Apache III

В 1991 году Knaus W.A. et al. опубликовали измененный вариант APACHE II, названный ими APACHE III (85). Авторы изменили параметры оценки воз-раста и расширили шкалу оценки сопутствующих заболеваний. Они также выявили, что причина и время поступления в ОРИТ имеют главное прогнос-тическое значение, и эти переменные включаются в конечную сумму баллов. Анализ данных выявил неоходимость применения дополнительно пять переменных к имеющимся 12 параметрам системы APACHE II .

. Авторы определили чувствительность, специфичность и процент прави-льной классификации, которые составили 50,4, 96,3 и 88,1% соответственно (с установленным порогом прогнозируемой летальности в 50%) (89). Низкая чувствительность этой модели ограничивает ее применение. Авторы подчер-кнули высокую разрешающую способность системы APACHE III, AUROC которой по оригинальной базе данных составила 0,90. Авторами не были представлены данные калибровочной статистики для их модели. Был также проведен анализ, продемонстрировавший, что APS в первые сутки остается значимым предиктором летального исхода, но его влияние прогрессивно снижается с течением времени (например, на 3 сутки относительный вклад APS первых суток в риск летального исхода составляет 5%.

SAPS

В 1984 году группа французских ученых в главе с Le Gall J.R. [144] опубликовали интегральную систему SAPS (59). Она была разработана для устранения проблем подсчета баллов, связанных с APS, посредством упро-щения последней. Авторы выбрали 13 наиболее легко измеряемых физиоло-гических параметров, доступных для оценки у 90% пациентов предыдущего исследования (60).

Le Gall J.R. et al. [144] пришли к выводу, что прогностическая значимость системы SAPS, по крайней мере, такая же (если не лучше), чем у APS, но она более приемлема ввиду своей простоты.

SAPS II

В 1993 году Le Gall J.R. и соавторы опубликовали обновленную версию системы SAPS – SAPS II [144-146]. Как и при разработке системы APACHE III, авторы исследовали большую базу данных. Они обследовали по 37 параметрам 12997 пациентов ОРИТ в 137 больницах десяти европейских и двух северо-американских стран.

Также, как и системы APACHE, SAPS II неприменима для прогнозирования вероятности летального исхода у конкретного больного.

MODS

У больных в критических состояниях часто развивается синдром поли-органной недостаточности. Хотя полиорганная недостаточность может быть у больного при поступлении в ОРИТ, чаще она развивается в течение неско-льких дней после поступления. Постоянная оценка тяжести состояния паци-ента имеет более широкое практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода, и ни одна из вышеописанных интегральных систем не может с высокой достоверностью выполнить эту задачу (может быть, за исключением варианта системы APACHE III, рассчитанного на первые 7 суток лечения в ОРИТ). В 1995 г. Marshall et al. [158] опублико-вали интегральную систему MODS. Авторы провели исследование по дан-ным литературы для выявления лучших переменных, описывающих дис-функцию органов Разработчики систем ежедневной оценки тяжести состоя-ния полагают, что эти системы позволяют оценить эффективность терапии и дают возможность отбирать и сравнивать больных при проведении клиничес-ких исследований, а также оценивать тяжесть состояния больного в динами-ке. Логистическая регрессия выявила, что увеличивающееся в динамике количество баллов по шкале MODS имеет большее прогностическое значе-ние, чем число баллов по MODS при поступлении в ОРИТ. Оценка по MODS при поступлении в ОРИТ показала большую прогностическую цен-ность, чем оценка по APACHE II среди этих больных. По данным Marshall J.C. et al. [158] была установлена прогностическая значимость для системы MODS (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость летальности от выраженности

органной дисфункции, оцененной по шкале MODS

MODS, баллы	Летальность, %
1-4	1
5-8	3
9-12	25
13-16	50
17-20	75
>20	100

SOFA

В 1996 году Европейским Обществом Медицины Критических состоя-ний (ESICM) была опубликована интегральная система SOFA . Так же как у системы MODS были выбраны 6 органов и те же показатели, кроме сердеч-но-сосудистой системы, дисфункция которой была определена через необхо-димость в использовании инотропных средств. Количество органов, вовле-ченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов большее или равное трем) и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами летальности. Максимум баллов по системе SOFA также коррели-ровал с летальностью и показал отличную разрешающую способность (площадь под рабочей характеристической кривой – AUROC – 0,847) Интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превос-ходную специфичность, как и предыдущие системы. Авторы считают, что система SOFA по сравнению с другими интегральными системами отлича-ется значительным преимуществом из-за своей простоты.

В 5 проведенных исследованиях [ 129, 134, 171, 119,161] проверена зна-чимость и точность интегральной системы SOFA, которые подтвердили, что максимум и рост числа баллов по системе имеют высокую прогностичес-

кую значимость.

В целом, интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и все ее предшественники.Анализ относи- тельного вклада различных систем органов выявил, что сердечно-сосудистая система в SOFA имеет наивысший относительный вклад, показывая тем са-мым, что шкала сердечно-сосудистой системы в SOFA лучше отражает прог-ноз, чем оригинал PAR в аналогичной системе MODS. Авторы пришли к выводу, что система SOFA – надежный инструмент оценки тяжести состоя-ния, простота которой является явным преимуществом по сравнению с другими интегральными системами.

Большим недостатком интегральных систем является отсутствие отражения в них эффекта лечения, так как основная цель интенсивной терапии состоит в поддержании нормальных физиологических параметров пациента, пока терапия восстановит нарушенную органную дисфункцию.. Большинство существующих систем оценки тяжести состояния составлены таким образом, что в них не находят отражение эффекты лечения, таким образом они не могут дифференцировать прогноз в вышеуказанном случае.