131 Организационные формы и методы профилактики наследственных и врожденных болезней.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика осуществляется в нескольких организационных формах: медико-генетическое консультирование; периконцепцион-ная профилактика; пренатальная и преимплантационная диагностика; преклиническая диагностика; диагностика гетерозиготных состояний; диспансеризация семей с наследственной патологией; проверка на мутагенность и гигиеническая регламентация факторов среды; пропаганда медико-генетических знаний среди медицинского персонала и населения.

В настоящее время в практическом здравоохранении в России программы профилактики врожденной и наследственной патологии реализуются в медико-генетическом консультировании, пренатальной диагностике, неонатальном скрининге на наследственные болезни обмена. Остальные формы еще не введены.

 Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование представляет собой специализированную медицинскую помощь населению и является в настоящее время основным видом профилактики врожденной и наследственной патологии. Генетическое консультирование - это врачебная деятельность, направленная на предупреждение появления больных с врожденной и наследственной патологией.

В медико-генетическую консультацию, как правило, обращаются:

• здоровые родители, у которых родился больной ребенок;

• семьи, где болен один из супругов, и родителей интересует прогноз здоровья будущих детей;

• семьи практически здоровых детей, у которых по линии одного или обоих родителей имеются родственники с наследственной патологией;

• родители, желающие узнать, прогноз здоровья братьев и сестер больного ребенка, (не возникнет ли аналогичное заболевание у них в дальнейшем, а также у их детей);

• семьи, в которых супруги являются кровными родственниками;

• беременные женщины с повышенным риском рождения аномального ребенка (пожилой возраст; перенесенное на ранних сроках беременности серьезное заболевание, прием лекарственных препаратов, работа на вредном предприятии и др.).

У родителей и медицинских работников должна быть настороженность в отношении наследственной патологии, когда у ребенка обнаруживаются следующие признаки:

• задержка (нарушение) физического или психического развития;

• врожденные пороки развития внутренних и наружных органов;

• специфический цвет или запах мочи и тела;

• частые инфекционные заболевания;

• изменения кожи, волос, ногтей, зубов;

• аномалии скелета;

• патологии органов зрения, катаракта, атрофии;

• увеличение печени и селезенки.

Кроме перечисленных выше признаков, заподозрить наследственную патологию и направить семью на медико-генетическую консультацию необходимо: при аналогичных случаях заболевания у родственников; при наличии самопроизвольных абортов, мертво-рождений, детей с пороками развития; в случаях внезапной смерти; родителей в возрасте (женщин старше 35, мужчин старше 45 лет); при первичном бесплодии.

При наличии любого из перечисленных состояний крайне важно обратиться к врачу-генетику, который поможет исключить или подтвердить наследственное заболевание и определит нужные рекомендации.

При консультировании возникают не только генетические, диагностические, но и этические вопросы: вмешательство в тайну семьи при составлении родословной; обнаружение носителя патологического гена; несовпадение паспортного и биологического отцовства; необходимость стерилизации и искусственного оплодотворения при высоком генетическом риске.

Медицинские работники, особенно средний медицинский персонал, проводящий много времени с больным и членами его семьи, должны быть осторожны в интерпретации любых данных.

Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика - это дородовое определение врожденной или наследственной патологии у плода. С организационной точки зрения все беременные (без специальных показаний) должны обследоваться для исключения наследственной патологии просеивающими методами (ультразвуковое обследование, биохимические исследования сыворотки беременных).

Особое внимание должно быть уделено проведению специальных методов дородовой диагностики по строгим показаниям для исключения конкретных наследственных заболеваний, уже имеющихся в данной семье.

Показаниями для проведения пренатальной диагностики являются:

• наличие в семье точно установленного наследственного заболевания;

• возраст матери старше 35 лет, отца - старше 40 лет;

• наличие у матери Х-сцепленного рецессивного патологического гена;

• беременные, имеющие в анамнезе спонтанные аборты, мертво-рождения неясного генеза, детей с множественными врожденными пороками развития и с хромосомной патологией;

• наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей;

• гетерозиготность обоих родителей при аутосомно-рецессивных заболеваниях;

В пренатальной диагностике используют неинвазивные и инва-зивные методы.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование плода становится обязательным компонентом обследования беременных женщин. С развитием и совершенствованием оборудования и методики УЗИ становится возможным диагностика хромосомных болезней и врожденных пороков развития во втором триместре беременности. С помощью УЗИ диагностируются пороки развития конечностей, дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки, гидро- и микроцефалия, пороки сердца, аномалии почек.

Для диагностики врожденной и наследственной патологии УЗИ необходимо проводить в динамике на ранних и более поздних сроках беременности. Сроки проведения УЗИ в России определены приказом Министерства здравоохранения. Это 10-13, 20-22 и 30-32 недели беременности.

Биохимические методы включают определение уровня альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, несвязанного эст-радиола, ассоциированного с беременностью плазменного белка-А, сывороточного активина-А в сыворотке крови беременных. Эти методы являются просеивающими, как предварительные для выявления врожденных пороков развития (дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки), многоплодной беременности, внутриутробной гибели плода, маловодия, угрозы прерывания, хромосомных заболеваний плода и других патологических состояний. Оптимальные сроки исследования - 17-20 недель беременности.

Инвазивные методы. К инвазивным методам относятся: хорио- и плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез и фетоскопия.

Хорио- и плацентобиопсия проводятся в период с 7-й по 16-ю неделю беременности с целью получения клеток для пренатальной диагностики. Клетки ворсин хориона и плаценты несут такую же генетическую информацию, как и клетки плода. Анализ этих клеток цитогенетическими, биохимическими или молекулярно-генетичес-кими методами используется для дородовой диагностики многих наследственных болезней.

Амниоцентез - процедура получения амниотической жидкости (15-20 мл) путем пункции амниотического мешка через переднюю брюшную стенку или через влагалище на 16-20 неделе беременности. После 20-й недели количество «жизнеспособных» клеток значительно уменьшается. Клетки плода, содержащиеся в плодной жидкости, выращиваются на специальных средах для последующей диагностики всех Х-хромосомных болезней. Диагностика генных болезней молекулярно-генетическими методами возможна и без культивирования клеток. Молекулярно-цитогенетические методы (флуоресцентная гибридизация in situ - FISH) используют для диагностики хромосомных болезней. При проведении амниоцентеза возможны осложнения (гибель плода, инфицирование полости матки). Однако этот риск не превышает 0,5-1%.

Кордоцентез - взятие крови из пупочной вены плода проводится на 15-22 неделях беременности, некоторые специалисты проводят эту процедуру на более ранних сроках. Культивирование лейкоцитов дает возможность провести цитогенетический анализ. Кроме того, по образцам крови возможна биохимическая и моле-кулярно-генетическая диагностика наследственных болезней без культивирования.

Фетоскопия используется при проведении биопсии кожи или печени, либо при переливании крови плоду. С ее помощью может осуществляться прямое наблюдение плода, диагностика заболеваний кожи, нарушения развития половых органов, дефектов лица, конечностей и пальцев. Однако в настоящее время фетоскопия как метод дородовой диагностики применяется редко.

Преимплантационная диагностика

Преимплантационная диагностика - диагностика наследственных болезней на ранних стадиях развития зародыша (5 -7 день после оплодотворения). С ее помощью проводится первичная профилактика в семьях с высоким риском наследственной патологии, а также в случаях преодоления бесплодия при экстракорпоральном оплодотворении.

Получение преимплантационных эмбрионов возможно двумя путями: нехирургическим маточным лаважем и оплодотворением в пробирке. От зародыша отделяют 1-2 клетки и проводят анализ клеток с использованием ПЦР, FISH и других методов. Это позволяет диагностировать целый ряд наследственных болезней на ранних стадиях развития.

Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена

Наиболее успешно программы ранней (доклинической) диагностики наследственных болезней были использованы в отношении наследственных болезней обмена веществ у новорожденных. Их осуществление базируется на массовом характере обследования, безотборном подходе к обследованию, двухэтапном подходе к диагностике.

Массовому просеиванию подлежат наследственные заболевания обмена:

• приводящие к гибели или стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации (без раннего выявления и своевременного лечения);

• встречающиеся с частотой не реже чем 1:20000 новорожденных;

• для которых разработаны адекватные и экономичные методы предварительного (скрининг) выявления и эффективные подтверждающие методы;

• для которых разработаны методы лечения, реабилитации и адаптации.

Массовый скрининг проводится для доклинического выявления фенилкетонурии, гипотиреоза, врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенитальный синдром), галактоземии и муковисцидоза согласно приказу (№ 185 от 22 марта 2006 г.) Минздравсоцразвития РФ.

Данный приказ регулирует вопросы организации проведения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий.

Ниже приводятся рекомендации по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных на наследственные заболевания.

1. Забор образцов крови осуществляется специально подготовленными работниками (средний медицинский персонал).

2. Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4-й день жизни у доношенного и на 7-й день - у недоношенного ребенка.

3. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки, которые выдаются медико-генетической консультацией государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения.

4. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом.

5. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.

6. Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.

7. Работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой, разборчиво, записывает следующие сведения:

• - наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка;

• - фамилия, имя, отчество матери ребенка;

• - адрес выбытия матери ребенка;

• - порядковый номер тест-бланка с образцом крови;

• - дата родов;

• - номер истории родов;

• - дата взятия образца;

• - состояние ребенка (здоров/болен - диагноз);

• - доношенный/недоношенный/срок гестации;

• - вес ребенка;

• - фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего забор крови.

8. Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность их заполнения медицинским работником.

9. Во избежание загрязнения тест-бланки упаковываются, не соприкасаясь пятнами крови, герметично, в чистый конверт и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 - +8 °С) доставляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию не реже одного раза в 3 дня.

10. Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации в срок до 10 дней после забора образца крови. Данные рекомендации по забору образцов крови необходимо знать медицинским работникам, не только с точки зрения технического осуществления забора, но и с точки зрения заполнения документации на тест-бланке. Неаккуратно, неразборчиво и неправильно оформленный тест-бланк может повлечь за собой тяжелые последствия, а именно: перепутанные фамилия, адрес и другие необходимые сведения при заполнении приведут к тому, что результат анализа может быть неправильно направлен. Так, например, положительный результат будет получен семьей, где у новорожденного нет данного заболевания, это наименьший вред, но в случае получения отрицательного результата анализа семьей, где есть больной ребенок это преступление. Своевременно не назначенное лечение больному ребенку приведет к развитию тяжелых клинических последствий.

Периконцепционная профилактика

Периконцепционная профилактика - это комплекс мероприятий для обеспечения оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, образования зиготы, имплантации зародыша и его раннего развития.

Показаниями для периконцепционной профилактики являются:

• наличие в семье риска по врожденным порокам развития, таким как дефекты невральной трубки, расщелины губы и неба, пороки сердца и др.;

• привычное невынашивание беременности, рождение детей с гипотрофией;

• сахарный диабет и некоторые другие эндокринопатии;

• хроническая соматическая патология у одного из родителей;

• работа одного из супругов на вредном производстве.

Периконцепционная профилактика возможна при условии, что супруги планируют беременность. За 3-4 месяца до зачатия супруги проходят подробное медицинское обследование, в том числе на наличие инфекции. Профилактическое лечение с применением специального комплекса витаминов, микроэлементов супруги проходят за 2-3 месяца до зачатия. Желательно соблюдать сбалансированное питание. При наступлении беременности женщина проходит обследование по программе пренатальной диагностики.