Перитонеальные индексы и прогнозирование

исхода при перитоните

Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.

В 1987г. M. Linder и группа авторов из г. Мангейм (ФРГ) для прогнози-рования и исхода гнойного перитонита разработали перитонеальный индекс из 15 параметров- Мангеймский индекс перитонита (МИП). Позднее эти авторы представили измененный индекс , состоящий восьми факторов риска ( таб. 3 ) :

-возраст

-пол

-органная недостаточность

-наличие злокачественного ноообразования

-длительность перитонита до операции более 24 ч

-разлитой перитонит

место первичного очага

тип перитонеального экссудата

Показатели МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. По МИП перитонит делится на три степени тяжести. При индексе до 21 балла ( 1 сте-пень тяжести), летальность составляет 2,3% , от 21 до 29 баллов ( 2 степень тяжести )- 22,3% и более 29 баллов ( 3 степень тяжести ) летальность - 59,1%.

Таблица 3

Фактор риска	Оценка тяжести , баллы
Возраст старше 50 лет	5
Женский пол	5
Наличие органной недостаточности	7
Наличие злокачественной опухоли	4
Продолжительность перитонита более 24 ч	4
Толстая кишка как источник перитонита	4
Перитонит диффузный	6
Экссудат (один ответ) Прозрачный Мутно-гнилостный Каловый	0 6 12

Большинство авторов отмечают , что из опубликованных прогности-ческих индексов МИП является одним из самых чувствительных и специ- фичных при прогнозировании исхода гнойного перитонита [ 29, 123, 111 ].

Это позволяет предположить, что МИП может быть также использован при выборе хирургической тактики у больных с разлитым перитонитом, в част-ности он может стать одним из основных критериев для выполнения прог-раммных санаций брюшной полости и применения лапаростомии.

В мультицентровом исследовании в 1993 г. проведена сравнительная оценка интегральных шкал при перитоните и оценена прогностическая зна-чимость APACHE II и МИП . APACHE II показала лучшую дискримина-ционную способность, но ни одна из интегральных шкал не смогла предска-зать прогноз у конкретного больного.

При сравнительном исследовании интегральных систем APACHE II , SAPS, MODS , МИП у больных с перитонитом было выявлено , что комби-нация шкал APACHE II и МИП - лучший метод прогноза перитонита.

Коррекция внутрибрюшного давления в комплексном лечении распространенного перитонита

На кафедре госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова более десяти лет у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями живо-та на фоне геморрагического шока и при лечении распространенных форм распространенного гнойного перитонита в токсической и терминальной фазе используется идеология тактики «Damagecontrol» и «Sourcecontrol», то есть «контроль повреждения» и «контроль источника перитонита». Несмотря на схожие слова «control», предназначение и смысл этих терминов различны.

Термин « Damage control» - контроль повреждений был введен в обра-щение M.Rotondo c соавт. (1993) для обозначения систематизированного этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком. Тяжесть состояния этих пост-радавших, развитие необратимых органных нарушений на фоне деком-пенсированного геморрагического шока, дополнительной интраоперацион-ной кровопотери и хирургического вмешательства обусловили разработку стратегии этапного лечения. Цель предлагаемой («редуцированной», сокра-щенной) тактики на первом этапе состоит только в остановке внутрибрюш-ного кровотечения и предупреждении контаминации брюшной полости, а после стабилизации состояния в условиях отделения интенсивной терапии, выполняется окончательный, завершающий реконструктивно-восстанови-тельный этап.

Идеология тактики « Sourse control» при токсической или терминальной фазе перитонита предполагает радикальное устранение и контроль источника перитонита. При распространенном гнойном перитоните после устранения причины перитонита, источником инфекции остаются кишечник , инфици-рованная париетальная и висцеральная брюшина, ликвидировать которую при однократной санации и традиционном лечении не представляется воз-можным. Опасность развития септического шока, персистирования или рецидива инфекции , вынуждает нередко ограничивать радикальность первичной операции, применяя идеологию тактики « damage control» - (сок-ращенная лапаротомия с программной реоперацией и санацией).

Патогенетическим обоснованием для «редуцированного» объема пер-вичной операции при сочетанной торакоабдоминальной травме были вели-чиина индекса Алговера > 1,5 , тяжесть состояния по шкале APACHE II ( 16 и более баллов и степень органной дисфункции по динамической шкале SOFA 4 и более баллов - (5).

Открытое ведение брюшной полости при распространенном перито-ните (лапаростомия ), кроме возможности контроля, обеспечивает деком-прессию живота, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и восполнения объема циркулирующей жидкости ( избыточная инфузионная терапия ), и в результате устраняет патологические системные последствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома-АКС.

После выполнения лапаротомии или релапаротомии решали тактический вопрос о варианте ушивания передней брюшной стенки, при котором воз-можно ведение лапаротомной раны в условиях декомпрессионного диастаза ее краев.

В целях коррекции ИАГ при перитоните в зависимости от интраопера-ционной ситуации мы использовали 3 варианта декомпрессии брюшной полости. При оценке результатов коррекции ВБД в качестве контрольной группы были больные с ушиванием лапаротомной раны наглухо.

Первый вариант декомпрессии - ( Н.Н.Каншин.1999)- ушивание лапаро-томной раны только кожными швами.

Этот вариант показан при субкомпенсированной динамической кишеч-ной непроходимости ( диаметр тонкой кишки до 5см), тяжесть состояния по APACHE II 16-20 баллов и степень органной дисфункции по SOFA 4-5 баллов у больных и ИАГ II-III степени.

Второй вариант – декомпрессивное закрытие лапаротомной раны по D.H.Wittmann . Эта методика предусматривает постепенное сближение краев лапаротомной раны при лапаростомии с помощью проленовой сетки. Показаниями к этому варианту декомпрессии брюшной полости являются: планируемые этапные санации , ИАГ III-IV степени , абдоминальное перфу-зионное давление 60 мм рт. ст. и менее, декомпенсированная степень дина-мической (паралитической) кишечной непроходимости – гастростаз 800,0-1200мл, диаметр тонкой кишки 5см и более, тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов, 5-6 баллов по SOFA, 32 и более баллов МИП.

Третий вариант – лапаростомия на спицах Киршнера или от аппарата Илизарова . Показания к декомпрессии брюшной полости были такие же как при втором варианте, а также присутствие анаэробной неклостридиа-льной инфекции. Все три варианта значительно увеличивают объем брюш-ной полости и предотвращают повышение ВБД.

Дозированное сведение краев лапаротомной раны с помощью вентро-филов, застежек типа « молния» и « репейник « ввиду высокой травматич-ности , сложности и ненадежности в настоящее время используются редко.

Поэтому в последние годы дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении перитонита мы выполняем с помощью внеоча-гового проведения спиц Илизарова, формируя таким образом декомпрес-сивную лапаростомию. Эффективность декомпрессии брюшной полости определяли по интенсивности снижения ВБД и темпам обратного развития динамической кишечной непроходимости.

Уровень ВБД после использования методики D.H.Wittmann и лапа-ростомии на спицах свидетельствовал о более выраженном эффекте деком-прессии брюшной полости по сравнению с больными , которым выполняли декомпрессию ушиванием лапаротомной раны только кожи .

Таким образом , при небольшом числе программируемых этапных санаций ( не более 3) использовали в основном первый вариант декомпрессии брю-шной полости ( ушивание только кожи). С увеличением числа этапных операций, угроза раневых осложнений возрастает, при этом тяжесть этих осложнений имеет особенности , связанные с вариантами ушивания лапаротомной раны.