- •Раздел 7.
- •1. Критерии оценки показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности
- •2. Методика анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности
- •3. Учет и анализ по данным официальной статистики
- •4. Углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности
- •Талон на законченный случай нетрудоспособности.
- •Карта полицевого учета
- •О свобождение от работы
Талон на законченный случай нетрудоспособности.
Фамилия,имя,отчество:____________________________________________________________
Пол: мужской, женский____________________________________________________________
Дата рождения:___________________________________________________________________
Домашний адрес:_________________________________________________________________
Место работы:____________________________________________________________________
Заключительный диагноз:__________________________________________________________
Шифр заболевания:_______________________________________________________________
Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю:____________________________
Дата заполнения: Подпись врач
Приложение №2
Карта полицевого учета
на _____________________________________________________________________________________________________________________
по листкам нетрудоспособности и справкам
________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________амбулаторная карта № ________________________________________________
год рождения
Лечебное учреждение_____________________________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете: да нет
По какому заболеванию взят на диспансерный учет ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес__________________________________________________________________________________________________________
Цех_______________________________________________
Основная профессия_______________________________________________________________________________________________________
Занимаемая должность_____________________________________________________________________________________________________
Общий стаж работы_____________________________________________________стаж работы в данной профессии_____________________
полных лет
Дата начала работы в данном предприятии____________________________________________________________________________________
месяц, год
Дата ухода с данного предприятия___________________________________________________________________________________________
месяц, год
Указать превич. или продолжение л. нетр. |
Освобождение от работы |
Число календарных дней нетр. |
Из них был в стационаре |
Диагноз |
Заключительный диагноз |
Шифр |
Размер пособия в % к з/плате |
Сумма к выдаче |
Фамилия лечащего врача |
Мед. учр. |
|
С/число, месяц, год |
По/число, месяц, год |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В течение года в профилактории был нет
На курорте был нет
Диетпитание да нет
Трудоустройство
Приложение №4
Л ИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
первичный – продолжение Серия ВН 0 9 8 2 9 3 6
(соответствующее подчеркнуть)
………………………………………………………………… ……………………………………
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
…………………………………………………………………… № истории болезни……………...
(домашний адрес)
Место работы…………………………………………………... Основное / по совместительству
(наименование организации) (нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
Серия……………….№………………………………………...
Выдан………………………………………………... 20…….г. ……………………………………
(число, месяц, год) (расписка получателя)
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
первичный – продолжение листка №…….. Серия ВН 0 9 8 2 9 3 6 Печать
(соответствующее подчеркнуть) медицинской
..………………………………………………………………………. ………………….. организации
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) (код медиц. организации)
… ……………………………………………………………………… Возраст…………. муж. жен
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (полных лет)
М есто работы……………………………………………………………………………….… (подчеркнуть)
(наименование организации)
Основное / по совместительству (нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
С ерия……………………………..№…………………….
Указать причину нетрудоспособности – заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакционное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:
(при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи – фамилия, имя, возраст больного, при долечивании в санатории – даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ Направлен в бюро МСЭ……………………….20…….г.
Подпись председателя ВК……………………………….
О тметки о нарушении режима:
П одпись врача…………………………………………. Регистрация документов в бюро МСЭ……………20…….г.
Находился в стационаре
с……………….20…….г. по……………….20……..г. Освидетельствован в бюро МСЭ…………………...20…….г.
Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности Заключение бюро МСЭ………………………………………………
гражданам, находящимся вне постоянного места жительства (степень ограничения способности
с…………………...20………г. по………………….20………..г. …………………………………………………………………………..
П одпись руководителя к трудовой деятельности)
м едицинской организации…………………………… М. П. Подпись руководителя бюро МСЭ………………………. М. П.