3.Стероиды
3.1.Применяются при рефрактерном септическом шоке ( низкий ответ на жидкостную нагрузку и вазопрессоры).Исследования продемонстрировали существенно снижение смертности от шока и полное восстановление.
Гидрокортизон предпочтительнее дексаметазона.
Fludrocortisone (50 мкg orally once a day) как альтернатива используемому гидрокортизону либо как дополнение.
Как только отменены вазопрессоры, отменяют и стероиды.
Гидрокортизон используется в дозе меньше или равно 300 мг\день в течение 5-7 дней.
Не используются кортикостероиды в лечении сепсиса в отсутствии шока у пациентов, с эндокринной патологией или получавших гидрокортизон.
4.Контроль глюкозы:
4.1. Используется внутривенный инсулин для коррекции гипогликемии.Инсулин титруется в\венно в дозе 0,5-1,0 ЕД/час.
4.2. Цель – уровень глюкозы меньше 8,3ммоль\л
4.3.Контроль глюкозы 1-2 часа (4 при стабильном состоянии) у пациентов,получающих в\венный инсулин.
5. Терапия бикарбонатом проводится при рН меньше 7,15 с лактат ацидозом.
6. Активированный протеин с «Зигрис»( апс).
Воздействие протеина С реализуется через несколько механизмов:
Оказывает противовоспалительное действие на сосудистый эндотелий и нейтрофилы.
Снижает высвобождение цитокинов из моноцитов.
Блокирует высвобождение фактора некроза опухоли.
Ингибирует выработку тромбина.
Активирует фибринолиз.
Введение АПС в дозировке 24 мкг\кг\час в течение 96 часов снижает риск летальности на 19,4% (категория доказательности А).
Показания к применению: взрослые пациенты с сепсис индуцированной органной дисфункцией с высоким клиническим риском смерти с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале Аппачи П ,если нет противопоказаний.
7. Иммунозаместительная терапия.
Использование в\венных иммуноглобулинов является в настоящее время единственно доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе,повышающим выживаемость. Наилучшие эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «Пентаглобин» (категория доказательности А).
Стандартный режим дозирования 3-5 мл\кг\сутки в течении трех дней. Наиболее оптимальные результаты получены при использовании иммуноглобулинов в раннюю фазу шока с тяжестью состояния по шкале Аппачи П 25 баллов.
8. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
Летальность у больных со стресс-язвами колеблется от 64% до 87%.Частота возникновения стресс-язв может достигать 52,8%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в два и более раза снижает риск осложнений ( категория доказательности В).
Основное направление профилактики повышение рН выше 3,5. При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше,чем применение Н2-блокаторов.
Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет раннее начало энтерального питания.
9.Профилактика тромбоза глубоких вен
Профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (категория доказательности А).С этой целью используются нефракционированные гапарины.Главными преемуществами которых являются низкая частота геморрагических осложнений,менее выраженное действие на тромбоциты и пролонгированность действия.
10. Нутритивная поддержка
Нутритивная поддержка рассматривается как метод предотвращающий развитие тяжелого белкового истощения на фоне гиперкатаболизма и гиперметаболизма при сепсисе.
Рекомендации:
Энергетическая ценность 25-35 ккал\кг\24 часа в острую фазу.
35-50 ккал\кг\24 часа – фаза стабильного гиперметаболизма.
Глюкоза – менее 6 г\кг\24 часа
Липиды 0,5-1 г\кг\24 часа.
Белки 1,2-2,0 г\кг\24 часа ( 0,2-0,35 г азота\кг\24 часа).
Витамины : К 10 мг\24 часа,витамины В1 и В6 ( 100 мг\24 часа),витамины А,С,Е.
Микроэлементы стандартный суточный набор
Электролиты натрий,К,сальций соответственно балансовым расчетам и концентрации в плазме.Фосфор больше 16 ммоль\24 часа и магний больше 200 мг\24 часа.
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно,чем с 3-4 суток.Особенно это касается энтерального зондового питания.
Средний суточный объем смеси 500-1000 мл ( 1мл- 1 ккал).
11. Методы экстракорпоральной детоксикации. В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования,подтверждающие необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови как одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса. Использование их оправджано в случае развития полиорганной недостаточности с доминированием почечной недостаточности.
Литература:
1.А.П.Васильцева «Этиология,патофизиология,диагностика,лечение сепсиса и ассоциированных с ним состояний у детей»Учебно-методическое пособие,Минск БелМАПО,2006 г.
2. Практическое руководство под ред. В.С. Савельева, Б.Р.Гельфанда « Сепсис в начале ХХ1 века. Классификация,клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика «. 2004 г.
3. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008*.Crit Care Med 2008 Reprint.