БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременно­

сти и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым

болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно

реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%).

Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекци-

онно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстици-

альной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во

время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беремен­

ных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее

фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пие­

лонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности

являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоана-

томических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального

и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла,

энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль-

ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в

желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов,

фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется

гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника)

путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленны­

ми периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при

благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются

соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происхо­

дит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом

веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже форми­

руется абсцесс или карбункул почки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Гестационный пиелонефрит чаще всего возника­

ет на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода.

В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само­

чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновре­

менно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа

организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляют­

ся клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преж­

девременных родов.

Д и а г н о с т и к а . Диагноз гестационного пиелонефрита основывается

на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями.

В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка.

Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя

заболевания и чувствительность к антибиотикам. У З И почек применяют для

выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

Л е ч е н и е . Используются общие принципы терапии воспалительного про­

цесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома.

В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отде­

ление. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, проти­

воположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и

ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение,

которое периодически должна принимать беременная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и

действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пени-

циллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не

оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти-

микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение

витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нит-

роксолин, невиграмон.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин,

папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикацион-

ная инфузионная терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют

катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случа­

ях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или

карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения

почки и даже нефрэктомии.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в п р и г е с т а ц и о н н о м пи­

е л о н е ф р и т е . Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию,

направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч­

шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва­

нии беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все

средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути.

Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока­

заниям.

Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную

опасность для матери и плода.

В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существо­

вавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов.

Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозирова­

нием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к

нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболева­

ния способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических

элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс

прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию

нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиело­

нефрита.

С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на

течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям от­

носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфи­

цирование плода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Хронический пиелонефрит, как правило, не

имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает кар­

тину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонеф­

рита, и диагностика не представляет особых трудностей.

Д и а г н о с т и к а . При хроническом пиелонефрите у беременной могут

быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную

боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому

для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают ла­

бораторные методы исследования.

В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине

крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов вле­

во. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и чис­

ла эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется

лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке —

ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентра­

ционной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью

пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клу-

бочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает,

что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обяза­

тельно УЗИ почек.

Л е ч е н и е . При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные

препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства,

витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кисло­

ту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения

составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про­

водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . В подавляющем большинстве

случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиело­

нефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся

через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к

группе высокого риска.

В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонеф­

ритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим

пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень — беременные

с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом

единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопо­

казана.

Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хрони­

ческого пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных

приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого

являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла-

центарной недостаточности.

Из национального рук

43.3. Беременность и пиелонефрит

Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционновоспалительный процесс, возникающий во время

беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной

системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

КОД ПО МКБ-10

О 23.0 Инфекция почек при беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота гестационного пиелонефрита составляет от 3 до 10%. Пиелонефрит развивается чаще во время первой

беременности в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время

(передняя брюшная стенка у нерожавших женщин более упругая, что создаёт большое сопротивление матке, в

результате чего сдавливается мочеточник и возникает стойкое расширение верхних мочевых путей).

КЛАССИФИКАЦИЯ

· По патогенезу различают:

G первичный;

G вторичный.

· По характеру течения:

G острый;

G хронический.

· По периоду:

G обострение (активный);

G обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

G ремиссия (клиниколабораторная).

· По сохранности функции почек:

G без нарушения функций почек;

G с нарушением функций почек.

· Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:

G левая;

G правая;

G в равной степени поражены обе почки.

ЭТИОЛОГИЯ

Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.

· Размеры почек незначительно увеличиваются.

· Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и

сдавления мочеточников маткой.

· Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.

· Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.

Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка,

энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции — гематогенный, а

также урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет

условнопатогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее

пиелонефрит.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное

состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная

бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую роль в развитии пиелонефрита играют

инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.

Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних

мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого

воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых

путей, расширение мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростаз. Повышение

гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию

патогенных микроорганизмов.

Факторы риска развития гестационного пиелонефрита:

· предшествующие инфекции мочевых путей;

· пороки развития почек и мочевых путей;

· мочекаменная болезнь;

· воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;

· бактериальный вагиноз;

· носительство патогенной и условнопатогенной микрофлоры;

· низкий социальноэкономический статус;

· СД;

· нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек

и мочеточников на фоне метаболических изменений).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При сочетанном гестозе, развивающемся на фоне заболевания почек, исходно имеются множественные нарушения

иммунной, ренинангиотензинальдостероновой и свёртывающей систем, гиперпродукция катехоламинов,

вазопрессина, угнетён синтез ПГ класса Е и кининов.

АГ формируется не только за счёт сосудистого фактора, но и за счёт гиперкинетического типа кровообращения. На

характер гемодинамики влияет снижение ОЦК, а также гидремия и тканевые отёки. Резистентность сосудов снижена,

а их проницаемость для белка, воды и электролитов повышена. Сосудистые нарушения проявляются изменениями на

глазном дне. Возникает спазм артериальных и расширение венозных отделов микроциркуляторного русла.

Гестоз протекает как отёчнонефротическая патология, либо по гипертензивному типу. Иногда возникает «уремическая

интоксикация». В связи с активацией протеолиза (хронический ДВС-синдром) возникает гиперкалиемия (брадикардия,

аритмия, сосудистая недостаточность) при концентрации калия в крови выше 5 ммоль/л.

Интоксикация и анемия ухудшают сократительную способность сердца. Может развиться левожелудочковая

недостаточность сердца и отёк лёгких. Нарушение метаболизма и анемия могут обусловить тахикардию, аритмию,

падение АД.

В период полиурии может возникнуть гиповолемия и артериальная гипотензия. Возможно развитие тромбозов (в том

числе, сосудов почек) и эмболии (в том числе, лёгочной артерии). При длительном течении гестоза на фоне

заболевания почек возникают отёк и разволокнение периваскулярной и интерстициальной ткани сердца,

некоронарогенный миокардиосклероз («уремическая миокардиопатия», которая со временем перейдёт в

кардиосклероз).

Грубо изменяется архитектоника капилляров: они становятся извитыми, аневризматически расширенными, местами

запустевают или тромбируются, нарушается кровоток, возникает «сладжфеномен». Вокруг капилляров развивается

отёк, возникают геморрагии и участки гемосидероза, откладываются липидные массы.

Появляются признаки лёгочной гипертензии, замедляется капиллярный кровоток. Доказано антигенное сходство

«антипочечной» и «антилёгочной» сыворотки, что объясняет развитие сочетанной патологии почек и лёгких при

гестозе.

При гестозе на фоне пиелонефрита жизненная ёмкость лёгких не изменяется или даже увеличивается, но снижается

резерв вдоха за счёт уменьшения эластичности ткани лёгкого, нарушения перфузии и диффузии газов. Повышается

сосудистое сопротивление в МКК вследствие интерстициального отёка лёгких, увеличивается вязкость крови,

развивается ДВС-синдром. Вентиляция лёгких снижается преимущественно в нижних и средних отделах. Появляются

гипоксемия и гипоксия тканей, уменьшается разница в содержании кислорода в артериальной и венозной крови,

возникают гипокапния и метаболический ацидоз. Повышается содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, ПГ

класса F, что может вызвать синдром бронхиальной обструкции.

Гестационный пиелонефрит нередко способствует поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный

синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения, происходящие в

слизистой оболочке пищеварительного канала, изменения белкового, водного и электролитного обмена, а так же КОС,

гиперальдостеронизм, расстройства иммунитета.

Токсическое воздействие на печень оказывает мочевина и метилгуанидин, продукты метаболизма азота, высокие

концентрации гастрина и др.

При гестационном пиелонефрите возникают системные поражения органов. Присоединение такого

иммунокомплексного осложнения, как гестоз, вызывает тяжёлую ПОН, нередко приводящую к смерти.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2–10% беременных женщин,

чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание

проявляется на 4–5 мес беременности, у повторнобеременных — на 6–8 мес. Заболевание может возникнуть также у

рожениц (до 15%) и у родильниц (более 20–30%).

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется типичными

проявлениями.

· В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы

живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику).

· Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные

принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который

затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы

с диагнозами пищевой токсикоинфекции, гриппа и др. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов для лечения

предполагаемого заболевания (чаще всего ОРЗ) несколько снижает выраженность симптомов пиелонефрита:

температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Это

обусловливает позднее установление диагноза и задержку госпитализации беременной в специализированный

урологический или акушерский стационар.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевых путей относят к группе высокого риска

внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза

прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует

болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы.

Критический срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне

максимального подъёма концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а формирования

акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений — на 21–