Задача № 2.27

Больной М., 51 года, поступил на плановое лечение в гастроэнтерологический стационар с предварительным диагнозом: «Хронический панкреатит, обострение». Болен в течение 2-х месяцев. В анамнезе: 20 лет назад оперирован по поводу двусторонней косой паховой грыжи. Послеоперационных осложнений не было. В течение 3^-х лет страдает бедренной грыжей. Назначены спазмолитики, ферментные препараты, гастрофарм, М-холиноблокаторы. Через 12 дней от начала лечения появились резкие боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота, многократная рвота.

При осмотре хирургом: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски. Костно-суставная система без патологии. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, асимметричный, мягкий, болезненный в эпигастрии и в околопупочной области. В обеих паховых областях рубцы от грыжесечений. Ниже рубца в проекции бедренного кольца опухолевидное образование до 5 см в диаметре, не вправимое в брюшную полость, резко болезненное, отрицательный симптом кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускультативно перистальтика кишечника усилена, звонкая. Положительный симптом Склярова. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

При ректальном исследовании – ампула свободная, стенки ее безболезненные. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены множественные чаши Клойбера и Керкринговы складки в тонкой кишке (см. рисунок). Анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, гематокрит – 40%, количество эритроцитов – 3,8•1012/л, лейкоцитов – 13,4•109/л, б – 1%, п – 39%, с – 56%, л –4%. Биохимические анализы в пределах нормы. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Дайте классификацию заболевания.

3. Приведите предрасполагающие и производящие факторы заболеваний.

4. Опишите хирургическую анатомию бедренного канала.

5. Какие осложнения наружных грыж Вы знаете?

6. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

7. Охарактеризуйте патофизиологические изменения при данном заболевании.

8. Показано ли хирургическое вмешательство в случае спонтанного вправления грыжи? Если да, то почему?

9. Приведите признаки жизнеспособности кишки.

10. Существуют ли особенности выполнения операции у данного больного?

11. Какую послеоперационную терапию Вы назначите?

12. Какие осложнения могут встретиться после операции?

Задача № 2.28

Больная А., 49 лет, инженер-химик, поступила в хирургическую клинику через 23 часа с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту. В анамнезе хронический гастрит, хроническая железодефицитная анемия, гипертоническая болезнь. Проходила неоднократное лечение по поводу анемии. Отмечала извращение вкуса в виде желания есть мел. Один год назад проходила обследование. Патологии со стороны желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок по данным эндоскопического и рентгенологического методов исследования выявлено не было. Операций на органах брюшной полости не проводилось.

При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы обычной окраски. Костно-суставная и мышечная система без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритм правильный, пульс 82 удара в минуту. Артериальное давление 190 и 100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и в околопупочной области. Положительный симптом Склярова. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, край ее мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Общий анализ крови: Hb 96 г/л, лейкоцитов крови 18,2•10⁹/л, п – 4%, с – 85%, л – 7%, м – 4%, СОЭ – 23 мм/час; общий анализ мочи: белок 132 мг/л, лейкоцитов 1–2 в п/зрения, эпителия – 3–5 в п/зрения, бактерии. При ультразвуковом исследовании патологии со стороны печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки, почек не обнаружено. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляются множественные чаши Клойбера и Керкринговы складки в тонкой кишке.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

В правой подвздошной области нечетко определяется интенсивное гомогенное образование до 5 см в диаметре. Назначена консервативная терапия, на фоне которой улучшение не наступило. Отмечено появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки в эпи– и мезогастрии, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. «Шум плеска» стал более выраженным.

1. Какова вероятная причина заболевания?

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

3. Дайте классификацию заболевания.

4. Приведите предрасполагающие и производящие факторы заболеваний.

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

6. Охарактеризуйте патофизиологические изменения при данном заболевании.

7. Какую консервативную терапию Вы назначите до операции?

8. Какие дополнительные методы диагностики Вы назначите для уточнения диагноза?

9. Приведите признаки жизнеспособности кишки.

10. Существуют ли особенности выполнения операции у данного больного?

11. Какую послеоперационную терапию Вы назначите?

12. Какие осложнения могут встретиться после операции?