Обследование пациента

Сестринское обследование касается не только физических, но и психологических, социальных, духовных, эмоциональных потребностей пациента. Его цель – получение информации о пациенте, которая фиксируется в сестринской истории болезни.

Источником информации могут быть: наблюдения сестры, сам пациент, его друзья и родственники, медицинская документация.

Для того, чтобы собрать необходимую информацию и выстроить дальнейшее взаимодействие, сестре важно обладать навыками общения. Прежде всего необходимо доверие пациента к медицинскому персоналу. Именно основываясь на доверии, он решает, сколько информации личного характера можно предоставить.

Основной метод обследования пациента – это опрос. При субъективном обследовании сестра выясняет:

- общие сведения о пациенте (данные для титульного листа);

- причины обращения в ЛПО и другие данные из анамнеза болезни (начало заболевания, его течение, с чем оно связано и т.д.);

- факторы риска (аллергоанамнез, эпидемиологический анамнез, курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации и т.д.);

- есть ли нарушение зрения, слуха, памяти, сна;

- какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;

- кто или что является поддержкой для пациента;

- как он сам оценивает свое состояние;

- как относится к процедурам.

При объективном обследовании сестра проводит осмотр пациента по определенному плану, с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, источник света при этом должен находиться сбоку : так более рельефно выделяются контуры различных частей тела, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

Вначале определяют:

1. общее состояние;

2. состояние сознания;

3. положение в постели;

4. телосложение, рост, вес;

5. температуру тела;

6. состояние кожи и слизистых.

После общего осмотра медсестра переходит к обследованию различных систем организма (костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной). Она:

- проводит осмотр осторожно и внимательно;

- беседует с пациентом тихим голосом;

- адекватно ситуации употребляет медицинскую терминологию;

- улыбается пациенту;

- убеждает его в скором выздоровлении, в решаемости его проблем.

После этого медсестра определяет, удовлетворение каких потребностей у пациента нарушено, и какие у пациента в связи с этим проблемы.

Например: Рулько Алексей Владимирович, 10 лет, был направлен на госпитализацию 18.04.05 в инфекционную детскую больницу участковым педиатром детской поликлиники с диагнозом: ОРВИ, острая очаговая пневмония слева, острый двухсторонний средний отит.

Сестринское обследование выявило, что пациента беспокоят повышенная температура, кашель, боль в ушах, насморк, снижение аппетита, слабость. Болен уже несколько дней. Лечился амбулаторно (жаропонижающие, отхаркивающие) без улучшения. Был направлен на госпитализацию. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 3 года, частые ОРВИ, отиты. Привит по возрасту. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Живет с родителями в двухкомнатной квартире. Любит читать. Относится к госпитализации негативно.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Правильного телосложения, умеренного питания. Из носа слизистое отделяемое. Т – 38,4◦С. ЧДД – 24 в мин. Кашель малопродуктивный, одышки нет. ЧСС – 100 в мин.

Проблема пациента: лихорадка, второй период.