Исследование таза у беременной.

Общие сведения: В акушерстве исследование таза имеет исключительно важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Большинство внутренних размеров малого таза недоступны для измерения, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Это позволяет выявить неправильные формы тазов, установить степень сужения таза и решить прогноз родов.

Показания: исследование таза у беременных, рожениц.

Оснащение:

1. Твёрдая кушетка.

2. Тазомер.

3. Сантиметровая лента.

4. Индивидуальная пеленка.

5. Дезинфицирующее средство.

Выполнение манипуляции.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Информировать беременную или роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.

Осмотр таза. Обращают внимание на рост, конституцию, походку, область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца; верхний угол составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе ромб приближается к квадрату.

Пальпация таза. При наружном исследовании проводится пальпация остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей. При внутреннем исследовании (влагалищном с соблюдением асептики и антисептики) тщательно прощупывают внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, определяют наличие костных выступов и деформаций, пытаются дойти до мыса, если он доступен.

Измерение таза. Для измерения поперечных размеров таза женщина лежит на спине с обнаженным животом на кушетке, покрытой индивидуальной пеленкой, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах и сдвинуты вместе.

• Вымыть руки. Высушить. Одеть перчатки.

• Встать справа от женщины, лицом к ней.

• Взять тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большие и указательные пальцы лежали на пуговках тазомера.

• Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Основной этап выполнения манипуляции. Измеряют 4 размера таза (3 поперечных и 1 прямой), иногда дополнительно размеры выхода малого таза и косые размеры.

D. spinarum- расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружновнутренним краям передневерхних остей. В норме 25- 26 см.

D. cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения пуговки с остей передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определяют наибольшего расстояния, это и будет D. Cristarum 28- 29 см.Обычно разница между 1 и 2 размерами составляет 3 см, меньшая разница свидетельствует об отклонениях в строении таза(плоскорахитический таз).

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов (предлагают женщине поворачивать ступни внутрь и кнаружи) и прижимают пуговки тазомера; в норме этот размер не менее 30 см.

Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для измерения прямого размера таза conjugate externа (наружная конъюгата) женщине предлагают лечь на бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую ногу выпрямить. Пуговки тазомера устанавливаются на середине верхненаружного края лонного сочленения и к надкрестцовой ямке на спине, которая находится под остистым отростком 5 поясничного позвонка, что соответствует верхнему углу ромба Михаэлиса. Conjugate externa равна в норме 20 – 21 см. По наружной конъюгате можно определить истинную: это расстояние от наиболее выдающейся точки крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности середины симфиза. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева Истинная конъюгата определяется с учётом индекса Соловьёва. Индекс Соловьёва - окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше индекс. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными.

Чтобы найти истинную конъюгату по наружной пользуются следующими расчётами: при индексе Соловьёва 14 - 16 см от величины наружной конъюгаты отнимают 9 см, больше 16 см – 10 см, меньше 14 см – 8 см.

Размеры выхода таза определяют следующим образом.

1. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

2. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для; выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1. расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;

2. расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

3. расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию1 таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Дополнительные методы исследования таза.

Рентгенологическое исследование таза. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (в небеременном состоянии). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины, лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза.

У беременной для исследования таза применяют УЗИ и МРТ.

Заключительный этап:

1. Вымыть руки.

2. Обработать тазомер шариком, смоченным спиртом.

3. Кушетку протереть ветошью с антисептиком дважды.

4. Полученные данные занести в индивидуальную карту беременной и родильницы, проанализировать, при выявлении патологии таза корректировать план ведения беременности и родов.