Болезни лошадей / 2 - инфекционные заболевания / 2.08
.docГЛАВА 2.8
Сальмонеллез
ГАЙ Д. ЛЕСТЕР
Перт, Западная Австралия
ТАМАРА С. ВЕТРО-УАЙДЕНХАУС
Гейнсвиль, Флорида
Инфекция Salmonella является одной из главных причин желудочно-кишечных заболеваний у лошадей, как в смысле заболеваемости, так и гибели. При заражении жеребят может поражаться кишечник и другие органы, в последних случаях чаще бывает летальный исход. С данным микроорганизмом сложно бороться, поскольку он вездесущ, устойчив в окружающей среде, и его активность значительно возрастает при появлении симптоматических признаков у животных. Заражение сальмонеллой не только оказывает непосредственное воздействие на экономику в связи с затратами на лечение и гибель животных, но также из-за повсеместного заражения владений с лошадьми и лечебный учреждений, требующих дорогостоящей дезинфекции, а иногда и закрытия.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Систематика в пределах рода Salmonella постоянно меняется. В настоящее время существует более 2500 различных серотипов (серовариантов) Salmonella. Схема Кауфмана-Уайта первоначально стандартизировала систематику рода Salmonella в соответствии с О-(соматическим) и Н-(жгутиковым) антигенами, а за основу названий серовариантов была взята географическая местность, где впервые была изолирована данная бактерия (например, S. Дублин или S. Лондон). Род Salmonella содержит две разновидности – S. enterica и S. bongori. Существует шесть подвидов S. enterica: (I) S. enterica subsp. Enterica, (II) S. enterica subsp. Salame, (IIIa) S. enterica subsp. Arizonae, (IIIb) S. enterica subsp. Diarizonae, (IV) S. enterica subsp. Houtenae, (VI) S. enterica subsp. Indica. Примерно 60 % серотипов Salmonella принадлежат группе S. enterica subsp. Enterica. Группа Enterica и в пределах данной группы, О-антигенные обозначения А, B, C1, С2, D и Е вызывают 99 % всех инфекций у теплокровных животных. Все О-антигенные группы изолируются из вида однокопытных, но группы В и D встречаются наиболее часто. Данные подвиды далее классифицируются на серотипы в соответствии с их биохимическими различиями и генетическими связями. Согласно настоящим требованиям, название серотипа не пишется курсивом, а первая буква должна быть прописной. В отчетах лабораторий часто сокращают изоляты до рода и серотипа вместо полного их написания (например, Salmonella Typhimurium вместо Salmonella enterica subsp. Entericа серотип Typhimurium).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто встречающимся серотипом Salmonella, выделяемым у зараженных лошадей, является S. Typhimurium. Исследование, проведенное Государственной системой контроля за здоровьем животных (NAHMS), показало, что S. Мюнхен был самым распространенным изолятом лошадей без признаков диареи. Для лошадей не существует специально адаптированной к «хозяину» желудочно-кишечной Salmonella spp., лошади восприимчивы ко многим серотипам Salmonella широкого круга «хозяев». Серотипы обычно изолируются у лошадей с клиническими заболеваниями и включают Typhimurium, Agona, Anatum, Typhimurium вар. Copenhagen, Newport, Infantis, Java, Javiana, Saintpaul, London, Senftenberg, Krefeld и Miami. Лошади также восприимчивы к некоторым серотипам других видов, обычно адаптированных к «хозяину», например, S. Дублин. S. Abortusequi адаптирована к «хозяину» у лошадей, но гораздо чаще вызывает абортирование жеребых кобыл и системный сепсис у жеребят, чем желудочно-кишечную инфекцию и диарею; в Соединенных Штатах такие явления не встречаются.
Заболеваемость сальмонеллезом, от лошадей с отсутствием клинических симптомов, через зараженный кал меняется в зависимости от географического положения, времени года и способа обнаружения. Согласно анализам по исследованию культур из кала примерно у 1-5,5 % лошадей, помещенных в стационарные лечебницы без признаков диареи, кал оказывался зараженным сальмонеллой. Такая статистика заболеваемости сальмонеллой вырастает примерно до 17 % при использовании в качестве метода обнаружения полимеразной цепной реакций (PCR). В одном исследовании более чем у 60 % лошадей, помещенных в стационарные лечебницы с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при госпитализации в какие-то моменты был обнаружен зараженный сальмонеллой кал при использовании PCR в качестве метода обнаружения. Недавнее исследование NAHMS показало очень низкий уровень носительства инфекции в общей популяции лошадей, в которой менее 1,0 % здоровых лошадей, показывали наличие сальмонеллы в культурах из посевов кала; заболеваемость была несколько выше в южных регионах Соединенных Штатов и в теплое время года. Хотя сложно выявить лошадей-носителей, было доказано, что у лошадей данный микроорганизм находится внутри мезентеральных лимфатических узлов. Количество здоровых лошадей, без признаков диареи, с наличием сальмонеллы в лимфатических узлах, варьируется в значительной степени (от 2 до 70 %) и, по-видимому, зависит от географических условий.
Инфективность определяется несколькими факторами, в том числе серотипом, прививочной дозой и иммунитетом «хозяина». Количество клинических проявлений бывает наибольшим в теплые месяцы года. Важными факторами риска клинического проявления сальмонеллеза являются госпитализация, изменения в рационе кормления, хирургические вмешательства, анестезия и применение противомикробных препаратов. Таким лошадям из группы риска требуется в 10-1000 раз меньшее введение прививочного материала, чем другим лошадям группы с высоким иммунитетом. Поэтому лошади, наблюдающиеся в ветеринарных клиниках, даже амбулаторно, подвержены воздействию инфекции. Лошадь с низким уровнем носительства сальмонелл не является угрозой для здоровых взрослых лошадей из группы пониженного риска. В наибольшей степени подвержены риску лошади с патологией желудочно-кишечного тракта, направляемые в специализированные клиники для медикаментозного или хирургического лечения. Внутри данной подгруппы лошадей наибольшему риску заражения подвергаются лошади с кишечной непроходимостью, особенно если они получают антибиотики. Носительство сальмонеллы у лошадей в период выздоровления и после него бывает в высшей степени различным. До сих пор неясным остается, отличается ли такое носительство у животных при лечении антибиотиками (либо специфическими для сальмонеллы, либо широкого спектра действия в качестве профилактики) от тех животных, которым давали поддерживающее лечение только в виде противовоспалительных средств и восполнения жидкости. Носительство у лошадей, зараженных естественным путем, независимо от лечения, продолжается от нескольких дней до нескольких месяцев и может длиться более года.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Заражение Salmonella приводит к гиперсекреции кишечника, причина которой выяснена не до конца. Реакция обычно включает сочетание бактериальных токсинов и мощную противовоспалительную реакцию «хозяина», вызванную попаданием бактерии в эпителий кишечника; последний стимулирует индукцию провоспалительных транскрипционных факторов и цитокинов, в том числе интерлейкина-1 (IL-1), IL-6, IL-8, фактора опухолевого некроза-α (TNF-α) и γ-интерферона. Последующее нарушение целостности слизистых способствует абсорбции люминальных токсинов, которые вскоре нарушают нормальные механизмы клиренса в печени и стимулируют классическую воспалительнуюреакцию. Воспаление и язвы слизистой часто вызываются потерей белков, прежде всего белков с низкой молекулярной массой, например, альбумина. Последующее уменьшение коллоидного онкотического давления приводит к отеку кишечника, который далее способствует нарушению функции кишечника.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Наиболее частым клиническим симптомом заражения сальмонеллой является диарея. Диарея различается консистенцией и объемом каловых масс, но обычно обладает характерным зловонным запахом. Кровавый стул бывает редко. Менее распространенными желудочно-кишечными синдромами, при которых можно заподозрить наличие заражения сальмонеллой, является непроходимость тонкого кишечника, слепой кишки и диффузное или локализованное воспаление тонкого кишечника. У животных с такими состояниями признаки диареи могут отсутствовать.
Колики являются характерным признаком сальмонеллеза и часто предшествуют началу диареи. Боль бывает сильной, но обычно стихает после начала диареи и увеличения ее частоты и объема стула. Колики, вызванные непроходимостью тонкого кишечника или слепой кишки, обычно более стойкие. То же может наблюдаться, если заболевание ограничивается участком тонкого кишечника, где боль вызвана энтерогастральным рефлюксом и вздутием области живота. У большинства лошадей с энтероколитом наблюдается усиленное урчание в кишечнике во всех участках брюшной полости, но может наблюдаться острая распространенная непроходимость при отсутствии урчания в животе.
В острых случаях сальмонеллеза появляются признаки эндотоксемии – в том числе лихорадка, учащенное сердцебиение и дыхание, окрашивание склер, замедленное время заполнения капилляров и потемнение видимых слизистых оболочек. У лошадей с умеренными или тяжелыми поражениями может наблюдаться гиперкоагуляция, что выражается глубоким и поверхностным тромбозом вен. Ламинит является нежелательным, но относительно обычным осложнением желудочно-кишечного течения сальмонеллеза. Признаки ламинита часто долго не проявляются в течение дней и недель после начала заболевания. Вполне обычно появление у взрослой лошади первоначальных признаков боли в конечностях после улучшения консистенции кала.
Отек дистальных отделов конечностей, вентральной области брюшины, области грудины и головы возникает при желудочно-кишечнномтечении сальмонеллеза вследствие потери белка. Отек обычно сначала развивается в области крайней плоти самцов, а затем со временем перемещается в нижерасположенные участки.
У жеребят заболевание носит особо изнуряющий характер, и у них может наблюдаться широкое разнообразие клинических признаков, помимо диареи и лихорадки. Они включают хромоту вследствие остеомиелита, синовит, тромбоз артерий или ламинит; обширную потерю волос (анагенная алопеция); неврологические признаки вследствие менингита; подкожный отек вследствие остеомиелита ребер или абсцесса; обесцвечение урины вследствие пиелонефрита и кашель, вызванный пневмонией. У новорожденных жеребят при сальмонеллезе также часто встречаются поражения органов зрения.
ДИАГНОСТИКА
У животных с острым течением сальмонеллеза обычно отмечается периферическая лейкопения, которая прежде всего характеризуется нейтропенией со сдвигом влево к появлению незрелым клеткам с зернистой токсичностью. По мере прогрессирования заболевания или его разрешения лейкопения может перейти в зрелую нейтрофилию с гиперфибриногенемией. У некоторых лошадей развивается коагулопатия, которая, при отсутствии лечения, переходит в синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Удлинение протромбинового времени и/или частичного тромбопластинового времени, незначительное количество тромбоцитов и увеличение продуктов распада фибрина говорят в пользу диагноза коагулопатии. Можно ожидать возникновения различных электролитных изменений, в том числе гипонатриемии и гипохлоремии. Часто встречается внепочечная азотемия, но содержание креатинина и азота в мочевине крови (BUN) должно нормализоваться в течение 24-48 часов инфузионной терапии. Жеребята подсосного периода с признаками диареи находятся в большей группе риска из-за развития почечной недостаточности, чем взрослые лошади, особенно при введении нефротоксичных препаратов в условиях стойкого обезвоживания. Также часто встречается умеренное увеличение гепатобилиарных ферментов, что, скорее всего, возникает вследствие действия эндотоксинов в крови. Может возникать чрезмерное повышение γ-глутамил трансферазы (GGT) и алкалиновой фосфатазы с бактериальным холангитом вследствие восходящей салмонеллезной инфекции. Можно также ожидать снижения концентрации протеинов у умеренно или тяжело пораженных животных. Общее содержание углекислого газа (СО2) и расчетное содержание бикарбоната могут быть низкими, и у животных с недостаточностью кровообращения развивается высокий ацидоз с анионным промежутком вследствие накопления лактата.
Самым точным методом диагностики является изоляция сальмонелл из проб кала, тканей или жидкостей организма. Выделение сальмонелл у больных животных с соответствующим анамнезом и клиническими признаками полностью подтверждает диагноз сальмонеллеза. Необходимо помнить, что некоторые животные являются носителями данного микроорганизма, без проявления клинических признаков заболевания; таким образом, изоляция не всегда должна препятствовать исследованию других причин диареи, в том числе Clostridium difficile, Clostridium perfringens или Neorickettsia risticii.
Культивирование микроорганизмов
Стандартным методом диагностики сальмонеллеза является культивирование микроорганизмов на селективной среде. Вероятность изоляции сальмонелл из пробы кала зависит от содержания воды в нем; следовательно, у зараженных лошадей с признаками тяжело протекающей диареи будет сильно разведенный для посева материал, что делает данный метод менее чувствительным, несмотря на большое количество сальмонелл. Биопсия слизистой прямой кишки увеличивает вероятность обнаружения микроорганизма даже при большом объеме воды в кале. Разумеется, чувствительность культур из каловых масс увеличивается при улучшении консистенции кала. Бактериальное носительство часто бывает единичным даже у животных с клиническими признаками заболевания, из-за чего приходится предоставлять многочисленные пробы на предмет культивирования. Многие клиницисты рекомендуют предоставление пяти фекальных проб, собранных с перерывом в 12 часов (оптимально каждые 24 часа) для эффективного выявления или исключения сальмонелл в качестве причинного возбудителя. Для изоляции сальмонелл из внекишечных участков представляет относительную сложность получение предсмертной пробы (например, синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости [CSF], биопсии костей, крови). Гемокультура является важным диагностическим методом у жеребят младше 30 суток, из группы, где часто наблюдается бактериемия.
Методы элективного обогащения и посев на чашках Петри на селективных средах позволяет обнаружить и установить предположительное наличие сальмонеллы приблизительно в течение 48 часов. Селективные среды, такие, как тетратионат, селенит натрия или бульон Раппапорта-Вассилеадиса, избирательно подавляют рост грамположительных микроорганизмы и большинства других членов семейства Enterobacteriaseae. Рекомендуется разведение пробы кала в питательной среде, равное 1 : 10 в объемном отношении, сразу же после сбора и провести аэробная инкубацию при 37º С в течение 18-24 часов; инкубация дольше 24 часов уменьшает элективность процесса обогащения. Культивирование на элективных и дифференциальных средах позволяет определить наличие колоний Salmonella spp. по внешнему виду, так как многие микроорганизмы данного вида вырабатывают сульфид водорода в обычной среде на чашках Петри для выявления Salmonella (например, агар с бриллиантовым зеленым, XLD, энтеральный агар, Salmonella-Shigella агар). Приблизительно 13 % серотипов сальмонеллы (некоторые виды S. Choleraesuis и большинство изолятов домашней птицы) дают атипичную реакцию; например, они не вырабатывают сульфид водорода или не вызывают брожение лактозы или сахарозы. Поэтому необходимо использовать по крайней мере два различных вида среды для культивирования. Классификация и серотипирование проводится в одной из аккредитованных лабораторий, например, в лабораториях Государственной ветеринарной службы (NVSL).
Ферментный иммуно-сорбентный тест
В продаже имеются наборы для ферментного иммуно-сорбентного теста (ELISA) сальмонелл, который в течение долгого времени применяется для исследования большого количества проб молока от животных. Проведение ELISA тестов осуществляется на основании наружного О антигена, и поэтому данный тест специфичен к серотипу. Применение данного теста помогает в ситуациях, когда серотип известен или предположительно известен.
Полимеразная цепная реакция
Современные и более чувствительные методы обнаружения сальмонелл включают способы, основанные на PCR, в отдельности либо в сочетании с традиционными методами культивирования микроорганизмов на селективной среде. PCR является высоко чувствительным методом, но не позволяет различать заражение живыми или инактивированными микроорганизмами, а также дифференцировать патогенную инфекцию от временной бактерии. Главным недостатком PCR является то, что, поскольку данный микроорганизм недоступен для О-антиген типирования или серотипирования, вышеуказанный анализ не позволяет определить противомикробную чувствительность, которая имеет особое значение при подозрении на внутригоспитальную инфекцию.
Преимуществом количественной PCR является ее способность предоставлять данные относительно количества патогенов, но ее вариабельность все еще вызывает сомнения. Препятствием к применению PCR является возможность получения ложноотрицательных результатов вследствие большого количества ингибирующих соединений, присутствующих в необработанных каловых массах; поэтому пробы перед проведением анализа обычно экстрагируются.
ЛЕЧЕНИЕ
У большинства взрослых лошадей с сальмонеллезной патологией проводится поддерживающая терапия, поскольку многие клинические признаки проходят без лечения. Животным в острой стадии заболевания часто требуется внутривенное (в/в) введение жидкости и электролитов. Также применяется лечение, направленное на борьбу с эндотоксемией, которое включает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), полимиксин В и пентоксифиллин. У лошадей с хронической диареей почти всегда поддерживается достаточное количество воды в организме при предоставлении им необходимого количества воды и электролитов.
При лечении лошадей с быстро истощающим или очень низким содержанием протеина в плазме коллоиднозаместительная терапия является ключевым звеном. Обычно таким животным назначается 6-8 л свежезамороженной плазмы, но стоимость такого лечения очень высока. Крахмал гидроксиэтила (10мл/кг в/в вливание) является менее дорогим способом лечения, и его легче хранить и вводить. Побочные реакции встречаются редко, но среди их числа превалируют гиперчувствительные реакции и определенные гематологические реакции, в том числе диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия и гемолиз. Животным с подозрением на коагулопатию помогает введение плазмы с гепарином.
Пероральные противодиарейные препараты обычно применяются для лечения инфекционной диареи, но пока остаются сомнения относительно дозировки, частоты применения, а также клинической эффективности препаратов. Используемые препараты включают адсорбирующие средства, например, активированный древесный уголь или глины на основе гидросиликата (аттапульгит, сукновальная глина), субсалицилаты висмута и пробиотики.
Применение антибиотиков при лечении сальмонеллеза, возможно, является наиболее спорным вопросом, с которым столкнулась ветеринария. Рекомендуется избегать применения антибиотиков в неосложненных случаях желудочно-кишечного течения сальмонеллеза, со следующими 4 возможными исключениями из данного правила:
1. Очевидность внекишечной инфекции
2. Жеребята младше 3 месяцев
3. Хроническое, рецидивирующее заболевание тонкого кишечника
4. Наличие тяжелой формы лейкопении/нейтропении
У маленьких жеребят часто возникает бактериемия, и они находятся в наибольшей группе риска развития вторичных признаков поражения. Многие из данных внекишечных инфекций объясняют высокий процент летальности, даже вопреки инвазивному лечению антибиотиками. Следовательно, целью антибиотиков в данной группе является предупреждение развития вторичных признаков поражения заражения. Животных с хроническим течением кишечного сальмонеллеза, несмотря на обнадеживающие данные, часто лечат антибиотиками и иммуностимулирующими препаратами для ускорения выздоровления. Решение о применении антибиотиков у пациентов с показателями лейкопенией также является спорным. Их применение часто оправдывается профилактикой другой бактериальной инфекции, которая редко возникает у лошадей, зараженных сальмонллезом. И вдобавок, хотя и незначительно, прием антибиотиков предрасполагает развитие у таких животных к системным и легочным аспергиллезным инфекциям.
Выбор противомикробных препаратов должен осуществляться в зависимости от данных культивирования и подтитровки. Многие клинические изоляты проявляют чувствительность in vitro ко многим противомикробным препаратам, в том числе хлорамфениколу, ампициллину, тетрациклину, комбинациям сульфонамидов с триметопримом, цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам и фторхинолам. Количество изолятов лошадей, устойчивых ко многим препаратам, возросло, включая определенный штамм 104. Многие из них вызывают т.н. внутригоспитальные инфекции. Важными исключениями являются аминогликозиды и фторхинолы. К сожалению, аминогликозиды обычно не оказывают эффективного воздействия при лечении клинического сальмонеллеза, предположительно из-за внутриклеточной локализации бактерий. Фторхинолы оказывают действие внутри клеток, избегают плазмида-опосредованной устойчивости и поэтому остаются предпочтительными препаратами для лечения сальмонеллезной инфекций у человека. Энрофлоксацин является предпочтительным препаратом при лечении лошадей, но его нужно использовать с осторожностью у молодых животных из-за патологического воздействия на хрящи. Энрофлоксацин (5 мг/кг в/в через каждые 24 часа) с успехом применяется у жеребят с остеомиелитом, вызванным сальмонеллезной инфекцией.
Для лечения животных-носителей антибиотики не назначаются. В нескольких исследованиях, проведенных на добровольцах-волонтерах, противомикробная терапия ни изменила временное течение неосложненного кишечного сальмонеллеза, ни сократила длительность носительства после выздоровления. Согласно другим исследованиям, было доказано, что противомикробная терапия увеличивает период носительства бактерий в содержимом кишечника по сравнению с контрольными пациентами, не принимавшими лечения.
ПРОФИЛАКТИКА
Нарушение нормальной микрофлоры в связи с изменениями в кормлении, применением антибиотиков или энтеротомии кишечника – в сочетании с любой формой стресса – являются ключевыми факторами риска при развитии сальмонеллеза. Многие из этих факторов трудно поддаются контролю, особенно у лошадей, перенесших хирургическую операцию по поводу поражений кишечника. Всем госпитализированным животным антибиотики должны вводиться с осторожностью, особенно тем, у кого ранее имелись кишечные заболевания. Методы ограничения перекрестного заражения включают стерилизацию назогастральных зондов, дезинфекцию стойл и использование культивирования микроорганизмов окружающей среды на предмет высокой степени осеменения. Некоторые данные показывают, что профилактическое применение пробиотиков не уменьшает риск возникновения сальмонеллеза, но необходимо провести дальнейшие исследования альтернативных препаратов и дозировок.