Септический шок
По материалам международных рекомендаций по лечению сепсиса и септического шока в 2008 г. (Surviving Sepsis Campaign)
Определения предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и общества специалистов критической медицины АСС\SCCV (1992г.)
Септический шок - тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов. Развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса (2000 г.)
Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.
Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок различные этапы в континууме (непрерывном множестве) болезненного процесса, манифестирующих комбинацией функциональных проявлений, лабораторных параметров. Континуум сепсис-тяжелый сепсис-септический шок коррелирует с нарастанием органной дисфункции и смертностью.
Септический шок характеризуется выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов,окиси азота, Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, и скорость их секреции, концентрация в крови и тканях нарастают параллельно со снижением медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением активности иммунокомпетентных клеток,- период «иммунного паралича».
В генезе сосудистой недостаточности ведущая роль отводится окиси азота,концентрация которой увеличивается в десятки раз. Нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: з оны дилятации сочетаются с участками вазоконстрикции.
Основные положения терапии септического шока:
Для СШ характерно наличие миокардиальной дисфункции, относительной гиповолемии, неравномерного распределения объема циркулирующей крови, повышения капиллярной проницаемости, частое развитие коагулопатии потребления.
Интенсивную терапию сепсиса необходимо активно проводить в течение первых шести часов после поступления больного в реанимационное отделение. Как установлено недавними многоцентровыми исследованиями ранняя 6 часовая ИТ снижает 28 летальность и предотвращает дальнейшее прогрессирование органной недостаточности при сепсисе.
Гемодинамическая поддержка.
Основные целевые показатели:
ЦВД 8-12 мм.рт.ст.
АД ср.-более 65 мм.рт.ст.
Диурез 0,5 мл\кг\час
Гематокрит более 30%
Сатурация крови в верхней полой вене не менее 70%.
Достигается в\венным введением ( центральная вена) растворов коллоидов или кристаллоидов. Проводят инфузию 1000 кристаллоидов или 500 мл коллоидов за 30 минут. Более быстрое введение и больший объем необходим пациентам с гипоперфузией. У пациентов с венозной дилятацией и синдромом капиллярной утечки требуется агрессивное введение жидкости в течение 24 часов. Однако эти действия нуждаются гемодинамического мониторинга Дефицит объема у больных с сепсисом изменяется. Для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки требуются значительно более высокие уровни кристаллоидов ( в 2-4 раза) чем коллоидов.
Качественный состав инфузионной терапии должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии,фазой синдрома ДВС,наличием периферических отеков,концентрацией альбумина,тяжестью острого легочного повреждения.
Введение жидкости должно быть продолжено до гемодинамической стабилизации сердечного выброса и нормальной почечной перфузии. Рекомендуется существенное уменьшение объема жидкости когда имеется увеличение ц.в.д. без гемодинамической поддержки.
Сатурация венозной крови измеряется либо непрерывно либо периодически. У пациентов на ИВЛ или пациентов со сниженной сократительной способностью желудочков рекомендуется повышенный уровень центрального венозного давления 12-15 мм.рт.ст. особенно при повышенном абдоминальном давлении и\или диастолической дисфункции, а также у больных с сопутствующей легочной гипертензией.
Хотя причина тахикардии у пациента с сепсисом может многофакторной, снижение пульса в процессе водной нагрузки полезный маркер адекватности волемической терапии. Недавние исследования демонстрируют соответствие между положительным клиническим результатом лечения септического шока и средним артериальным давлением больше и\или равно 65 мм.рт.ст.,так же как и сатурацией в верхней полой вене ( больше 70%).
В течение 6 часов при жидкостной нагрузке не достигнуты показатели сатурации венозной крови соответствующие 70%, рассматривают вопрос о трансфузии эритроцитов с целью повышения гематокрита больше и\или равно 30% и \или инфузии добутамина до 20 мкг\кг\мин (2С ).
2.Терапия вазопрессорами требуется для поддержания жизни даже тогда, когда пациент нуждается в жидкостной нагрузке. Ниже определенного среднего уровня АД саморегуляция сосудистого русла может быть потеряна и перфузия становится линейно зависима от давления. Таким образом некоторые пациенты требуют поддержки вазопрессорами для восстановления нормального перфузионного давления. Пациентам, нуждающихся в вазопрессорах, используют при технических возможностях,артериальный катетер. В процессе проведения терапии вазопрессорами важно поддерживать ср.АД 65 и больше.
2.1. Начальные препараты выбора: допамин и норэпинефрин. Допамин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление ( до 10 мкг\кг\мин),в дозе выше 10 мкг\кг\мин преобладает альфа-адренергический эффект допамина,что приводит к артериальной вазоконстрикции. Норэпинефрин увеличивает ср.АД, имея вазоконстрикторный эффект, но с меньшим числом увеличения числа сердечных сокращений. Препарат выбора для коррекции гипотензии при шоке. Дофамин полезен пациентам с компроментированной систолической функцией, но может вызывать тахи-аритмию.
2.2. .Эпинефрин,фенилэфрин или вазопрессин не используются в начале лечения септического шока. Вазопрессин 0,03 ед\мин может быть в последствии добавлен к норэпинефрину с целью усиления эффекта.
Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, ср.АД, сердечный выброс, однако действие адреналина сопровождается тахиаритмиями,ухудшением спланхнического кровотока,гиперлактатемией. Адреналин используется как альтернатива при отсутствии эффекта от норэпинефрина и допамина.
2.3. Не используются малые дозы допамина с целью почечной протекции.
2.4. Добутамин используется у пациентов с миокардиальной дисфункцией и низким или умеренно низким сердечным выбросом при адекватном жидкостной поддержке и среднем АД. Пациенты, имеющие адекватную жидкостную поддержку могут иметь низкий, или повышенный сердечный выброс, поэтому рекомендуется комбинация инотропа и вазопрессора, если не измеряется сердечный выброс. Если есть возможность измерения и мониторинга сердечного выброса в дополнение к измерению АД, вазопрессор, такой как норадреналин может быть использован отдельно.