Глава 18. Хирургия сердца Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения

Под ишемической болезнью сердца (ИБС) подразумевают «острую или хроническую дисфункцию сердца, возникшую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью» (Всемирная организация здравоохранения, 1971 г.). Патогенетически это состояние обусловлено нарушением баланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его к мышце сердца. В основе патоморфологии ИБС лежит стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, поражающий интиму артерий и уменьшающий просвет сосуда вплоть до его полной окклюзии. Реже этот процесс обусловлен другими этиологическими факторами: коллагенозы, эмболии.

Наиболее часто поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, затем по частоте идут правая коронарная артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии. Реже наблюдается поражение ствола левой коронарной артерии. Довольно часто поражение отмечается в нескольких артериях.

Клиника и диагностика ибс

В клинической картине заболевания основным клиническим симптомом является загрудинная боль (грудная жаба), появляющаяся при физической нагрузке. Боль носит интенсивный сдавливающий характер, иррадиируя в левую руку, шею, челюсти, и сопровождается затрудненным дыханием, страхом, дискомфортом. При сильном приступе появляется бледность кожных покровов и холодный пот. Прекращение физической нагрузки или устранение других провоцирующих факторов, прием нитроглицерина ведет к быстрому исчезновению болезненных ощущений. Описанный синдром в клинической практике обозначается как стенокардия. При прогрессировании заболевания к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя. Одним из наиболее грозных клинических проявлений ИБС является сердечная недостаточность, возникающая вследствие длительного нарушения метаболизма миокарда, либо в результате постинфарктного или атеросклеротического кардиосклероза. Именно сердечная недостаточность ведет к временной или стойкой утрате трудоспособности, инвалидности и смертности больных с ИБС.

Клиническая диагностика заболевания почти всегда возможна на основании изучения типичного анамнеза.

В обследовании больного применяют ряд диагностических методов, среди которых важное место занимают электрокардиографические исследования в покое, при нагрузочных пробах и при суточном холтеровском мониторировании. Наиболее широкое распространение среди проб с физической нагрузкой получил метод велоэргометрии. Цель этих исследований заключается в выявлении признаков гипоксии миокарда, скрытой коронарной недостаточности, а также оценке компенсаторных возможностей коронарного кровообращения и на этой основе – в определении тяжести поражения коронарных артерий.

Рентгенологическое обследование больного позволяет оценить состояние малого круга кровообращения и выявить признаки осложнений ИБС (аневризма сердца, дефект межжелудочковой перегородки, митральная регургитация).

Эхокардиография позволяет визуально оценить структуры сердца и сократительную функцию миокарда. Для дифференциальной диагностики обратимых и необратимых повреждений миокарда используют радиоизотопные методы исследования.

Инвазивные методы исследования, к которым относятся катетеризация левых отделов сердца, левая вентрикулография и селективная коронарография, имеют большое значение в оценке сократительной функции левого желудочка и выявлении степени и характера поражения коронарных артерий, изучении состояния дистального коронарного русла и коллатерального кровообращения (рис. 18.1, 18.2, 18.3).

Коронарография показана всем больным с ИБС для окончательной диагностики и выбора тактики и метода лечения; для уточнения диагноза ИБС в сомнительных случаях; для проведения дифференциального диагноза между ИБС и другими заболеваниями сердца.

Показания к хирургическому вмешательству определяются несколькими факторами. Во-первых, выраженностью стенокардии и ее резистентностью к консервативному лечению. Во-вторых, анатомическими особенностями поражения коронарного русла, т.е. принимаются во внимание локализация и степень поражения коронарных артерий, количество пораженных артерий, тип коронарного кровоснабжения. В третьих, степенью сохранности сократительной функции миокарда.

Поскольку два последних фактора имеют важное прогностическое значение не только для «естественного» течения заболевания, но и определяют степень операционного риска, на основании их оценки ставятся противопоказания к операции.

Показанием к операции считают наличие стенокардии напряжения или покоя, безуспешности лекарственной терапии, проксимального поражения коронарных артерий с сужением более 75% их просвета. Условием же для успешного хирургического вмешательства является хорошая проходимость дистального русла и допустимые показатели сократительной функции левого желудочка (фракция изгнания не менее 40%). Количество пораженных артерий не лимитирует показания к операции.