Пример оформления титульного листа экзаменаци-онной истории болезни на кафедре общей хирургиилечебного факультета

ГБОУВПОПермскийгосударственный

медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера МинздраваРоссии

Кафедраобщейхирургии№1

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Самарцев В.А.Ведущийпреподаватель

Историяболезнипациента

ИВАНОВАИВАНАИВАНОВИЧА

Заключительныйклиническийдиагноз:

Основной:острый гангренозный аппендицит.Осложнения:местныйотграниченныйсерозныйперито-

нит.Плотныйаппендикулярныйинфильтрат.

Операция: 01.01.13 – аппендэктомия, дренированиебрюшнойполости

Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2-й ст.,риск 2. Ожирение 2-йстепени.

Начало курации – 13.03.2016 г.Окончание курации – 20.03.2016 г.Куратор: студент 303 группылечебногофакультетаПетровИ.С.

Пермь 2016

Краткаясхемаисторииболезни

1. Официальнаячасть:

   1. фамилия,имя иотчествопациента

   2. возраст(нонегодрождения)

   3. пол

   4. времяпоступления(год,месяц,число,часы,ми-нуты)

   5. профессияиместоработы

   6. образование

   7. семейное положение

   8. местопостоянного жительства

   9. диагноз,скоторымбольнойпоступил

   10. основноезаболевание,установленноекуратором

   11. осложненияосновногозаболевания

   12. сопутствующиезаболевания

   13. название,деньичасоперации(еслизавремяку-рациибольнойоперирован)

   14. осложненияпослеоперации

   15. группа кровиирезус-принадлежность

   16. времякурации(началои окончание)

2. Жалобыпациентанамоменткурации.

3. Опроспосистемам

4. Anamnesismorbi(анамнезболезни)

5. Anamnesisvitae(анамнезжизни):

   1. гдеродился

   2. развитиевдетстве

   3. трудоваяжизнь

   4. семейныйанамнез

   5. перенесенныезаболевания,операции,травмы,пе-реливаниякрови

   6. существующиесопутствующиеболезниилекар-ства,которые пациент принимаетпостоянно

   7. дурныепривычки(курение,злоупотреблениеалко-голем и др.)

   8. аллергияналекарства, особенноместныеанесте-тикииантибиотики

6. Statuspraesensobjectivus(объективныйстатусилиобщийосмотр)

7. Statuslocalis(локальныйстатус).

8. Предварительныйклиническийдиагноз(подробноеобоснованиена основаниивышеописанного)

9. Предварительныйпланобследования(обследованиесобоснованием ожидаемого результата)

10. Проведенныеобследования(подробноезаключениепокаждомуанализу):

    1. лабораторные

    2. инструментальные

11. Заключительныйклиническийдиагноз(подробноеобоснование диагноза на основании жалоб, анамнеза, общегоосмотра,локального статуса)

Реферативнаячастьисторииболезни

12. Планлечения(на основаниилитературныхданных)

13. Дифференциальнаядиагностика(выбратьвпреде-лах 6 существующих заболеваний, с которыми сходно забо-леваниекурируемогопациента,сподробнымобоснованием)

14. Течениеболезни(Дневник)

15. Этапный эпикриз (окончательное заключение по по-водутечения иисходаболезни)

16. Прогноз

• дляжизни,

• длявыздоровления,

• длятрудоспособности.

17. Рекомендациибольномупривыпискеизклиники

18. Списокиспользованнойлитературы

19. Датасдачиисторииболезни

20. Подписькуратора.

Развернутаясхемаисторииболезни Паспортнаячасть

Соответствует краткой схеме и клинической истории бо-лезни.Заполнение всехпунктов обязательно.

Анамнезбольного

Сборанамнезасостоитизчетырехчастейилиразделов:

1. Жалобыбольного

2. Опроспосистемам

3. Историязаболевания(anamnesismorbi)

4. Историяжизни(anamnesisvitae)

1. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

В этом разделе описывают изменения в состоянии здо-ровья, отмеченные самим больным. Выявляют жалобы, ко-торые предъявляет больной на момент курации. Жалобы па-циента нацеливают внимание куратора на систему, котораяпоражена больше: пищеварительный тракт, дыхательная си-стема, сердечно-сосудистая, эндокринная, двигательная си-стема (кости, суставы) и т.д. После этого куратор мысленносоставляетплан,начтоондолженобратить внимание(накакую системуилиорган).

Детализация жалоб.Каждая из перечисленных жалобдолжнабыть максимально детализирована.

2. ОПРОСПОСИСТЕМАМ

Систему, которой касаются жалобы больного (относитсяк основному заболеванию), из раздела «Опрос по системам»исключаютиизлагаютвразделе«Жалобы больного».