ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения инвазивных диарей у детей

Инвазивные инфекционные диареи – это группа инфекционных заболеваний преимущественно бактериальной или паразитарной этиологии, которые характеризуются фекально-оральным путем передачи и поражением желудочно-кишечного тракта.

Шифр МКБ-10

АОО – А09

Кишечные инфекционные болезни

А01 Тиф и паратиф

А02 Прочие сальмонеллезные инфекции

А03 Шигеллез

А04 Другие бактериальные кишечные инфекции

Наиболее частые возбудители инвазивных инфекционных диарей у детей

Бактерии:

• Shigella

• Salmonella

• Echerichia coli (энтероинвазивные и энтерогеморргические штаммы)

• Yersinia enterocolitica

• Campylobacter

• Clostridium

Простейшие:

• Balantidium

• Etmoeba histolytica

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

• острое начало;

• повышение температуры тела до 38-40°С;

• симптомы инфекционного токсикоза, возможное развитие токсической энцефалопатии (нарушение сознания, судроги);

• рвота;

• схваткообразные боли в животе;

• тенезмы или эквиваленты тенезмов;

• спазмированная сигмовидная, ободочная кишки;

• жидкий стул с небольшим количеством каловых масс, часто зеленого цвета;

• в кале примеси слизи, крови, реже – гноя

Критерии тяжести:

• выраженность симптомов интоксикации;

• характер, частота дефекаций, наличие гемоколита;

• интенсивность болей в животе;

• наличие и характер осложнений

Параклинические исследования

1. Копрограмма (слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки цилиндрического эпителия).

2. Посев кала (при сальмонеллезе – дополнительно сеют мочу, кровь).

3. Реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации (нарастание титра антител в динамике). Их целесообразно проводить у детей старше 1 года при отсутствии положительных результатов бактериологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Антибактериальная терапия.

Показания к проведению антибактериальной терапии:

1. Все тяжелые формы заболевания независимо от этиологии и возраста ребенка

2. Гемоколит независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания

3. Среднетяжелые формы заболевания у:

• детей до года

• детей старше 1 года с иммунодефицитными состояниями; ВИЧ-инфицированные дети; дети которые находятся на иммуносупрессивной терапии; дети с гемолитическими анемиями; шигеллезы; амебиаз; при наличии вторичных бактериальных осложнений; при наличии внекишечных очагов инфекции

4. Легкие формы заболевания у:

детей 1 года жизни с: имунодефицитными состояниями; ВИЧ-инфицированных; детей с гемолитическими анемиями; при шигеллезах; амебиазах; наличии вторичных бактериальных осложнений.

Антибактериальная терапия не показана при инвазивных кишечных инфекциях:

1. Больным легкими формами инфекции, кроме перечисленных ранее.

2. Больным стертыми формами.

3. При бактериальном носительстве любой этиологии (транзиторное, постинфекционное).

4. Больным с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, которая связана с последствиями ОКИ (дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность, синдром целиакии, вторичная ферментопатия и др.).

Антибактериальные препараты 1 ряда (стартовые) назначают больным легкими и среднетяжелыми формами заболевания, эмпирически при первой встрече с больным. К ним относятся: препараты нитрофуранового ряда и триметоприм/сульфаметаксазол.

Антибактериальные препараты 2 ряда (альтернативные) назначаются: при неэффективности препаратов 1 ряда, у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами; при поздней госпитализации в качестве стартовых препаратов, преимущественно в стационаре. К ним относятся: препараты налидиксовой кислоты и аминогликозиды 2 поколения (амикацин, нетилмицин), кроме сальмонеллеза.

Антибактериальные препараты 3 ряда назначают: при тяжелых формах, среднетяжелых формах у детей с иммунодефицитными состояниями, детям из домов ребенка, которые родились от родителей наркоманов и алкоголиков, при неэффективности препаратов 2 ряда, возникновении вторичных бактериальных осложнений, наличии внекишечных очагов инфекции, подозрении на госпитальные формы инфекции, только в стационаре. К ним относятся: а) аминопенициллины, защищенные от бета-лактамазной активности возбудителей (при наличии чувствительной к ним флоры); б) цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон); в) карбопенемы (имипенем, меропенем); г) фторхинолоны (только по жизненным показаниям).

При тяжелых септических формах ОКИ возможно комбинированное применение 2-3-х антибиотиков:

а) цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды;

б) аминопенициллины, защищенные от действия бета-лактамаз + аминогликозиды.

Курс антибактериальной терапии 5-7 дней.

При лямблиозе, амебиазе, балантидиазе – метронидазол.

Показанием для замены препарата является его неэффективность в течение 3-х дней.

При септических формах (сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз) лечение проводят согласно протоколу лечения сепсиса.

2. Регидратационная терапия. При инвазивных ОКИ дегидратация организма ребенка встречается относительно редко. При ее наличии предпочтение отдают оральным методам регидартации с использованием глюкозо-солевых растворов.

3. Дезинтоксикационная терапия проводится при наличии симптомов инфекционного токсикоза. При легких и среднетяжелых формах с этой целью используют растворы для оральной регидратации; при тяжелых формах – внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы (декстраны).

4. Вспомогательная терапия:

а) энтеросорбция: предпочтение отдается силикатным сорбентам, которые назначаются с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции при ОКИ – 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация испражнений или задержка дефекации в течение 2 суток.

б) пробиотикотерапия в качестве этиотропной при отсутствии антибактериальных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде ОКИ продолжается 5-7 дней. Пробиотикотерапия также показана в периоде реконвалесценции ОКИ физиологическими пробиотиками (в своем составе содержат нормальную микрофлору) с целью восстановления микрофлоры кишечника в течение 3-4 недель.

в) ферментотерапия назначается в стадии реконвалесценции ОКИ при наличии признаков дисферментопатии. Используют препараты поджелудочной железы (панкреатин и др.). Курс ферментотерапии 2-3 недели.

5. Диетотерапия.

В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшение суточного объема пищи на 1/3-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки у детей грудного возраста и при позывах к рвоте. На сегодня наиболее физиологическим считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально короткие сроки.

Детям старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается цельное молоко, богатая углеводами, жирная, жаренная, копченая и грубая пища.

У детей 1 года жизни кормление грудным молоком должно сохраняться. Детям, находящимся на искусственном вскармливании в остром периоде ОКИ оставляют обычные адаптированные молочные смеси. Возможно кормление низколактозными смесями. Можно назначать печеные яблоки, кисломолочные продукты, картофельное, морковное пюре на воде. Введение в рацион питания продуктов богатых пектинами (печеные яблоки, бананы, яблочное пюре).

ОСЛОЖНЕНИЯ

(лечение проводится согласно соответствующим протоколам):

• выпадение слизистой оболочки прямой кишки;

• кишечные кровотечения;

• перфорация кишечных язв;

• перитонит;

• инвагинация кишечника;

• трещины заднего прохода;

• эрозии заднего прохода;

• парез кишечника;

• синдром токсико-эксикоза;

• синдром нейротоксикоза;

• острый отек-набухание головного мозга;

• судорожный синдром;

• присоединение вторичной бактериальной инфекции и развитие отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, стоматита и др.;

• инфекционно-токсический шок;

• острая почечная недостаточность;

• ДВС-синдром;

• Дисбиоз кишечника