Диагностика свища прямой кишки

Диагностика параректального свища обычно проста, так же как определение локализации его внутреннего отверстия. При ректальном исследовании пальцем ощущается слегка болезненное, часто точечное, уплотнение тканей в зоне зубчатой линии анального канала, которое при аноскопии (ректоскопии) выглядит как небольшое рубцовое уплотнение, из которого часто выдавливаются капли гноя. Внутреннее отверстие банального неспецифического свища прямой кишки обязательно располагается на уровне зубчатой линии, на дне одной или двух соседних морганиевых крипт. Если отверстие свища расположено на более высоких уровнях, то следует думать о другом поражении - гранулематозном колите (болезнь Крона) и др. Уточнить форму (ветвистость), длину свища и точную локализацию его внутреннего отверстия помогают зондирование, окраска хода свища витальным красителем (метиленовый синий) и, в очень сложных случаях, фистулография. Определить внутреннее отверстие свища необходимо, от этого зависит хирургическая тактика. В последнее время для таких сложных случаев предложена ультразвуковая диагностика (Dong-Joon Choo, 1999): из 139 больных со сложными свищами прямой кишки только у 8 метод не дал точной локализации внутреннего отверстия свища в кишке. K.S. Chappie et al. (2000) применял с этой целью исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса и также получил хорошие результаты. Приветствуется каждый новый шаг в диагностике и лечении свищей прямой кишки, но в подавляющем большинстве случаев при любой форме и ветвистости свища опытный проктолог может пальцем, крючковатым зондом и пробой с витальной краской определить локализацию его внутреннего отверстия.

• При простом вскрытии параректального гнойника при остром парапроктите, без ликвидации его внутреннем отверстия в прямой кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ прямой кишки, требующий хирургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннего отверстия параректального свища,, возникшего на почве острого парапроктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальцевого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с витальным красителем и фистулографии.

Разновидности свищей прямой кишки

Так же как и при остром парапроктите, степень сложности параректального свища определяется в зависимости от прохождения его основного, идущего в кишку хода относительно мышцы анального сфинктера. Определяют соответственно подкожные, подкожно-подслизистые, чрессфинктерные свищи (наиболее простые) и сложные (высокие, экстрасфинктерные) свищи - ишиоректальные. пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные.

 

Схема вариантов параректальных свищей и отношения их основных ходов к сфинктеру прямой кишки.

 

На схеме показано отношение разных по сложности (т.е. по ветвлению) свищей к анальному сфинктеру. Какой бы сложности ни был свищ, главное - это его основной гнойный ход, идущий в просвет прямой кишки, а именно, в одну (чаще всего заднюю) из крипт Морганьи. Свищевые ходы, как видно из приведенной схемы, могут быть короткими, прямыми или длинными и извитыми, чаще всего Т-или Г-образной формы, причем проксимальные части свищевых ходов могут распространяться высоко - в ишиоректальное пространство или даже перфорировать мощные мышечные каркасы наружного сфинктера (на схеме наружный сфинктер представлен в виде высокой воронки вокруг прямой кишки) и уходить в тазово-прямокишечное клетчаточное пространство. Свищи, в связи с этим, делят на простые (низкого уровня, интрасфинктерные - подкожные и подкожно-подслизистые), чрессфинктерные и сложные (высокие, экстрасфинктерные). Такая градация отнюдь не искусственна: разная техника операций по поводу свищей прямой кишки основывается именно на этом.

Наружное отверстие (отверстия) банальных ("вульгарных") свищей прямой кишки располагается обычно над или под воображаемой горизонтальной линией, проведенной через середину ануса: при задней локализации внутреннего отверстия свища (наиболее частой) наружное отверстие будет под этой линией, а при переднем внутреннем отверстии - над ней (правило Гудзала). Наружное отверстие свища обычно одно или (при подковообразном свище) их несколько Подковообразные свищи формируются после вскрытия перианальных абсцессов, как бы обтекавших прямую кишку сзади (задний подковообразный парапроктит) или спереди ("передняя подкова"). Наружные отверстия свищей относительно небольшие, 2-3 мм в диаметре, без выраженного окружающего воспаления тканей, со скудным выделением гноя. При каких-либо иных поражениях толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона) или промежности (актиномикоз, венерическая лимфогранулома, анальное поражение при СПИДе, малигнизация) свищи имеют совершенно другую форму и характеристику. При малейших сомнениях в отношении характера прямокишечного свища необходима биопсия кусочка ткани из края свища, с захватом участка здоровой на вид кожи. В большинстве случаев параректальныв свищи полные, т.е. имеют внутреннее и наружное отверстия. Если же острый парапроктит вскрылся самопроизвольно в просвет прямой кишки, то в анальном канале может остаться незаживающая небольшая гнойная полость, а снаружи, на перианальной коже изменений нет; это неполный внутренний свищ прямой кишки.