Задача № 2.12

Больная П. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правом подреберье, желтуху, кожный зуд. Больна в течение 8 дней. Заболела остро, после приема жирной пищи, когда появились боли в правом подреберье. На следующий день отметила темную окраску мочи, обесцвеченный кал, желтушность кожных покровов и склер.

Состояние средней степени тяжести. Кожный покров желтушной окраски со следами расчесов, склеры иктеричные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 140 и 80 мм рт.ст.

Живот мягкий болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Общий анализ крови: гемоглобин – 114 г/л, лейкоциты – 9,310⁹/л, СОЭ – 14 мм/ч. Билирубин 231 мкмоль/л (прямой – 183 мкмоль/л, непрямой – 48 мкмоль/л), АлАТ – 2,6 ммоль/л, АсАТ – 1,5 ммоль/л.

При ультразвуковом исследовании отмечается умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков, холедох расширен до 1,6 см, в просвете желчного пузыря и холедоха определяются плотные эхоструктуры диаметром от 0,5 до 1,5 см.

Произведена пункционная холангиография (см. рисунок).

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимо сделать дополнительные методы обследования для постановки клинического диагноза?

3. Нарисуйте схему желчевыводящих путей.

4. Перечислите рентгенологические методы диагностики механической желтухи.

5. Объясните понятия: конъюгированный и неконъюгированный билирубин.

6. Какой специальный инструментарий необходим для удаления камней из холедоха?

7. Перечислите варианты дренирования холедоха.

8. Назовите операционные доступы при операциях на желчевыводящих путях и перечислите преимущества каждого.

9. Какова функция желчного пузыря и последствия его удаления?

10. Объясните понятия: холецистэктомия, холецистостомия.

11. Принципы предоперационной подготовки больных с желтухой.

12. Назовите методы (способы) экстракорпоральной коррекции механической желтухи.

Задача № 2.13

Больной А., 63 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли, онемение, зябкость в области правой верхней конечности, затруднение движений в правом лучезапястном суставе и пальцах правой кисти. Из анамнеза установлено, что у больного 4 года назад был инфаркт миокарда. Внезапное заболевание связывает с нервно-эмоциональным возбуждением.

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,2°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движение 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Артериальное давление 150 и 90 мм рт. ст., пульс 62 удара в минуту. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

При осмотре кожный покров правого предплечья и правой кисти бледный, холодный на ощупь. Пульсация правой плечевой артерии в кубитальной ямке удовлетворительных качеств, аритмичная, на предплечье – отсутствует, на левой верхней конечности – пульсация сохранена на всех уровнях.

Выполнена ангиография (см. рисунок).

Артериограмма правой плечевой артерии

1. Какое заболевание можно заподозрить у данного больного?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для документального подтверждения и уточнения Вашего диагноза?

3. Ваша тактика, как врача приемного отделения.

4. Топографическая анатомия сосудов верхней конечности.

5. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с обоснованием предварительного диагноза.

6. Какие современные неинвазивные методы исследования в ангиохирургии Вы знаете?

7. Что такое синдром Рейно?

8. Какие методы лечения Вы примените у данного больного.

9. Хирургические доступы к плечевой артерии.

10. Какие виды операций Вы знаете при данной патологии?

11. Принципы фибринолитической и антикоагулянтной терапии.

12. Дайте рекомендации при выписке его из стационара с выздоровлением.