Хвороба Гіппеля-Ліндау.

Класичною тріадою клінічних симптомів при хворобі Гіппеля-Ліндау є ангіоматоз сітківки, головного мозку, кістозні утворення або пухлини з утворенням кіст головного мозку та внутрішніх органів, що мають єдиний онкологічний генез.

Епідеміологія, генетика

Популяційна частота хвороби Гіппеля-Ліндау становить 1:36000 немовлят і 1:53000 дорослого населення. Тип успадкування аутосомно-домінантний, із практично повною пенетрантністю, з вираженою клінічною варіабельністю та вікзалежною пенетрантністю.

Захворювання здебільшого розвивається у чоловіків. Ген хвороби Гіппеля-Ліндау картований на короткому плечі хромосоми 3 на ділянці 3р25-26.

Клініка та діагностика.

Ранніми ознаками хвороби часто бувають офтальмологічні розлади, що проявляються прогресуючим зниженням зору й змінами на очному дні. При офтальмоскопії виявляють ангіоми у вигляді округлих клубочків різних розмірів - від дрібних до великих вузлів, що іноді перевищують діаметр диска зорового нерва. До кожного клубка підходить пара (вена, артерія) розширених звитих судин. Спостерігаються новостворені судини та вогнищеві зміни сітківки.

У плині офтальмологічних розладів виділяють чотири стадії:

1- початкова - характеризується наявністю маленьких ангіом у місці совуст’я кількох розширених артеріальних і венозних гілок сітківки, тканина якої відносно збережена;

2- стадія характеризується значним збільшенням ангіом, їх проміненцією у склоподібне тіло, розвитком гліоза, різким розширенням судин сітківки, нерідко їхнім новоутворенням, ексудацією, дистрофічними змінами та крововиливами;

3- стадія характеризується наростанням ексудації аж до сегментарного відшарування сітківки;

4- стадія - термінальна, характеризується тотальним відшаруванням сітківки, різкими дистрофічними змінами всіх структур очного яблука, часто з абсолютною глаукомою.

Симптоми ураження нервової системи залежать від локалізації ангіом або судинної пухлини. При субтенторіальній локалізації патологічного процесу у хворих цереброретинальним ангіоматозом спочатку відзначаються загальномозкові симптоми (головний біль дифузного характеру, важкість в голові, почуття тиску на очні яблука; на висоті головного болю - нудота, блювота, запаморочення та ін.), надалі з'являються вогнищеві симптоми ураження нервової системи. При супратенторіальній локалізації патологічного процесу головний біль носить локальний характер. До ранніх клінічних симптомів хвороби відносяться епілептичні приступи, частіше фокальні, але можуть спостерігатися й генералізованні приступи. Часто в патологічний процес втягується мозочок. При цьому у хворих виявляють статичну та локомоторну атаксію, ністагм, диплопію, інтенційний тремор, мимопопадання, дісметрію, адіадохокінез, асінергію, м'язову гіпотонію, скандовану мову. Надалі координаторні порушення стають більш вираженими, наростають загальномозкові симптоми.

При залученні в патологічний процес спинного мозку у хворих відзначаються порушення чутливості, корінцеві болі. Ангіоретикуломи спинного мозку можуть протікати за типом екстрамедуллярних і інтрамедуллярних синдромів. При люмбальній пункції виявляють підвищення тиску, білково-клітинну дисоціацію. Ускладненням цереброретинального ангіоматозу може бути субарахноїдальний крововилив.

Ураження внутрішніх органів проявляється полікістозом і пухлинами. Найбільш часто у хворих відзначається полікістоз нирок, гіпернефрома, феохромоцитома, карциноми нирок, гемангіобластоми, пухлини підшлункової залози. Пухлинні ураження часто є причиною розвитку остеопорозу у пацієнтів на хворобу Гіппеля-Ліндау, що необхідно враховувати при визначенні тактики ведення хворого.

Majoor-Krakauer D. із співавт. (1986), виділили 6 головних ознак хвороби Гіппеля-Ліндау, наявність двох із них змушує припустити у хворого цереброретинальний ангіоматоз:

- ангіоматоз сітківки;

- гемангіобластома мозочка;

- ангіобластома спинного мозку;

- гемангіобластома кісткового мозку;

- феохромоцитома;

- карцинома нирки.

В ажливе значення в діагностиці пухлин внутрішніх органів, головного та спинного мозку мають ультразвукове дослідження , комп'ютерна томографія та ЯМРТ (рис.21).

Рис. 21. ЯМРТ головного мозгу. Гемангіобластома мозочку у пацієнта з хворобою Гіппеля-Ліндау

Враховуючи високу частоту неопластичних уражень, у хворих нерідко виявляють ознаки остеопорозу.

Цей вид патології розвивається антенатально і може служити причиною загибелі плодів від родових травм "неясного генезу". Можливість раннього антенатального виявлення цих ознак робить їх діагностично значимими.

Перебіг хвороби повільно прогресуючий.

Діагноз установлюється на підставі даних офтальмоскопії, неврологічної та соматичної симптоматики, даних ультразвукового дослідження та комп'ютерної і ЯМР-томографії.

Диференційна діагностика.

Проводиться з іншими формами факоматозів та захворюваннями, що супроводжуються ангіоматозним та пухлинним ураженням, офтальмологічною та неврологічною симптоматикою, геморагічним синдромом.

Тактика ведення.

Лікування - симптоматичне. Для лікування офтальмологічних розладів застосовують світлокоагуляцію. Лазерне й ксенонове випромінювання на ранніх стадіях хвороби Гіппеля-Ліндау має позитивну дію. Лікування неврологічних симптомів при хворобі Гіппеля-Ліндау- симптоматичне. Воно включає проведення противосудомної, дегідратаційної і загальнозміцнювальної терапії, призначення ноотропних препаратів. У хворих з ангіоретикульомами головного та спинного мозку проводять нейрохірургічне лікування. Враховуючи проведення антиконвульсантної терапії, високу частоту неопластичних уражень при веденні хворих необхідно включати терапію, що спрямована на попередження розвитку остеопорозу або його корекцію.

Прогноз залежить від форми захворювання, у ряді випадків несприятливий. При відсутності лікування процес прогресує, приводячи до загибелі очного яблука, розриву ангіом, аневризм із крововиливом у головний мозок.

Профілактика полягає в медико-генетичному консультуванні родини.

Тактика ведення повинна бути спрямована на попередження ускладнень у перебігу хвороби, на попередження геморагічних ускладнень і пухлинного росту, зниження рівня інвалідизації та смертності хворих.

Враховуючи онкогенетичний характер патології, хворим не показано:

• інсоляція;

• призначення біостимуляторів, фізіо- та гормонотерапії.

Рентгенобстеження, по можливості, замінювати УЗД, ЯМРТ та КТ.

Робота пацієнта не повинна бути пов’язана з профшкідливостями, зоровими навантаженнями, під’йомом тяжестей.