Острый и хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

 

Истинный парапроктит - не обычное нагноение параректальной клетчатки, не банальное, как, к примеру, фурункул или абсцесс, возникающие при инфицировании перианальной области снаружи, а воспаление, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, именно, из устьев анальных желез, расположенных на дне заднепроходных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, возникает т.н. криптогландулярный абсцесс, который часто самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет кишки. В других случаях (чаще всего) такой абсцесс вскрывают хирургическим путем и после этой, казалось бы, радикальной операции остается свищ, либо абсцесс рецидивирует. Причин инфицирования и воспаления этих желез много; в частности это геморрой и хроническая анальная трещина, хотя у молодых и практически здоровых людей анальные железы могут воспаляться без всякой, на первый взгляд, причины. Но именно на первый взгляд. При направленном опросе таких больных, как правило, в анамнезе выявляются небольшие дискомфортные явления, такие как периодический анальный зуд, увлажнение перианальной кожи, нерезкие боли во время и после стула, запоры или поносы. В общем, воспаление анальных желез и соответственно, морганиевых крипт является первопричиной парапроктита, и поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению. В данном случае мы с самого начала имеем дело с внутренним отверстием этого абсцесса-свища, и его легко обнаружить. Пораженная анальная крипта (или несколько соседних крипт) всегда располагается на зубчатой линии анального канала, т.е. внутреннее отверстие абсцесса легко достигается пальцем и определяется в виде болезненной точки с выделением капель гноя или (если абсцесс еще не вскрылся) в виде припухлости со всеми классическими признаками воспаления (tumor, rubor, color, dolor, functia laesa). Если же внутреннее отверстие абсцесса или свища располагается выше зубчатой линии, то речь идет не о банальном, неспецифическом воспалении, а о травме кишки или о внутреннем свище при болезни Крона, при язвенном колите, или об очень редкой ныне патологии - свищевой форме кишечного туберкулеза. Если же внутреннее отверстие не определяется, то нагноение параректальной клетчатки вернее всего возникло в результате воспаления "снаружи" - фурункул, карбункул, флегмона, актиномикоз, венерическая лимфогранулома (болезнь Никола-Фавра) и т.п.

 

Острый парапроктит.

Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств - подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко).

 

 

Локализация параректальных абсцессов при остром парапроктите: 1. подкожный абсцесс; 2. подслизистый гнойник; 3. ишиоректальный парапроктит; 4. тазово-прямокишечный абсцесс

 

По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита - подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный (тазовопрямокишеный), ретроректальный. Различают иногда интрасфинктерный абсцесс, но этот термин лучше применять при хроническом парапроктите, ибо точно локализовать полость гнойника при остром процессе трудно. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем эти наружные абсцессы нередко располагаются по обе стороны от ануса - сзади или спереди от прямой кишки (подковообразный парапроктит). "Дуга" такого абсцесса проходит позади, между анусом и копчиком (чаще) или спереди от заднего прохода (у женщин между анусом и ректовагинальной перегородкой). При этом диагностируют соответственно, задний или передний подковообразный острый парапроктит, причем с одной стороны абсцесс может быть подкожным, а с другой ишиоректальным и т.п. Чаще всего, более чем у половины всех больных, гнойник располагается на границе кожи и слизистой - подкожно-подслизистый краевой острый парапроктит.