Бластоматозні форми факоматозів. Нейрофіброматоз.
Нейрофіброматоз.
Основними ознаками нейрофіброматозу є: пухлинні утворення типу нейрофібром, неврином периферичних, шкірних і черепно-мозкових нервів, а також пігментації шкіри (плями кольору кави з молоком, невуси) (рис.2-4).
Неврологічна симптоматика при нейрофіброматозі проявляється у вигляді судорожних пароксизмів, головного болю, лікворно-гіпертензійного синдрому, зниження слуху, зору, вогнищевої неврологічної симптоматики, зниження інтелекту різного ступеня виразності, пухлинного ураження периферичних і шкірних нервів. Спостерігаються різні прояви ураження вегетативної нервової системи. При нейрофіброматозі часто зустрічаються доброякісні новоутворення -невриноми, фіброми, ліпоми, ангіоміоліпоми, фіброміоми та ін.
Класифікація, епідеміологія та генетика.
Виділяють два типи нейрофіброматозу.
Нейрофіброматоз І типу (раніше відомий як хвороба Реклінгаузена або периферичний нейрофіброматоз), який є аутосомно-домінантним захворюванням і зустрічається з частотою 1:4000. Для цього типу характерна наявність множинних пігментних плям і нейрофібром. Ген нейрофіброматозу І типу картован і клонований на хромосомі 17q11.2.
Нейрофіброматоз ІІ типу (раніше - двосторонній акустичний або центральний нейрофіброматоз), також є аутосомно-домінантним захворюванням і зустрічається з частотою 1:40000. Для нього найбільш характерне пухлинне ураження VIII пари черепно-мозкових нервів (зустрічаються й інші інтракраніальні та інтраспинальні новоутворення). Ген нейрофіброматозу ІІ типу картован і клонований на хромосомі 22, на її довгому плечі.
Відзначено переважання осіб жіночої статі серед хворих на нейрофіброматоз І типу (8:5) і відсутність такого при нейрофіброматозі ІІ типу (1:1).
Клініка та діагностика.
Діагностичними критеріями нейрофіброматоза І типу є:
- наявність 6 або більше гіперпігментованих плям діаметром більше 5 мм у осіб препубертатного віку й більше 15 мм - пубертатного;
- дві або більше нейрофіброми одного типу або одна плексіформна нейрофіброма;
- наявність пігментних плям у пахвових або пахових областях за типом ластовиння;
- оптична гліома;
- дві або більше гамартом райдужної оболонки ока;
- характерні кісткові ураження типу сфеноъдальної дисплазії;
- I ступінь споріднення із хворими на нейрофіброматоз І типу
Наявність не менш двох із семи перерахованих критеріїв дозволяє діагностувати нейрофіброматоз І типу, при відсутності інших захворювань, що викликають даний симптом.
Пігментні плями кольору "кави з молоком" часто виявляються у хворих з народження або з'являються в дитячому віці. Кількість їх може бути різною, з віком відзначене збільшення їх у кількості й розмірі. Локалізація їх може бути різною. Часто у хворих виявляють множинні невуси. Пігментації типу ластовиння в пахвових і пахових областях є патогномонічними для нейрофіброматозу. Іншою важливою діагностичною ознакою нейрофіброматозу І типу є нейрофіброми, які розташовуються по ходу нервових стовбурів і корінців. Число нейрофібром у хворих на нейрофіброматоз І типу коливається від поодиноких до множинних. При натисканні на нейрофіброму вона поринає в тканини, які прилягають - симптом "кнопки дзвінка". При офтальмоскопії з використанням щілинної лампи у хворих виявляють гамартоми райдужної оболонки ока (вузлики Ліша). Часто у хворих на нейрофіброматоз зустрічається оптична гліома. Пацієнти з нейрофіброматозом мають високий ризик розвитку остеопорозу, що необхідно враховувати при розробці тактики ведення хворих.
Клінічні прояви захворювання у дітей до 6 років включають кавові плями, плями в пахвовій або паховій області, вузлики Ліша, нейрофіброми, псевдоартроз і гліоми зорового нерва. У 80% дітей із обтяженою по нейрофіброматозу спадковістю та у 32% хворих із необтяженим сімейним анамнезом виявляють більш ніж мінімальні діагностичні критерії нейрофіброматозу І типу. З урахуванням діагностичних критеріїв нейрофіброматозу можливе встановлення правильного діагнозу у дітей у віці до 6 років.
Диференційна діагностика.
Проводиться з нейрофіброматозом ІІ типу, іншими формами факоматозів, захворюваннями, що супроводжуються порушенням пігментації, пухлинним ураженням, неврологічною симптоматикою.
Тактика ведення. Рекомендації щодо запобігання ускладнень.
Тактика ведення спрямована на попередження ускладнень у перебігу хвороби, на попередження пухлинного росту, зниження рівня інвалідизації хворих. Призначається симптоматична терапія.
Враховуючи онкогенетичний характер патології хворим не показано:
інсоляція;
призначення біостимуляторів, фізіо- та гормонотерапії.
Рентгенобстеження, по можливості, замінювати УЗД, ЯМРТ та КТ.
Робота хворих не повинна бути пов’язана з профшкідливостями.
Рис.2. Нейрофіброматоз I типу. Множинні нейрофіброми.
Рис.3. Нейрофіброматоз I типу. Пігментні плями та нейрофіброми.
Рис.4. Нейрофіброматоз I типу. Множинні нейрофіброми.
Нейрофіброматоз ІІ типу характеризується наявністю множинних неврином черепно-мозкових нервів і корінців спинного мозку, а також менінгіом і гліом церебральної й спинальної локалізації. Найбільш частим клінічним варіантом нейрофіброматозу ІІ типу є двобічна невринома слухових нервів, на другому місці стоїть ураження зорового нерву, часто розвиваються пухлини головного (рис.5) та спинного мозку.
Клінічна симптоматика при нейрофіброматозі ІІ типу залежить від локалізації пухлинного процесу. Найбільш часто спостерігаються порушення слуху, зниження зору, цефалгічний, лікворно-гіпертензійний і епілептиформний синдроми. При об'ємному процесі головного або спинного мозку вогнищева неврологічна симптоматика залежить від локалізації пухлинного процесу. Симптоми ураження шкіри мінімальні, особливо у дітей. Плями кольору "кави з молоком" спостерігаються у 40% хворих, в основному поодинокі; пухлини шкіри зустрічаються набагато рідше, ніж при нейрофіброматозі І типу. Часті катаракти. На тлі пухлинних уражень часто спостерігається остеопороз, який носить вторинний характер.
Клініка та діагностика.
Діагностичними критеріями нейрофіброматозу ІІ типу є:
- білатеральне збільшення маси VIII пари черепно-мозкових нервів, яке виявляють методами комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії;
- перший ступінь залежності між нейрофіброматозом ІІ типу й/або унілатеральною пухлиною VIII пари черепно-мозкових нервів (нейрофібромою, менінгіомою, гліомою, шванномою).
При комп'ютерній томографії часто виявляється пухлинне ураження головного чи спинного мозку, пухлини іншої локалізації, а також непухлинні кальцифікати, які рентгенологічно визначаються не у всіх випадках. Непухлинні кальцифікати є складовою частиною нейрофіброматозу ІІ типу.
При проведенні ЯМРТ у дітей із нейрофіброматозом виявляють вогнища підвищеної інтенсивності зображення Т2 маси в області блідої кулі, білої речовини мозочка й стовбура головного мозку. Ці вогнища розцінюють як гамартоми.
Офтальмоскопічні прояви при нейрофіброматозі нагадують комбіновані пігментні епітеліальні й ретинальні гамартоми. Задні субкапсулярні й капсулярні катаракти є одним із діагностичних критеріїв нейрофіброматозу ІІ типу.
Рис.5. Нейрофіброматоз II типу.
Диференційна діагностика.
Проводиться з нейрофіброматозом І типу, іншими формами факоматозів, захворюваннями, що супроводжуються порушенням пігментації, пухлинним ураженням, неврологічною симптоматикою.
Тактика ведення. Рекомендації щодо запобігання ускладнень.
Тактика ведення спрямована на попередження ускладнень у перебігу хвороби, на попередження пухлинного росту, зниження рівня інвалідизації та смертносі хворих. Лікування симптоматичне, воно включає призначення противосудомної, дегідратаційної і загальнозміцнювальної терапії, а в разі необхідності- оперативне видалення пухлин головного, спинного мозку, внутрішніх органів. Рішення про оперативне втручання повинно вирішуватися ex consilio. Хворим, які отримують антиконвульсантну терапію та/ або мають пухлинні ураження, необхідно проводити профілактику розвитку остеопорозу.
Перебіг хвороби прогресуючий.
Враховуючи онкогенетичний характер патології, хворим не показано:
інсоляція;
призначення біостимуляторів, фізіо- та гормонотерапії.
Рентгенобстеження, по можливості, замінювати УЗД, ЯМРТ та КТ.
Робота хворих не повинна бути пов’язана з профшкідливостями.
Туберозний склероз.
Туберозний склероз, або хвороба Бурневілля-Прінгла, характеризується ураженням шкіри, нервової системи та внутрішніх органів.