Аневризмы нисходящей грудной аорты

Аневризмы нисходящей грудной аорты обычно имеют веретенообразную форму.

Основным этиологическим фактором этих аневризм является атеросклероз, но часть аневризм образуется после травматического разрыва аорты и формирования на его месте небольшого разрыва «ложной аневризмы» или же после хирургических вмешательств на этом сегменте аорты.

Аневризмы нисходящей грудной аорты встречаются в любом возрасте, даже у детей, но наиболее часто – у мужчин от 50 до 80 лет.

Долгое время эти аневризмы существуют бессимптомно, и появление симптомов обычно связано с давлением на окружающие органы, при этом появляются боли в груди или спине с иррадиацией в шею, плечи или живот, сухой кашель.

Сильные боли могут быть угрожающим признаком приближающегося разрыва аневризмы.

Хирургическое вмешательство абсолютно показано при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Операцию выполняют из левосторонней торакотомии, аневризму осторожно выделяют и отсекают между двумя зажимами. Иссеченную часть аорты замещают дакроновым протезом (рис. 19.17). При длительных операциях в результате ишемии спинного мозга возможны такие послеоперационные осложнения, как парапарез или параплегия, отмечающиеся в 4-7% случаев. Во избежание этого во время операции создают профилактический обходной шунт из левого предсердия или желудочка в нижерасположенную аорту или бедренную артерию.

Операция дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты при минимальной летальности.

Аневризмы брюшной аорты

Об аневризмах брюшной аорты говорят, когда ее диаметр превышает 3 см. размер имеет значение в клинической оценке прогноза заболевания, так как хорошо известно, что большие аневризмы с диаметром больше 7 см представляют реальную угрозу в плане их разрыва. Именно разрыв определяет самую высокую смертность больных с аневризмой брюшной аорты по сравнению с аневризмами другой локализации. По некоторым данным, годичная выживаемость больных без лечения после установленного диагноза превышает 50%, а к 5 году в живых остается менее 10% больных.

Основная природа этих аневризм – атеросклероз, причем в большинстве случаев аневризма является проявлением мультифокального атеросклероза. У этих больных нередко обнаруживают серьезные атеросклеротические поражения коронарного и каротидного артериальных бассейнов. Соответственно, заболевание чаще всего отмечают у больных в возрасте 60-70 лет, причем мужчины страдают этой патологией в несколько раз чаще женщин.

Характерным сопутствующим заболеванием является также артериальная гипертония.

По форме это обычно веретенообразные, но встречаются и мешковидные аневризмы (рис. 19.18).

В соответствии с верхней границей поражения различают супраренальные и инфраренальные аневризмы, и в том и другом случае – с вовлечение в процесс подвздошных артерий или без этого.

Внутренняя поверхность аневризм диффузно поражена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Полость аневризмы обычно заполнена тромботическими массами («тромботическая чаша»). Средний слой аневризмы резко истончен, в нем определяется выраженное прореживание эластических мембран. Адвентиция в области аневризмы также изменена, часто стенка аневризмы спаяна с соседними органами.

Кровоток в аневризматическом мешке носит турбулентный характер, что ведет к резкому замедлению линейной скорости кровотока и ишемии нижних конечностей, так как в их артериальное русло поступает лишь половина нормального объема крови.

Аневризмы брюшной аорты долгое время могут протекать бессимптомно и обнаруживаются случайно либо самим больным, либо врачом при осмотре по другому поводу. Появление жалоб должно насторожить врача и больного, так как свидетельствует о прогрессировании процесса, что связано с опасностью разрыва и кровотечения.

К типичным симптомам аневризмы брюшной аорты относятся наличие в животе пульсирующего объемного образования и боль в мезогастрии, иррадиирующая в поясницу и крестец, пах, мошонку, ноги.

Характер и интенсивность болей самый разнообразный – от ноющих до мучительных острых, купирующихся наркотиками. Внезапное усиление болей, сопровождающееся частым пульсом и холодным потом, может свидетельствовать о начинающемся разрыве аневризмы. При внезапном разрыве аневризмы развивается шоковое состояние, и смерть может наступить в течение нескольких минут. Это обычно бывает при разрыве аневризмы в свободную брюшную полость. Большинство же разрывов происходит в забрюшинном пространстве, где происходит тампонада, что на несколько часов или дней продлевает больному жизнь.

При разрыве аневризмы в желудочно-кишечный тракт у больных отмечают профузное желудочно-кишечное кровотечение. Редко наблюдается разрыв прямо в нижнюю полую вену, что сопровождается застойной сердечной недостаточностью.

В клинической картине больших аневризм брюшной аорты можно выявить целый ряд симптомов, связанных с компрессией аневризмой соседних органов и структур. Сдавление висцеральных артерий, двенадцатиперстной кишки и желудка проявляется анорексией, отрыжкой, рвотой, запорами. Смещение почки, сдавление лоханки и мочеточника вызывают нарушения пассажа мочи, дизурию, гематурию, почечные колики. Компрессия позвоночника и нервных корешков поясничного отдела спинного мозга проявляется болями в пояснице, двигательными и чувствительными расстройствами в нижних конечностях. Окклюзия артерий нижних конечностей проявляется типичной картиной перемежающейся хромоты и трофическими нарушениями.

Диагноз ставят уже после физикального обследования больного и обзорной рентгенографии брюшной полости. Подтверждение диагноза с точной локализацией и определением размеров аневризмы получают при ультразвуковом исследовании, компьютерной и магниторезонансной томографии. Аортография необходима для получения дополнительной информации о сопутствующем окклюзионном поражении других артериальных бассейнов (коронарография, каротидная артериография).

Выявление аневризм брюшной аорты, особенно если ее размеры превышают 5 см в диаметре, является показанием к хирургическому вмешательству.

Операция противопоказана при остром инфаркте миокарда, остром инсульте, выраженной недостаточности кровообращения.

Вопрос о хирургической тактике при мультифокальном атеросклеротическом поражении решается индивидуально. Чаще всего операция реваскуляризации пораженных артериальных бассейнов выполняется в два этапа. Но в ряде случаев приходится прибегать к одномоментным вмешательствам.

При операции аневризму вскрывают продольным разрезом между двумя зажимами, удаляют все тромботические массы, прошивают устья поясничных артерий и вшивают дакроновый протез, формирую проксимальный и дистальный анастомозы непрерывным швом. Заканчивают вмешательство укутыванием протеза остатками резецированного аневризматического мешка (рис. 19.19).

При распространении аневризмы на подвздошные артерии для операции используется бифуркационный дакроновый протез.

В последние годы при аневризмах брюшной аорты в клиническую практику внедряются методы рентгенэндоваскулярного протезирования аорты.

Операция сопровождается низкой летальностью (2-3%) и дает хорошие отдаленные результаты на десятки лет.