Протокол диагностики и лечения дифтерии у детей
Шифр МКХ-10
А36 Дифтерия
А36.0 Дифтерия глотки
А 36.1 Дифтерия носоглотки
А36.2 Дифтерия гортани
А 36.3 Дифтерия кожи
А36.8 Другая дифтерия
А36.9 Дифтерия неуточненная
Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается коринебактерией дифтерии и характеризуется образованием фибринозных налетов в месте инвазии возбудителя, наиболее часто на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, общей интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и почек.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические:
Клинические проявления зависят от клинической формы дифтерии по тяжести и локализации.
Дифтерия миндалин легкой степени тяжести:
острое начало;
температура тела нормальная или субфебрильная, продолжается 1-2 дня;
гипертрофия миндалин;
гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком;
налет фибринозного или частично фибринозного характера (эластичная пленка, плотно соединена с поверхностью миндалин, не растирается между шпателями, сохраняет форму в воде) снимается с трудом или без труда, поверхность слизистой оболочки ротоглотки после снятия налета кровоточит или не кровоточит, располагается на одной или обеих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета;
может быть налет, расположенный на миндалинах, гнойного характера;
незначительная боль в горле;
регионарный подчелюстной лимфаденит;
головная боль, слабость, вялость;
эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии.
Дифтерия миндалин средней тяжести:
острое начало;
температура тела фебрильная, субфебрильная, продолжается 2-3 дня;
боль в горле умеренная, нередко не отвечает характеру и распространенности процесса;
равномерное увеличение поднебных миндалин;
гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно с цианотичным оттенком;
налет пленчатый, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета, расположенный на одной или обеих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, тяжело снимается, обнажая поверхность, которая кровоточит, нередко выходит за пределы миндалин;
отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки, который значительно выражен в сравнении с местной гиперемией;
регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит;
головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота;
бледность кожи;
тахикардия;
эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией, нарушение календаря прививок против дифтерии.
Дифтерия миндалин тяжелая форма:
острое начало;
температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния;
головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, снижение или отсутствие аппетита, повторная рвота;
боль в животе;
умеренная боль в горле, ощущение комка в горле, затруднение глотания;
бледность кожи, периоральный цианоз;
резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера;
налет фибринозного характера, пленчатый, плотный, серовато-белого или грязно-серого цвета, не снимется шпателем, поверхность слизистой над ним кровоточит, расположен на миндалинах и за их пределами – на поднебных дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности горла;
гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком;
регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит;
запах изо рта сладко-гнилостный, приторный;
отек подкожно-жировой клетчатки шеи разной степени выраженности (от подчелюстной области до груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный);
геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба;
ранние осложнения.
Гипертоксическая форма дифтерии миндалин:
острейшее начало;
боль в горле при глотании;
боль в области шеи;
боль при открывании рта;
боль при пальпации лимфатических узлов;
температура тела гектическая;
прогрессирующая слабость, вялость, угнетение сознания, тошнота, многоразовая рвота; анорексия;
отек миндалин и сопутствующих слизистых оболочек ротоглотки резко выражены;
гиперемия ротоглотки с цианотичным оттенком;
регионарный подчелюстной, шейный лимфаденит;
налет на поднебных миндалинах пленчатый, фибринозный.
Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп):
постепенное начало;
температура тела субфебрильная;
осиплость голоса в первые часы (сутки) заболевания, потом – афония;
кашель сначала грубый, лающий, потом – беззвучный;
быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;
в разгаре болезни характерное затруднение дыхания во время вдоха, шумное дыхание с продолжительным вдохом, с участием вспомогательной мускулатуры;
характерна стадийность – катаральная стадия – стенотическая – асфиктическая;
в асфиктической стадии – сердечные тоны приглушены, пульс частый, аритмия; спутанность сознания, потеря сознания, судороги;
во время ларингоскопии – отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при обширном крупе пленки в трахее и бронхах;
часто объединяется с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией.
Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит):
затруднение носового дыхания;
гнусавость голоса;
боль в горле с иррадиацией в уши;
выделения из носа сукровично-гнойные;
отсутствует видимое воспаление в полости носа;
при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на ее поверхности фибринозных пленок;
«полоскообразный» налет, который сползает по задней стенке глотки;
регионарный (заднешейный) лимфаденит;
проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры).
Дифтерия переднего отдела носа:
затруднение носового дыхания и сосания у детей первого года жизни, небольшие слизистые, серозно-слизистые или кровянисто-гнойные выделения;
раздражение кожи вокруг носовых ходов с экскориациями и трещинами;
температура тела субфебрильная, редко фебрильная;
вялое продолжительное затяжное течение;
во время риноскопии – типичные фибринозные дифтеритические налеты на перегородке носа, а иногда поверхностные эрозии, могут быть на раковинах, дне носа, околоносовых пазухах;
начинается с поражения одной половины носа, затем процесс переходит на другую половину носа;
отеки в области переносицы, щек, под глазами – при тяжелой форме.
Дифтерия другой локализации:
относится поражение глаз, ушей, травмированной кожи, внешних половых органов, пищевого тракта (пищевода, желудка);
часто комбинируется с дифтерией ротоглотки, гортани, носа;
характерны типичные местные изменения – фибринозный налет, под которым в случае его снятия выявляется кровоточащая поверхность;
регионарный лимфаденит;
отек окружающей подкожной клетчатки;
токсикоз незначительно выражен.
Комбинированная форма:
чаще всего встречается дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;
дифтерия миндалин и переднего отдела носа;
дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия;
быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;
токсикоз значительно выражен;
пиломорфизм клинических проявлений.