Патофизиология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия

1. Пациент К., 50 лет, проходит профилактический медицинский осмотр. Жалоб не предъявляет. При осмотре: АД 160/100 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок усилен. Исследование сосудов глазного дна выявило сужение артериол и извитость сосудистого рисунка. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, 76 в минуту; признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. При эхокардиографическом исследовании выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками его диастолической дисфункции; фракция выброса составляет 52%. В общих анализах крови и мочи изменений не выявлено. Содержание электролитов, мочевой кислоты и креатинина в крови в пределах нормальных величин; содержание холестерина и ЛПНП в крови на верхней границе нормы.

О чем свидетельствуют изменения, выявленные у пациента К.? Охарактеризуйте механизмы гипертрофии миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии. Каково значение этого явления? Есть ли у пациента проявления сердечной недостаточности? Ответ обоснуйте. Обоснуйте подходы к назначению антигипертензивных средств у пациента.

2. Пациент С., 38 лет, находится на диспансерном учете у участкового терапевта в связи с артериальной гипертензией (АГ 2, риск 3). Из анамнеза известно, что с 9-летнего возраста он имеет избыточную массу тела, а с 12-летнего возраста у пациента периодически стало повышаться артериальное давление до 130-150/90-100мм.рт.ст. С 14-летнего возраста пациент начал курить (в настоящее время выкуривает в среднем 10 сигарет в день), алкоголь употребляет умеренно. Рост пациента 178 см, вес – 120 кг. Окружность талии – 116 см, окружность бедра – 42 см, окружность шеи – 45 см. Два года назад у пациента диагностировали сахарный диабет II типа (среднетяжелое течение) и синдром обструктивного апноэ во время сна. Пациенту рекомендовано:

- отказ от курения

- ограничение потребления поваренной соли до 5-6г/сут

- физическая активность умеренной интенсивности (ходьба в средне-быстром темпе по 30 минут в день не менее 5 раз в неделю)

- гипокалорийная диета

- агонист РРАR- рецепторов розиглитазон

- медикаментозная антигипертензивная терапия (-блокаторы и ингибиторы АПФ), а также статины.

Учитывая низкую приверженность пациента к лечению, попытайтесь объяснить ему причины, механизмы развития и клинические следствия метаболического синдрома, а также обоснуйте целесообразность строгого выполнения мероприятий по изменению образа жизни. Охарактеризуйте механизмы развития и клинические следствия синдрома обструктивного апноэ во время сна у пациента.

3. Пациентка Ж., 31 год, в течение последних 3 месяцев жалуется на внезапные подъемы АД до 210/110 - 240/130 мм рт. ст. без видимой причины, сопровождающиеся дрожью в конечностях, сильными головными болями, покраснением лица, подъемом температуры до 37,5 ^оС на фоне повышения АД. С целью уточнения диагноза была госпитализирована. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. АД - 130/80 мм рт. ст. Объективный статус без особенностей. После глубокой пальпации живота пациентка внезапно почувствовала головную боль, дрожь в теле. АД повысилось до 205/115 мм рт. ст. В общем анализе крови, взятом на фоне приступа: эритроциты - 4,310¹² /л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 9,210⁹/л, СОЭ - 8 мм/час. Глюкоза крови - 6,7 ммоль/л. С лечебно-диагностической целью сделана инъекция фентоламина. Через 5 минут АД снизилось до 160/80 мм рт. ст., а еще через 30 минут возвратилось к исходному уровню. В ходе дальнейшего обследования при ультразвуковом исследовании выявлено увеличение правого надпочечника.

Что явилось причиной артериальной гипертензии у пациентки, и каковы механизмы повышения АД?

4. Пациентка В., 43 лет, страдает латентной формой хронического гломерулонефрита в течение 15 лет. В последние 6 лет на фоне стабильного АД (125/80 мм рт. ст.) периодически оно стало повышаться до 185/120 мм рт. ст. Постоянно гипотензивные препараты не принимала. На фоне возникновения гипертонического криза (АД - 195/125 мм рт. ст.) бригадой скорой помощи введены гипотензивные препараты. Через 15 мин АД снизилось до 140/95 мм рт. ст., однако состояние больной не улучшилось - появились слабость, головокружение, тошнота, онемение конечностей.

Какова причина повышения АД у пациентки? Могут ли быть (и, если да, то какие) отрицательные последствия быстрого и значительного снижения повышенного АД?

5. У интенсивно курящего пациента, страдающего хроническим обструктивным бронхитом в течение 25 лет, на фоне дыхательной недостаточности II степени в крови выявлено увеличение содержания эритроцитов до 7,210¹²/л. Периодически отмечается повышение АД до 150-160/100-110 мм рт. ст. Каковы наиболее вероятные причины и механизмы повышения АД у пациента?

6. Пациентка Н., 47 лет, в течение 13 лет страдает ревматоидным артритом с поражением суставов кистей, плечевых и коленных суставов, последние 7 лет принимает преднизолон (20 мг/сутки) и нестероидные противовоспалительные препараты в высоких дозах. На протяжении 3 лет отмечается стойкое повышение АД до 160-170/100-115 мм рт. ст.

Назовите наиболее вероятные причины и механизмы повышения артериального давления у пациентки.

7. С целью выяснения причин артериальной гипертензии в стационар поступила пациентка Е. 13 лет. Она предъявляет жалобы на периодические головные боли, мышечную слабость, мелькание «мушек» перед глазами. Общее состояние удовлетворительное. Выявлен рост терминальных волос над верхней губой, а также излишняя жирность кожи лица. АД 150/100 мм рт. ст. При обследовании выявлены: полиурия, гипокалиемия, гипернатриемия, а также повышенное содержание дезоксикортикостерона и тестостерона в крови при незначительном снижении содержания эстрадиола.

Какова наиболее вероятная причина и патогенез повышения АД у пациентки? Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

8. Пациент И., 23 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на периодические распирающие головные боли, головокружения, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что И. является единственным ребенком в семье; родился преждевременно в сроке 32 недель с массой тела 2 кг на фоне выраженного токсикоза 2-й половины беременности у матери. Отец и мать пациента сердечно-сосудистой патологией не страдают, однако бабушка и дедушка пациента по линии отца умерли от геморрагического инсульта на фоне артериальной гипертензии. Пациент работает программистом; длительность работы за компьютером составляет от 8 до 11 часов в сутки. Пациент не курит; алкоголь не употребляет, однако предпочитает соленую пищу. Рост пациента – 178 см; вес – 93 кг. АД пациента на момент осмотра – 145/90 мм рт. ст. Охарактеризуйте причины и условия, способствующие повышению АД у пациента. Обоснуйте патогенетические принципы коррекции артериальной гипертензии у пациента. Какие рекомендации вы могли бы ему дать?

9. Пациентка Д., 54 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении стационара в связи с развитием у нее интермиттирующей хронической почечной недостаточности. Известно, что пациентка с 29 лет страдает артериальной гипертензией; АД у нее периодически повышалось до 190/110 мм рт. ст. Гипотензивные препараты пациентка принимала не регулярно, т.к. с 30 лет она страдала хроническим холециститом и избегала приема каких-либо лекарственных препаратов, опасаясь лекарственного повреждения печени. В течение последних 3-х лет пациентку стали беспокоить периодически возникающие отеки лица; ухудшение зрения, головокружения, выраженная слабость, снижение аппетита и периодически возникающий кожный зуд. После тщательного обследования у нее выявлены гипертоническая нефропатия и гипертоническая ретинопатия. Охарактеризуйте механизмы развития осложнений артериальной гипертензии у пациентки Д.

10. Пациентка А., 49 лет, обратилась к терапевту с жалобами на бессонницу, приступообразно возникающую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, периодически возникающее чувство жара, повышенную потливость, гиперемию лица и верхней половины туловища, а также перебои в работе сердца, головные боли, боли в спине и повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст. Больной себя считает в течение 6 месяцев, после того, как менструации стали нерегулярными и более редкими. В течение последних двух месяцев менструации отсутствовали. Из перенесенных заболеваний отмечает тромбофлебит поверхностных вен левой голени; простудные заболевания; в течение 10 лет страдает хроническим калькулезным холециститом.

Что явилось наиболее вероятной причиной указанных жалоб? Назовите вероятные механизмы нарушений функций сердечно-сосудистой системы у данной пациентки. Предложите принципы патогенетической терапии указанных расстройств. Целесообразно ли назначение данной пациентке заместительной гормональной терапии после ее обследования? Аргументируйте ответ.