Тромбозы и эмболии

Тромбозы и эмболии являются причиной острой артериальной окклюзии. Эта ситуация может закончиться катастрофическим результатом, если кровоснабжение ишемизированного органа или конечности не будет своевременно восстановлено.

Больные с такой патологией относятся к экстренным хирургическим больным, и их лечение должно быть быстрым и адекватным для получения удовлетворительного результата.

Важно помнить, что причина тромбоэмболии кроется, как правило, в наличии у больного внутрисердечного или внутриартериального тромбоза (митральный стеноз, мерцательная аритмия, аневризма сердца или аорты, искусственные протезы клапанов сердца, инфекционный эндокардит и др.), а острый тромбоз развивается на почве локальной патологии сосудистой стенки, чаще всего при атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом.

Причиной эмболии может быть и внутрисердечная опухоль (миксома).

При наличии тромба или опухоли в левых отделах сердца или артериальном русле может произойти его фрагментация или полный отрыв и перенос в виде эмбола током крови в определенный сосуд, где он фиксируется, что провоцирует дальнейшее тромбообразование. В результате возникает артериальная окклюзия с развитием острой ишемии органа или конечности.

Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей

Острое окклюзионное поражение артерий, питающих конечности, является большой проблемой современной сосудистой хирургии. Чаще патология встречается в бедренных артериях, затем в подвздошных, бифуркации аорты, подколенных, плечевых. Имеют место случаи множественных эмболий.

Клиническая картина артериальной эмболии конечностей довольно типична: сильные нарастающие боли, резкая мраморная бледность и похолодание конечности, нарушение сначала поверхностной, затем глубокой чувствительности, ограничение функции, вплоть до контрактуры, исчезновение пульса дистальнее окклюзии.

При тромбозе отмечается аналогичная клиническая картина. Но симптоматика, в зависимости от выраженности коллатерального кровообращения, развивается не так стремительно.

Диагностика должна проводиться в предельно сжатые сроки, поскольку все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические вмешательства, дают определенный эффект в среднем в течение 12 часов после возникновения эмболии.

Клинические методы обследования обязательно дополняют инструментальными, из которых основные значение имеют методы ультразвуковой и электромагнитной флоуметрии. Эти исследования позволяют определить место окклюзии, измерить линейную скорость кровотока и определить степень проходимость дистальных сосудов ниже окклюзии.

Основным методом в диагностике остается ангиография, которую выполняют как в дооперационном периоде, так и во время операции и после хирургического вмешательства.

Лечение начинают с консервативных мероприятий, направленных на купирование боли, снятие ангиоспазма, компенсацию кровообращения через коллатерали, профилактику продолженного тромбоза. С этой целью больному вводят промедол или морфин, но-шпу, гепарин в дозе 15000-20000 ЕД. С целью тромболизиса применяют тромболитики (фибринолизин, стрептазу) в суточной дозе 500000-750000 ЕД. При наступлении в течение 2-4 часов эффекта в виде улучшения кровообращения конечности лечение продолжают до наступления стойкого эффекта. При отсутствии эффекта ставят показания к срочной операции. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству вынужденно продолжают консервативное лечение.

Хирургическое вмешательство при эмболиях заключается в прямой или непрямой эмболэктомии. Прямая эмболэктомия выполняется на поверхностных, легкодоступных артериях, например – бедренных, подмышечных, плечевых. Из глубоко расположенных сосудов (бифуркация аорты, подвздошные, подколенные и подключичные) тромб удаляют методом непрямой эмболэктомии, используя в качестве доступа непораженную поверхностную артерию. Один из распространенных способов непрямой эмболэктомии заключается в использовании артавматических баллонных катетеров Фогарти (рис. 19.10).

При тромбозе в склеротически измененном сосуде необходима операция тромбэндартерэктомии или же реконструкция пораженного участка сосудистого русла.

В ряже случаев для улучшения дистального кровотока основное хирургическое вмешательство дополняют поясничной симпатэктомией.

Результаты лечения улучшились с внедрением катетеров Фогарти, однако общая летальность при этом колеблется от 18 до 20%. Число ампутация после операций составляет 3-5%.

Острые окклюзионные поражения сонных артерий. Возникают вследствие эмболии или тромбоза атеросклеротически измененной артерии, а также тромботической окклюзии последней после ангиографии или предшествующей операции. Как правило, острая каротидная окклюзия ведет к ишемическому инсульту. В настоящее время общепризнанно противопоказанным хирургическое вмешательство на фоне острого инсульта. Вопрос об операции обсуждаю после стабилизации больных в течение 2-6 недель после всестороннего обследования.

Однако у некоторых больных хирургическое вмешательство бывает оправдано и в острой стадии, в пределах 2-4 часов с момента появления клинической симптоматики. Решению вопроса об операции предшествует быстрое, но всестороннее клиническое обследование больного с проведением двусторонней каротидной артериографии.

Хирургическое вмешательство заключается в обнажении сонной артерии и прямой эмболэктомии или тромбэндартерэктомии с последующей ангиопластикой дакроновой заплатой.