Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра оториноларингологии

Специфические заболевания лор-органов

Выполнила:

Преподаватель:

Витебск, 2012 г.

Содержание

1. Туберкулез………………………………………………………………………….3 1.1. Туберкулез носа…………………………………………………………………..3 1.2. Туберкулез глотки………………………………………………………………..4 1.3. Туберкулез гортани……………………………………………………………....4 1.4. Туберкулез среднего уха………………………………………………………....6 2. Сифилис верхних дыхательных путей и уха……………………………………..7 2.1. Сифилис носа……………………………………………………………………..7 2.2. Сифилис глотки…………………………………………………………………..7 2.3. Сифилис гортани………………………………………………………………....8 2.4. Сифилис уха……………………………………………………………………....8 3. Дифтеритическое поражение ЛОР-органов……………………………………....8 4. Литература………………………………………………………………………….13

1.Туберкулез

Туберкулезные изменения ЛОР-органов, как правило, яв­ляются вторичными, поэтому всегда нужно иметь в виду, что существует основной очаг инфекции.

Туберкулез носа

Микобактерии туберкулеза, распространяясь по лимфати­ческим и кровеносным путям, попадают в нос из очага, кото­рый может находиться в легких, суставах или гортани. В ред­ких случаях инфекция проникает в слизистую оболочку носа контактным путем.

Патоморфологическим субстратом заболевания является ин­фильтрат — скопление специфических бугорков в подслизистом слое.

Туберкулезный бугорок представляет собой скопление мелких круглых, гигантских и эпителиоидных клеток среди тонких соединительных волокон. Творожистый распад этих бугорков приводит к образованию язв. Туберкулезная язва — поверхностно расположенный дефект слизистой оболочки, дно которого покрыто грануляциями. Наиболее характерной локализацией туберкулезных бугорков или язв является хря­щевой отдел носовой перегородки, передний конец нижней и средней носовых раковин.

Клиническая картина. Туберкулез носа в на­чальной стадии характеризуется обильными выделениями из носа, образованием корок и ощущением закладывания носа. При распаде инфильтратов и формировании язв появляется гнойное отделяемое с примесью крови. В той или иной поло­вине носа обнаруживают скопление корок, при удалении ко­торых можно видеть инфильтраты в слизистой оболочке. При риноскопии язвы определяются в виде дефекта слизистой обо­лочки, на дне которого расположены вялые грануляции.

Диагностика. При наличии у больного туберкулез­ного процесса в легких, гортани, суставах и других органах диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику следует проводить от сифилитических поражений носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно пораже­ние не только хрящевого, но и костного отдела носовой пере­городки. Кроме того, при сифилисе наблюдается поражение носовых костей (седловидный нос), что может обусловить резко выраженный болевой синдром в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике ока­зывают серологическая реакция Вассермана и реакция Пирке (особенно у детей). Инфильтративное или язвенное пораже­ние слизистой оболочки носа нередко приходится различать с опухолевым. В этих случаях диагностика должна основываться на результатах биопсии и микроскопического исследования кусочка ткани.

Лечение. Проводят общее и местное лечение, учиты­вая общую распространенность процесса. В качестве общего лечения применяются изониазид, рифампицин в комбинации с ПАСК, фтивазидом, стрептомицином и т. д. Основой мест­ного лечения является прижигание инфильтратов и язв раз­личными кислотами (трихлоруксусная, 80 % молочная и др.), применяют 10—20 % мазь из пирогалловой кислоты, назнача­ют внутрь йодид калия в течение 4—8 нед. В ряде случаев про­изводят иссечение пораженной части носовой перегородки или раковин с последующей гальванокаустикой краев дефекта. Положительный эффект дает облучение слизистой оболочки носа кварцем через тубус. Прогноз благоприятный, однако зависит главным образом от распространенности патоморфологических изменений в ос­новном очаге. Возможна перфорация передних отделов носо­вой перегородки.

Туберкулез глотки

Туберкулезное поражение глотки наблюдается редко. Оно связано главным образом со снижением общей и местной со­противляемости организма и бывает только вторичным при туберкулезе легких или гортани.

Клиническая картина. Основной симптом — выраженная болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Как правило, присоединение вторичной ин­фекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. Эти симптомы обусловлены образованием язв, которые располагаются в основном на небных дужках и слизи­стой оболочке задней стенки глотки. Язвы быстро увеличива­ются в размерах, захватывают все большие участки слизистой оболочки; распространяясь в глубину, процесс может достиг­нуть периоста и тел позвонков. Реже туберкулезные язвы локализуются на небных миндалинах, мягком небе, языке, сли­зистой оболочке щек. Туберкулезные язвы имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; по­верхность их часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции.

Диагностика. В начале заболевания установить диа­гноз трудно. Туберкулез глотки следует дифференцировать от сифилиса, рака и волчанки. В более поздней стадии диагнос­тика основывается на клинической картине заболевания, ре­зультатах реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и общего обследования больного.

Лечение. Кроме общетерапевтического лечения (см. «Лечение туберкулеза носа»), следует проводить облучение язв кварцем через тубус; назначают частые полоскания ротоглот­ки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водоро­да. С целью уменьшения выраженности болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных по­верхностей мазью с анестетиком. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.

Туберкулез гортани

Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту­беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис­ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон­тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. В этом случае мокрота, содержащая микобактерии, прилипает к слизистой оболочке гортани и вызы­вает ее мацерацию, вследствие чего инфекция проникает в под слизистый слой. Второй путь проникновения инфекции — с током крови (гематогенный путь), третий — распростране­ние инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь).

В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: 1) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.

В I стадии (инфильтрат) происходит скопление туберку­лезных бугорков в подслизистом слое. При выраженной со­противляемости организма вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, которая, однако, не склерозируется. В дальнейшем процесс захватывает железы, расположенные в подэпителиальном слое. В этом случае наблюдаются гибель эпителия и образование язв (II стадия). При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия).

Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об­ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

Иногда наблюдается нарушение дыхания, которое возни­кает при образовании инфильтратов в подголосовом про­странстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберку­лезного поражения гортани; наиболее часто оно наблюдается при распаде туберкулезного очага в легком.

Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со­ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по­мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже­лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста­дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов ларингоскопии. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва явля­ются характерными признаками туберкулеза. Однако такая клиническая картина возможна и при опухолевом процессе. В таких случаях большую помощь в дифференциальной диа­гностике должна оказать биопсия. При неспецифическом вос­палении гортани обычно наблюдается ее двустороннее пора­жение. Наряду с этим двусторонний процесс следует отличать от сифилитического, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, поставить реакцию Вассермана, а иногда нужно про­вести пробное противосифилитическое лечение.

Во II стадии, характеризующейся образованием язв, диа­гноз устанавливают на основании ларингоскопической карти­ны (описание язвы представлено выше) и результатов гистоло­гического исследования кусочка ткани, взятого из края язвы на слизистой оболочке. При далеко зашедшем процессе (III стадия) заподозрить туберкулез гортани нетрудно, поскольку деструктивные изменения значительно выражены. Следует иметь в виду, что во всех случаях, когда возникает подозрение на туберкулез гортани, необходимо тщательное обследование больного, в частности исследование легких, биопсия.

Профилактика. Основа профилактики — проведе­ние раннего и рационального лечения общего туберкулезного процесса. Больной туберкулезом легких не должен громко го­ворить, ему следует назначать препараты, предупреждающие сильный кашель. Курение, алкоголь и раздражающая пища должны быть исключены.

Лечение. На первом плане — лечение основного забо­левания (обычно туберкулеза легких), включающее и проведе­ние мероприятий по созданию больному оптимальных усло­вий труда и быта. Из лекарственных средств основными являются стрепто­мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразина-мидом, этамбутолом, стрептомицином и др.

В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотера­пии, а также вливаний в гортань или ингаляций этих препара­тов.

Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли­вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига­ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте­зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.

В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан­ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.

Прогноз. В настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств и проти­вотуберкулезных препаратов, широким проведением диспан­серизации туберкулезный хондроперихондрит развивается редко.

Туберкулез среднего уха

Туберкулез среднего уха встречается редко, возникает при распространении инфекции гематогенным путем из какого-либо отдаленного первичного очага, чаще всего из легких. Это положение, в частности, подтверждается возникновением, чаще всего в раннем детском возрасте, поражения сосцевид­ного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости. Важную роль в возникновении и развитии туберку­лезных отитов играет вторичное инфицирование гноеродными микроорганизмами. Исходным пунктом развития туберкулеза уха в большинстве случаев является слизистая оболочка бара­банной полости.

Морфологические изменения, отмечающиеся при тубер­кулезном отите, характеризуются образованием специфичных для этого процесса бугорков, в дальнейшем подвергаю­щихся казеозному распаду. В результате этого происходит гнойное расплавление мягких тканей и быстрое разрастание туберкулезных грануляций. В зависимости от сущности вос­палительных изменений процесс принимает то продуктив­ный грануляционный, то экссудативный гнойный характер. Однако очень часто те и другие явления развиваются парал­лельно, вследствие чего клиническая картина туберкулезного воспаления среднего уха, как правило, представляется слож­ной.

При поражении барабанной перепонки в ее толще возни­кают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых в дальнейшем приводит к образованию множественных перфора­ций. В случае распространения процесса на кость происходит рассасывание костной ткани под действием внедряющихся грануляций. Туберкулезные отиты обычно с самого начала протекают как хронические заболевания.

Клиническая картина. Проявления туберкулез­ного отита в достаточной степени своеобразны и значительно отличаются от симптомов неспецифического воспаления среднего уха. Наиболее характерным признаков является без­болезненное начало процесса. Перфорация барабанной перепо­нки в редких случаях бывает одиночной и небольшой, чаще же наблюдаются множественные перфорации, которые, сливаясь, приводят к быстрому распаду барабанной перепонки. Из уха, как правило, выделяется небольшое количество гноя, но он имеет выраженный гнилостный запах. При зондировании уда­ется обнаружить обнаженную костную стенку барабанной по­лости. Температура в большинстве случаев нормальная.

При поражении сосцевидного отростка, особенно у детей, возможны разрушение коркового слоя и образование поднадкостничного скопления гноя по типу холодного абсцесса. При тяжелом течении туберкулезного процесса наблюдаются рас­пространенный кариес кости, образование секвестров и симп­томы пареза или паралича лицевого нерва.

Лечение. Необходимо начинать с активного общего противотуберкулезного лечения, которое включает изониазид, рифампицин и вспомогательные препараты, стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др. Также назначают щадящий общий режим, полноценное питание и т. п. При наличии кариозно-грануляционного процесса в среднем ухе производят радикальную операцию на ухе, как правило, на фоне общей проти­вотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты.

Прогноз зависит главным образом от распространен­ности процесса и течения его в области первичного очага. Те­чение туберкулезного мастоидита у детей благоприятно, при интенсивном лечении обычно наступает выздоровление.