Пороки аортального клапана

Стеноз устья аорты встречается в изолированном виде в 3-4% приобретенных пороков сердца, чаще, в 10-12% в форме комбинированного, при этом у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетание с митральными пороками и митрально-трикуспидальными, ИБС.

Гипертрофия левого желудочка развивается довольно рано, как следствие усиленной работы, выполняемой им при преодолении сопротивления суженного устья аорты. Уменьшение ударного объема левого желудочка приводит к относительной коронарной недостаточности и гипоксии миокарда. Довольно быстро развивается левожелудочковая, а в терминальной стадии – правожелудочковая недостаточность.

В начальном периоде заболевания жалобы отсутствуют. Позднее появляются сердцебиения, одышка при нагрузке, иногда загрудинные боли. Верхушечный толчок «куполообразный», смещен вниз и влево. II тон над аортой ослаблен или полностью отсутствует. Здесь выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий в спину и на шею. Шум пальпируется в виде дрожания. Пульс малый, напряженный, редкий. Пульсовое давление крови понижено.

Дифференциальный диагноз проводят с врожденным стенозом устья аорты, с коарктацией аорты, реже – с открытым артериальным протоком.

Рентгенологически размеры сердца в начальной стадии не изменены. Затем отмечается увеличение левого желудочка. Восходящая часть аорты имеет постстенотическое расширение. Легочный рисунок не изменен и усиливается при появлении левожелудочковой недостаточности. Иногда видны кальцинаты на аортальных створках.

На ЭКГ – признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, в дальнейшем – признаки его гипоксического повреждения; электрическая ось сердца отклонена влево.

Для исключения сопутствующего поражения коронарных артерий больных подвергают коронарографии.

Показания к хирургическому вмешательству зависят от степени стеноза. Обычно о тяжести судят по градиенту давления между левым желудочков и аортой (> 50 мм рт. ст.), хотя при выраженной сердечной недостаточности он может быть небольшим.

Закрытые или паллиативные операции при аортальных пороках в настоящее время не выполняют. Исключением является рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация стенозированного клапана перед операцией у крайне тяжелых больных. Все операции на аортальном клапане выполняют под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения. Основной операцией является замена аортального клапана протезом. Риск операции 2-5%, отдаленные результаты хорошие, выживаемость к 10-му году 80-85%.

Недостаточность аортальных клапанов в чистом виде составляет около 1% приобретенных пороков сердца. У мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Часто сочетается с митральным и митрально-трикуспидальным пороками.

При недостаточности клапана вследствие ревматизма или подострого инфекционного или затяжного септического эндокардита, наступает сморщивание и ригидность или фенестрация и истончение створок, которые могут обызвествляться. В диастолу кровь в значительном количестве возвращается из аорты в левый желудочек дополнительно к крови, поступающей из левого предсердия. Развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка. Коронарный кровоток страдает, развивается относительная коронарная недостаточность. В результате хронической перегрузки постепенно развивается левожелудочковая недостаточность.

Долгое время жалобы у больных отсутствуют. Затем появляются приступы сердцебиений, пульсация в различных областях тела, шум в ушах и головокружение. Обращает внимание бледность кожных покровов с периодической гиперемией. Заметна пульсация сосудов шеи («пляска каротид»). На глаз заметен разлитой, круглообразный верхушечный толчок, на уровне VI – VII межреберья, иногда доходящий до подмышечной линии. В области аорты можно прослушать «дрожание». Границы сердца смещены книзу и влево, тоны сердца приглушены. Над аортой выслушивается «дующий» диастолический шум. Пульс быстрый, большой. Часто виден капиллярный пульс. Систолическое давление высокое, диастолическое чаще всего падает до 0 мм рт.ст. Над периферическими артериями выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

На рентгенограммах – значительное увеличение левого желудочка, подчеркнутая талия сердца («аортальная» конфигурация). Аорта расширена. Легочный рисунок обычно не изменен.

На ЭКГ наблюдается значительная гипертрофия, в поздних стадиях – перегрузка левого желудочка. Электрическая ось сердца отклонена влево.

Дифференциальный диагноз проводят с открытым артериальным протоком, аневризмой восходящей аорты.

Для исключения поражения коронарных артерий в обязательном порядке выполняют коронарографию. Аортография дает возможность оценить степень аортальной недостаточности.

Показания к операции ставят индивидуально, они зависят от этиологии, обширности изменений и повреждения клапанов. В случае острого значительного разрушения клапанов для операции могут быть жизненные показания.

Без лечения смерть больных наступает в течение года от появления левожелудочковой недостаточности.

Операцией выбора является протезирование клапана. В редких случаях удается выполнить реконструктивную клапансохраняющую операцию