многом зависит от качества литья при изготовлении каркаса.

Второй зуботехнический этап – послойное нанесение и обжиг керамической массы. Современные керамические массы позволяют воссоздавать форму, цвет, прозрачность естественных зубов благодаря наличию опаковых, дентиновых и эмалевых тонов, а также различных красок. Однако, если интактные зубы пациента обладают высокой прозрачностью, то создание идентичной им металлокерамической искусственной коронки будет значительно затруднено из-за непрозрачности металлического каркаса. Именно поэтому создание одиночной металлокерамической коронки требует от зубного техника больших способностей, чем моделирование 2-х или 4-х коронок.

На этапе припасовки готовой металлокерамической коронки врач оценивает и корректирует качество окклюзионных контактов, эстетические параметры коронки. Затем, после глазурования, искусственная коронка фиксируется на стеклоиономерный цемент.

Достоинства металлокерамических коронок.

1. надежность конструкции – керамика в несколько раз превышает прочность и износоустойчивость композитных материалов

2. биологическая совместимость – керамика, особенно в сочетании с каркасом из сплавов драгоценных металлов, не вызывает токсико-аллергических реакций в полости рта (Лебеденко)

3. высокое качество восстановления эстетических параметров зуба

4. цветостабильность – при условии качественного глазурования керамика не окрашивается пищевыми красителями, кроме того, из всех конструкционных материалов керамика наименее подвержена колонизации микробной флорой (Царев)

Недостатки металлокерамических коронок и возможные осложнения при их использовании.

1. Необходимость сошлифовывания большого объема тканей зуба.

2. Длительность изготовления и высокая стоимость.

3. Необходимость депульпирования зуба; риск вскрытия полости зуба или некроза пульпы при несоблюдении методики одонтопрепарирования и фиксации временных коронок.

4. Неправильное формирование культи зуба (неправильное формирование уступа, чрезмерное сошлифовывание тканей, чрезмерное укорочение коронки, создание слишком большой конусности) может привести к расцементировке конструкции, сколам керамического покрытия и даже к перелому зуба в области шейки. Погружение края коронки ниже уровня десны увеличивает риск развития локального пародонтита в 2,5 раза (Ряховский, Рыжкова)

5. Ошибки на зуботехнических этапах могут свести на нет все старания стоматолога-ортопеда – отказ от использования артикулятора, некачественное литье, нарушение технологии нанесения и обжига керамической массы в скором времени потребуют изготовления новой металлокерамической коронки. (Вулфорд)

6. Так как керамика значительно более износоустойчива, чем естественная эмаль и композитные материалы, существует риск повышенного стирания зубов-антагонистов.( Бишоп, Якоби – см. Дентарт). Однако отечественные исследователи не уделяют этому факту достаточного внимания в своих работах. Нам удалось встретить лишь несколько упоминаний об этом в работах зарубежных авторов, которые рекомендуют облицовывать керамикой только вестибулярную поверхность коронок либо изготавливать виниры или композитные реставрации.

7. При неудачном протезировании металлокерамическими коронками методом коррекции является в большинстве случаев только штифтовая конструкция, покрытая искусственной коронкой.

Безметалловые (цельнокерамические) искусственные коронки.

Для изготовления безметалловых конструкций в зуботехнической лаборатории наиболее часто применяют стеклополимеры и прессованную керамику.

Стеклокерамика представляет собой промежуточный материал между композитом и керамикой, который содержит высокосмачиваемую матрицу из многофункциональных метакрилатов и наполнители (стекло на основе алюмосиликата бария полукристаллического кремния. Полимерное стекло имеет прочность на излом вдвое большую, чем традиционные композиты и в четыре раза большую, чем традиционная керамика. Модуль эластичности (10 Гпа) меньше, чем у керамики (60-80 ГПа), благодаря чему материал лучше переносит жевательную нагрузку, без образования деформаций (К. Эрнст – кл. стом.). Кроме того показатели стираемости материала ArtGlass приближены к показателям природной эмали (40-70 микрометров за 5 лет и 30-50 мкм за 5 лет соответственно). Минимальный объем сошлифовываемых тканей при изготовлении искусственных коронок из материала ArtGlass составляет 1,5 мм, требуется также формирование закругленного или прямоугольного уступа шириной не менее 0,5 мм. В лаборатории техник моделирует искусственную коронку, используя опаковые, дентинные и эмалевые оттенки, а также красители. Каждый слой массы полимеризуется в аппарате UniXS с источником галогенового света в течение 90 секунд. Окончательная полимеризация проводится после завершения моделирования в течение 180 секунд. После припасовки, искусственная коронка фисксируется на культе зуба с помощью композитного материала двойного отверждения.

Прессованную керамику (IPS Empress, Procera, AllCeram, Cerinate) получают следующим образом: стекловидная основа материала сначала плавится, затем быстро охлаждается, высушивается, дробится вновь до получения гомогенного керамического стекла, которое прессуется в слитки изготовителем и в последствии вновь плавится при создании коронок. Система IPS Empress использует технологию выпаривания, при которой весь предварительно разогретый слиток прессуется в паковочное кольцо. Во время формовочного периода керамика точно воспроизводит все детали смоделированной техником восковой композиции, что обеспечивает точное прилегание коронки к культе зуба. (Дент. Калейдоскоп) Придание искусственной коронке индивидуальных деталей осуществляется с помощью различных красителей. Данный материал можно подвергать обжигу многократно, поэтому техник может повторять нанесение красителей и добавление материала без опасения испортить край коронки или изменить ее общий цвет, или получить нежелательную усадку материала. Минимальная толщина коронки из прессованной коронки составляет 0,6 мм в пришеечной трети, 0,8-1 мм у режущего края. Фиксация искусственных коронок осуществляется на композитный материал двойного отверждения.

Из указанных материалов возможно изготовление не только искусственных коронок, вкладок и виниров, но и штифтовых конструкций, что позволяет идеально имитировать естественные зубы.

Достоинства безметалловых искусственных коронок:

1. Высокие эстетические качества, отсутствие металлического каркаса позволяет воссоздать не только цвет, но и прозрачность естественного зуба

2. Меньшая, по сравнению с традиционной керамикой, абразия зубов-антагонистов

3. Меньшие сроки изготовления по сравнению с металлокерамическими искусственными коронками

Недостатки безметалловых ортопедических конструкций.

1. Значительный объем препарирования тканей зуба

2. Высокая стоимость