Центральна анестезія верхньощелепного нерва – крило-піднебінна анестезія
Раніше така анестезія проводилася шляхом підведення знеболювального розчину до круглого отвору, через який із порожнини черепа виходить верхньощелепний нерв. Однак, у 1927 році С.Н.Вайсблат запропонував цільовим пунктом обирати не круглий отвір, а крило-піднебінну ямку. Підстав для цього достатньо:
верхньощелепний нерв від круглого отвору до входу в крило-піднебінну ямку ніяких гілок не відгалужує;
підведення голки до круглого отвору може спричинити багато ускладнень, що знижує цінність анестезії;
підведення голки до крило-піднебінної ямки значно безпечніше і здійснити це можна різними підходами;
заповнити крило-піднебінну ямку знеболювальним розчином значно ефективніше і простіше (настає більш повне знеболення), ніж омити нерв у місці виходу цього із круглого отвору.
Цільовий пункт крило-піднебінної анестезії – крило-піднебінна ямка, розташована у глибині між дистальним відділом верхньої щелепи та крилоподібним відростком клиноподібної кістки, яка є продовженням підскроневої ямки через серпоподібну (крило-піднебінну) щілину всередину. Серпоподібна щілина по формі буває різноманітною. Розрізняють два типа крило-піднебінної щілини (за дослідженням Войно-Ясенецького) – вузьку та широку. Перший тип зустрічається частіше у доліхоцефалов, другий – у брахіцефалів.
Передню стінку крило-піднебінної ямки складає медіальний край задньої поверхні тіла верхньої щелепи та очничний відросток піднебінної кістки. Позаду ямка відокремлена основно-щелепною поверхнею великого крила основної кістки та передньою поверхнею крилоподібного відростку. Внутрішньою стінкою крило-піднебінною ямки є зовнішня поверхня вертикальної частини піднебінної кістки. З гори вона прикрита нижньою поверхнею тіла та великого крила основної кістки.
Крило-піднебінна ямка має лійкоподібну форму з широкою частиною, зверненою до основи черепа, а вузька спрямована донизу и переходить у крило-піднебінний канал. Через нижню очничну щілину (медіальну її частину) крило-піднебінна ямка сполучається попереду з порожниною очниці, а через підочноямкову борозну та однойменний канал – з передньою поверхнею лицевого черепа. На внутрішньої стінці її знаходиться широкий основно-піднебінний отвір, що веде в носову порожнину. У верхньому відділі задньої стінки відкривається круглий отвір, що сполучає крило-піднебінну ямку з порожниною черепа. Через крило-піднебінний канал та великий піднебінний отвір крило-піднебінна ямка сполучається з порожниною рота. З латерального боку крило-піднебінна ямка через серпоподібну щілину широко сполучається зі підскроневою ямкою.
Існування кількох шляхів дає можливість проводити крило-піднебінну анестезію і тоді, коли є перешкоди до застосування якогось одного з них.
Шляхи крило-піднебінної анестезії: підвилично-крилоподібний, горбковий, очноямковий, надвиличний, піднебінний.
Підвилично-крилоподібний шлях (Вайсблат, 1941). Орієнтиром для проведення анестезії є траго-орбітальна (козелково-очноямкова) лінія – лінія, що проведена від козелка вуха (трагус) до середини вертикальної лінії, що поєднує зовнішній край очниці з передньо-нижнім краєм вилицевої кістки.
Очноямковий (орбітальний) шлях. Метод Войно-Ясенецького (Пайра, Гертеля): вкол голки здійснюють в ділянці верхньої границі нижньо-зовнішнього кута очниці, що відповідає верхньому краю вилицевої кістки. Голку просувають по зовнішньої стінці очниці до заду на глибину 4-5 см суворо у горизонтальної площини. При цьому голка повинна контактувати з кісткою та не відхилятися у гору. На глибині 4-5 см голка досягає круглого отвору, де вводять 5 мл анестетика.
Вайсблат запропонував здійснювати цю анестезію доступом від нижнього очноямкового краю: вказівним пальцем лівої руки треба намацати нижній край очної ямки і фіксувати його. Місце уколу розташоване трохи медіальніше від середини нижнього очноямкового краю. Укол роблять у шкіру, дещо відтягнувши її донизу, на інфраорбітальному краї до кістки, випорснувши трохи анестезуючого розчину. Потім кінчик голки спрямовують доверху і переходять інфраорбітальний край, спрямовуючи у глибину очної ямки суворо по нижній її стінці. Руху голки передує випорскування знеболювального розчину, в результаті чого відсовуються догори очне яблуко, нерви, судини ока. Голку просувають по нижній стінці очної ямки на глибину 1,5-1,8 см і випорскують до 1,5 мл знеболювального розчину.
Під час проведення цієї анестезії можна ушкодити очне яблуко, судини, нерви печеристої пазухи, інфікувати очну ямку. Профілактикою таких ускладнень є знання техніки, суворе додержання асептики та гідропрепаровка тканин знеболювальним розчином перед рухом голки.
Надвиличний шлях (Вайсблат, 1955). Методика проведення анестезії аналогічна такій у разі підвилично-крилоподібного шляху, з тією лише відмінністю, що місце ін’єкції розташоване посередині траго-орбітальної лінії не нижче від виличної дуги, а вище її. Голка під час проколу шкіри спрямовується дещо згори вниз до крилоподібного відростка. Цей шлях має певні переваги за наявності контрактур та анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба.
Підвилицевий шлях. Вкол голки здійснюють у місці перетину нижнього краю вилицевої кістки з вертикальною лінією, що проведена від зовнішнього краю очниці – у нижнього краю ви лицевої кістки. Голку спрямовують в середину та декілька в гору до контакту з верхньощелепним горбом. Потім, ковзаючи голкою по кістці (шприц відводять зовні), просувають її на 4-5 см до заду та в середину, після чого голка потрапляє у крило-піднебінну ямку декілька вище її середини. Вводять 2-4 мл розчину анестетика.
У 1929 р. підвилицевий шлях крило-піднебінної анестезії удосконалений Вайсблатом та отримав назву - горбковий шлях.
Горбковий шлях. Шлях, що іде вздовж горба задньої поверхні верхньої щелепи та через крило-піднебінну ямку до круглого отвору, був вперше запропонований у 1900 р. Матасом (Matas), в 1909 р. ретельно описаний Брауном. Методика Матас-Брауна, при якої потрібно підвести голку до круглого отвору, супроводжується ускладненнями – можливістю попадання кінця голки у верхню очничну щелину та пошкодження кавернозного синуса або попадання близько до зорового отвору та пошкодження зорового нерва.
У 1930 р. Вайсблат удосконалив методику туберального шляху крило-піднебінної анестезії.
Перші етапи проведення крило-піднебінної анестезії горбковим шляхом такі ж, як і периферійної провідникової горбкової (туберальної) анестезії поза-ротовим шляхом. Досягнувши горба верхньої щелепи, голку просувають доверху, до заду та в глибину до проекції серпоподібної щілини, притримуючись кістки. Для того, щоб проникнути через серпоподібну щілину в крило-піднебінну ямку, ще до уколу необхідно подати складку щоки вперед, медіальніше вилично-коміркового гребеня, після уколу складку відпустити. Слід передбачити необхідність потрапляння голки в середній відділ щілини, який буде відповідати середині висоти виличної кістки.
Піднебінний шлях (Карреа, 1921, Вайсблат, 1924). За умови відкритого рота голку вколюють у слизову оболонку піднебіння у місці цільового пункту периферійної провідникової піднебінної анестезії. Далі, потрапивши у великий піднебінний отвір, голку просовують, випорскуючи знеболювальний розчин, догори по крило-піднебінному каналу на глибину до 2,5-3 см, після чого випорскують до 1,5-2 мл знеболювального розчину. Названий шлях простий і зручний, але має суттєві недоліки: його не можна використати у разі обмеженого відкривання рота, також він має усі недоліки інтраоральних методів провідникової анестезії.
