Раздел: Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания.

Прежде чем начать изучение заболеваний органов дыхания, необходимо вспомнить

анатомо-физиологические особенности органов дыхания

Аппарат дыхания состоит из трех основных частей: легкие и дыхательные пути; плевральные полости; грудная клетка вместе с дыхательными мышцами.

Органы дыхания предназначены для снабжения организма кислородом и выведения из него углекислого газа. Ход воздушного потока: первый поток встречает носовая полость, в которой происходит увлажнение, очищение и согревание воздуха. Воздушная струя проходит главным образом, по среднему носовому ходу ,после этого направляется в носоглотку. Далее через гортань, трахею, которая разветвляется на бронхи.

Бронхи, значительно разветвляющиеся на мельчайшие бронхи, имеющие в диаметре 0,3-0,4мм, называются – бронхиолами.

Трахея и бронхи представляют собой неспадающиеся трубки, так как в толще их стенок заложены хрящевые кольца. Мелкие бронхи и бронхиолы хрящевых колец не имеют. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов. Внутренняя поверхность бронхов выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, на стенках которых находятся многочисленные легочные пузырьки(альвеолы, d 0,2-0,3мм.) Альвеолы соединены между собой тонкой прослойкой соединительной ткани, в которой прходят мельчайшие кровеносные сосуды, густой сетью окутывающие альвеолы. Легочные пузырьки составляют паренхиму легких( или легочную ткань), которая в свою очередь пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров.

Группа альвеол образует дольку легких, а из долек составляются доли легкого. Правое легкое состоит из трех долей, а левая из двух. Каждое легкое делят на десять сегментов. Каждый сегмент снабжен самостоятельным бронхом и самостоятельной ветвью легочной артерии.

Оба легких покрыты плеврой, которая состоит их двух листков. Внутренний листок плевры плотно соединен с легочной тканью, а наружный с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Поверхности плевральных листков гладкие и увлажненные серозной жидкостью.

Акт дыхания состоит из вдоха и выдоха. Вдох происходит активно путем сокращения дыхательных мышц.

Путем диффузии кислород воздуха проникает в кровь капилляров, окутывающих альвеолы. Кислород вступает в соединение с гемоглобином эритроцитов, а избыток углекислоты выделяется обратно в легочные альвеолы и с выдохом выводится наружу. Выдох происходит пассивно, т.е. мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, легкие спадаются и выжимают находящийся в них воздух.

Акт дыхания происходит ритмически вследствии возбуждения дыхательного центра (в продолговатом мозгу). Возбуждение дыхательного центра вызывается повышением содержания в крови СО₂ и недостатком кислорода. При этом двигательные импульсы, идущие из дыхательного центра передаются мышцам грудной клетки и диафрагмы,- и получается вдох.

На работу дыхательного центра могут воздействовать раздражения, исходящие из рецепторов легких, дыхательных путей, а также из других органов ( кожа, брюшные органы).

Например, раздражение кожи холодной водой может рефлекторно вызвать возбуждение дыхательного центра.

При спокойном дыхании человек вдыхает и выдыхает по 500 см3 воздуха.

Тема: «Сестринский процесс при бронхитах»

Бронхит – воспаление бронхов.

По частоте занимает первое место среди заболеваний органов дыхания. Мужчины болеют чаще, чем женщины, что обусловлено большим контактом с профессиональными вредностями и курением. Бронхит чаще встречается у лиц, проживающих в районе с холодным и влажным климатом, у работающих в сырых каменных помещениях и на сквозняках.

Бронхиты делят на первичные и вторичные.

Первичные, когда воспаление первично развивается в бронхах.

Вторичные являются осложнением таких заболеваний, как грипп, коклюш, туберкулез, при застойных явлениях в малом (легочном) круге кровообращения, при уремии ( при тяжелых заболеваниях почек).

По клиническому течению различают острый и хронический бронхит.

Острый бронхит Обычно сочетается с поражением верхних дыхательных путей- носоглотки, гортани, трахеи, но иногда может протекать и самостоятельно.

Причины: 1.Инфекция: а)вирусная (грипп,аденовирус)

б)бактериальная (пневмокок, стрептококк и др.)

2.Воздействие холодного или горячего воздуха

3.Воздействие паров кислот, щелочей, газов, пыли.

Способствующие факторы:

1. курение, злоупотребление алкоголем

2. охлаждение организма.

3.острые инфекции верхних дыхательных путей.

4.истощение организма после перенесенных тяжелых заболеваний, операций.

5.нерациональное питание, гиповитаминоз.

Симптоматика острого бронхита

Начинается заболевание остро , не редко ему предшествуют насморк, першение в горле, осиплость голоса.

Появляется чувство саднения за грудиной, сухой болезненный кашель в виде мучительных приступов.

На 2-3 день начинает отделяться небольшое количество слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

При бронхите отмечаются симптомы общей интоксикации:

- озноб

- повышение температуры тела

- общая слабость

- недомогание

- боль в мышцах, суставах

- нарушение сна

- снижение аппетита

При сильном кашле появляется боль в области межреберных мышц, диафрагмы(из-за их сильного напряжения).

Может возникнуть одышка (при обструкции бронхов и закупоривании вязким секретом мелких бронхов). Из объективных данных можно отметить: при аускультации легких: жесткое дыхание , м.б сухие рассеянные, реже влажные хрипы, количество которых уменьшается при откашливании мокроты.

В общем анализе крови (ОАК) м.б лейкоцитоз и повышение СОЭ.

На R-грамме легких изменений нет. Острый бронхит продолжается не более двух недель, но кашель может оставаться еще 1-4 недели после выздоровления.

Осложнением острого бронхита может быть пневмония.

Хронический бронхит – длительно протекающее диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, захватывающее и более глубокие слои стенки бронха.

Проявляется постоянным или периодическим кашлем с мокротой на протяжении не менее трех месяцев в году в течении двух лет и более.

Этиология :

В возникновении хронического бронхита существенную роль играют полютанты (примесь во вдыхаемом воздухе веществ различной природы), оказывающие длительное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов.

На первое место по значению ставят из полютантов:

1. табачный дым

2. полютанты промышленного производственного характера (окиси серы, продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа и др.)

3. пыль.

Инфекции принадлежит вторичная роль в развитии хронического бронхита т.е инфекция влияет не на возникновение самого заболевания, а на обострение хронического воспалительного процесса в бронхах. Так же развитию и обострению хронического бронхита способствует сырой и холодный климат, поэтому обострения обычно возникают осенью, зимой, ранней весной

Способствующие факторы:

Хронические тонзиллиты, ринит, синусит, кариозные зубы, нарушение носового дыхания, злоупотребление алкоголем, ХПН, наследственная предрасположенность.

Патогенез (механизм развития) хронического бронхита.

У здорового человека непрерывно происходит очищение бронхов от микроорганизмов, инородных частиц путем переноса их реснитчатым эпителием из периферических бронхов по направлению к трахее, гортани .

В результате раздражающего действия полютантов нарушается деятельность реснитчатого эпителия и повышается количество (гиперкриния) и вязкость слизи (дискриния). Происходит замедление очищения бронхов, в следствии чего секрет скапливается в просвете бронхиального дерева ( мукостаз). Это накапливающаяся слизь удаляется уже с помощью кашля, который не всегда оказывается продуктивным. В застоявшейся слизи быстро размножаются ингалируемые м/о , которые вызывают воспаление.

Одним из неблагоприятных последствий хронического бронхита является развитие обструкции(т.е сужение просвета бронхов).

К сужению просвета бронхов приводят

- утолщение слизистой оболочки за счет гиперплазии эпителия

- отек

- закупорка вязким секретом

- спазм бронхов

В результате нарушается вентиляция легких. Снижается скорость движения воздуха, развивается эмфизема (повышенная воздушность легких)

На поздних стадиях заболевания может развиться атрофия слизистой и более глубоких слоев бронхиальной стенки (стенка бронха истончается). Это сопровождается деформацией ,искривлением бронхов. В результате истончения бронхиальной стенки могут возникнуть выпячивания (бронхоэктазы).

Симптоматика хронического бронхита

Основные проявление хронического бронхита

а) кашель

б) выделение мокроты

в) одышка

Степень выраженности каждого из этих симптомов различна в зависимости от распространенности по бронхам и от глубины поражения бронхиальной стенки. Например, при катаральном бронхите, когда поражение ограничивается слизистой оболочкой бронха отмечается кашель со слизистой мокротой. При гнойном бронхите в процесс вовлекаются все слои бронхиальной стенки, -отмечается кашель с гнойной мокротой и выраженные симптомы интоксикации.

Хронический бронхит может быть обструктивным и необструктивным. При обструктивном хроническом бронхите основной симптом – одышка. При обострении хронического бронхита повышается температура тела, увеличивается количество мокроты меняется ее характер, затрудняется ее отделение.

При ремиссии основные клинические проявление либо отсутствуют, либо выражены умеренно.

Осложнения: -

-дыхательная недостаточность

– эмфизема легких

- пневмосклероз

- хроническое легочное сердце

- бронхоэктазы

- очаговая пневмония

Особенно опасен в плане развития данных осложнений обструктивный бронхит.

При объективном обследовании:

Отмечается бочкообразная грудная клетка,

перкуторно – коробочный звук (при развитии эмфиземы).

При аускультации – дыхание жесткое, сухие или влажные хрипы.

Дополнительные методы исследования:

ОАК: при выраженном обострении лейкоцитоз и повышение СОЭ

БАК: повышение уровня СРБ, сиаловых к-т( признаки воспалительного процесса)

ОАМ; бактериологическое исследование мокроты

Рентгенография легких: может быть усиление и деформация легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей.

Бронхоскопия: позволяет определить характер, локализацию, глубину поражения бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания

(спирография, пикфлоуметрия): выявляются изменения лишь при обструктивном бронхите.

Принципы лечения бронхитов.

Лечение острого бронхита обычно амбулаторное. При повышенной температуре показан постельный режим. Воздух в комнате должен быть свежий, чистый, поэтому нужно чаще проветривать комнату, но больной при этом должен находиться в тепле и не подвергаться охлаждению. Курение запрещается.

Больному рекомендуются:

- обильное теплое щелочное питье ( кипяченое молоко с содой, щелочная минеральная вода, чай из липового цвета с лимоном, медом, малиновым или смородиновым вареньем ;настой шиповника).

- умеренный прием пищи с преобладанием овощей, фруктов, кисломолочных продуктов; прием аскорбиновой кислоты до 0,5-1 гр / сут

вит А – 1-2др х 2-3 р в день.

- паровые ингаляции отваров лекарственных трав, обладающих противовоспалительным эффектом: зверобой, душица, ромашка, листья эвкалипта, шалфея, по 5-20 мин несколько раз в течении дня. Если начинает отходить мокрота, то принимают отхаркивающие средства:

- АСС (ацетилцистеин) по 200мг х3р в день

- карбоцистеин

- бромгексин по 2т х 3р в день

- амброксол 30мг х 2-3р в день

- амбробене

- калия йодид 3% по 1ст.л. х 5-6р в день

- мукалтин по 3т х 4р в день

При сухом мучительном кашле используют противокашлевые препараты:

- либексин

-стоптуссин

- тусупрекс

При явлениях бронхоспазма ( одышка):

-эуфиллин

-бронхолитин в виде дозированных аэрозолей:

-сальбутамол

-атровент

- беротек

При необходимости назначают жаропонижающие средства:

- парацетамол (эффералган)

-аспирин и др.

Также при бронхите применяются горчичники, теплые ножные ванны, рекомендуется массаж грудной клетки.

При обычном течении острого бронхита антибиотики не назначаются, но если повышенная температура держится длительно, появляется гнойная мокрота, - показаны антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов:

- ампицилин

- амоксицилин

-оксацилин

-ампиокс

- эффективнее амоксиклав

Возможен прием антибиотиков через рот и парентерально .

Резерв: - макролиды (эритромицин)

- тетрациклины ( доксициклин)

Курс антибиотикотерапии 5-7 дней

Лечение обострений хронического бронхита проводится в стационаре лишь при наличии осложнений.

Показана диета, обогащенная белком. Принципы лечения те же , что и при остром бронхите, с учетом осложнений. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета.

-полусинтетические пенициллины - -цефалоспорины ( цефиксим, цефаклор)

- фторхинолоны (ципробай, таривид)

вводят антибиотики парентерально

При тяжелом течении бронхита может применяться лечебная бронхоскопия с введением внутри бронхиально антибиотиков, отхаркивающих, антисептиков.

При стихании явлений обострения заболевания( на 4-6 день ) назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез кальция хлорида на грудную клетку, токи УВЧ, соллюкс), занятия ЛФК.

Профилактика бронхитов:

Закаливание организма; отказ от курения; своевременное лечение дыхательных путей; рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов; положительное влияние имеет пребывание в местности с теплым сухим климатом.

Больные хроническим бронхитом должны находиться под диспансерным наблюдением.

Оно включает регулярные осмотры терапевтом, ЛОР –врачом, стоматологом, пульмонологом.

Проведение исследований:

ОАК; ОАМ , ан.мокроты на ВК, спирография и др.

Проведение противорецидивной терапии (поливитамины, отхаркивающие, бронходилататоры, физиотерапия, ЛФК, санация очагов инфекции, сан –кур. лечение трудоустройство )

Возможные проблемы пациентов при бронхитах.

- слабость

- озноб из-за начинающейся лихорадки

-першение в горле

-кашель сухой, затем с мокротой

- боль в грудной клетке

-одышка

-нарушение сна из-за одышки и кашля

- непонимание необходимости отказа от курения; ухудшение состояния в связи с продолжением курения; беспокойство в связи с вынужденным отказом от курения.

- снижение работоспособности

- тревога в связи с переменой места работы

Сестринские вмешательства при решении проблем

пациентов при бронхитах

1. Проветривание палаты

2. Проведение оксигенотерапии

3. Контроль за гигиеническим состоянием палаты, сменой нательного и постельного белья

4. Уход при лихорадке ( 3 стадии)

5. Наблюдение за общим состоянием, ЧДД, пульсом, АД, физиологическими отправлениями, количеством и характером отделяемой мокроты

6. Постановка банок и горчичников

7. Контроль за соблюдением пациентом предписанного врачом двигательного режима, диеты

8. Забор биологического материала (крови, мочи, мокроты) на лабораторные исследования

9. Обеспечение больного индивидуальной плевательницей

10. Подготовка пациента к рентгенологическим

исследованиям ,бронхоскопии и спирографии.

11. Организация консультаций врача физиотерапевта и других специалистов по необходимости

12. Обучение пациента пикфлоуметрии

13. Четкое и своевременное выполнение назначение врача

14. Разъяснение больному правил приема лекарственных препаратов

15. Проведение бесед с пациентом о значении соблюдении пастельного режима в период высокой температуры; о значении расширения двигательного режима и занятий ЛФК в восстановительный период; отрицательном влиянии курения на здоровье пациента; о профилактике обострений хронического бронхита; о питании больного.

16. Обучение родственников (в случае амбулаторного лечения пациента) уходу при лихорадке, правилам постановки горчичников, рациональному питанию и соблюдению питьевого режима больным , соблюдению гигиенического режима в комнате.

Глоссарий

1.полютанты-примесь во вдыхаемом воздухе веществ различной природы

2.гиперкриния-повышенная продукция секрета(мокроты)

3.дискриния-повышение вязкости секрета

4.мукостаз-застой секрета

5.обструкция- с латинского –запирание,преграда .В данной теме обозначает затруднение прохождения воздушного потока по бронхам

6.эмфизема-растяжение(вздутие) органа или ткани воздухом

7.бронхоэктазы-расширенные,деформированные бронхи

8.хроническое легочное сердце(ХЛС)-хроническая сердечная недостаточность,развивающаяся вследствие хронических заболеваний бронхолегочной системы

Тема: « Сестринский процесс при пневмониях»

Пневмония- острый инфекционно – воспалительный процесс в легких, с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани (бронхиол, интерстициальной ткани) и обязательным поражением альвеол легких.

Пневмония возникает самостоятельно или как осложнение других заболеваний.

На заболеваемость пневмонией влияние оказывает время года (чаще в январе), заболеваемость выше и во время эпидемии гриппа. Болеют чаще мужчины. У детей и стариков пневмония протекает тяжелее.

В зависимости от распространенности процесса различают:

1. долевую (крупозную) пневмонию

2.очаговую (бронхопневмонию).

Локализация воспаления может быть как в одном легком (односторонняя пневмония), так и в обоих легких (двусторонняя ) преимущественно в нижних отделах.

Крупозная пневмония и бронхопневмония имеют различия в клинической картине.

Крупозная пневмония-

это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого.

Для крупозной пневмонии характерна стадийность клинического течения.

В последнее время крупозная пневмония в классическом варианте встречается редко, но по-прежнему отличается клиническим течением.

Этиология: возбудитель- пневмококк Френкеля, реже – другая бактериальная флора –стафилококк , стрептококк и др.

Способствующие факторы

1. Истощение организма

2. Резкие колебания температуры окружающего воздуха, переохлаждение.

3. Сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в малом круге.

4. Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей.

5. Авитаминозы.

Симптоматика

1. Стадия начала заболевания. Начало острое: потрясающий озноб, повышение температуры до 39-40градС; сильная головная боль. Вскоре после озноба возникает ноющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле, обычно локализующаяся в нижних отделах. Рано присоединяется одышка. Кашель сначала сухой, а через 2-3 дня появляется «ржавая» мокрота.

Объективно: отмечается гиперемия щек ( больше на стороне поражения), часто герпес на губах, крыльях носа.

При дыхании отмечается отставание пораженной половины грудной клетки.

Перкуторный звук – притупленно – тимпанический (т.к в альвеолах имеется одновременно и воздух и жидкость.)

Аскультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, начальная крепитация.

2. Стадия развития заболевания – альвеолы заполняются экссудатом и свернувшимся фибрином, поэтому легкое уплотняется.

Общее состояние больного тяжелое. Температура тела высокая. Выражены явления интоксикации. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание (до 30-40 в мин.), сердцебиение (100-200 в мин.), может снижаться АД. Аппетит резко снижен. Язык сухой, обложен. Отмечается склонность к запорам.

Страдает и нервная система: нарушается сон, в тяжелых случаях могут быть галлюцинации, бред, поэтому дежурный персонал должен внимательно следить за таким больным.

При перкуссии над пораженным участком легкого – тупой перкуторный звук. При аускультации – бронхиальное дыхание.

3. Стадия разрешения. Состояние больного улучшается, увеличивается отхождение мокроты. Экссудат разжижается, воздух снова начинает проникать в альвеолы, вследствии чего вновь появляется темпанический оттенок перкуторного звука.

Аскультативно: бронхиальное дыхание слабеет, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы; крепитация (обильная , звучная; на большом протяжении).

Паталогоанатомическая картина:

1. Стадия прилива: резкая гиперемия легочной ткани, нарушение проходимости капилляров, стаз крови, экссудация (от 12ч до 3-х суток).

2. Стадия красного опеченения: альвеолы заполняются пропотевающей плазмой, богатой фибриногеном и эритроцитами (1-3 суток)

3. Стадия серого опеченения: диапедез эритроцитов прекращается, находящиеся в экссудате эритроциты распадаются. Одновременно происходит проникновение в альвеолы, заполненные фибрином, лейкоцитов. Легкие приобретают серый цвет (от 2-6 суток)

4. Стадия разрешения. Происходит растворение, разжижение фибрина под действием ферментов лейкоцитов, постепенное рассасывание экссудата.

Лабораторные данные:

В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ.

В БАК: повышение альфа -2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида.

В общем анализе мочи: может быть белок, микрогематурия.

На рентгенограмме изменения в зависимости от стадии пневмонии.

В 1-ой стадии - прилива: усиление легочного рисунка .

Во 2-ой стадии – уплотнения: затемнение сегмента легкого, охваченного воспалением.

В 3-й стадии – разрешения: уменьшаются размеры, интенсивность воспалительного инфильтрата. Восстановление нормальной прозрачности легких происходит постепенно, до 2-х -3-х недель.

Очаговая пневмония (бронхопневмония) – воспалительное поражение отдельных долек легкого.

Этот термин объединяет разнообразные формы пневмонии (стафилококковая, стрептококковая, аспирационная и.др.).

Часто очаговая пневмония начинается с поражения бронхов, что дало повод называть ее бронхопневмонией.

Этиология:

1. Разнообразная бактериальная флора, вирусы, микоплазмы, грибы.

Способствующие факторы

1. Острые и хронические болезни, включая опухоли, диабет.

2. Перенесенные операции, травмы.

3. Длительное вынужденное положение больного на спине (инфаркт миокарда, инсульт, переломы нижних конечностей). В этом случае пневмония называется гипостатическая (застойная), т.к. нарушается вентиляция легких, и возникают застойные явления.

4. Аспирация в дыхательные пути инородных тел (аспирационная пневмония).

5. Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь).

6. Инфекция верхних дыхательных путей.

Симптоматика:

Обычно заболевание начинается остро: повышается температура

тела до 38-38,5град.С, появляется кашель с мокротой, возможна одышка.

Объективно: если очаг воспаления расположен поверхностно, то над ним прослушивается более жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, отмечается притупление перкуторного звука. Изменения в других органах, как правило, отсутствуют.

В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево.

На рентгенограмме: очаги затемнения, нередко множественные, но выраженных изменений может и не быть.

Очаговая пневмония обычно протекает более длительно и вяло, чем крупозная.

В последние годы часто встречается затяжное течение пневмонии. В редких случаях затяжная пневмония может перейти в хроническую.

При пневмонии, вызванной стафилококками, возможно такое осложнение, как – абсцедирование.

Лечение пневмоний

Больных крупозной пневмонией следует госпитализировать.

А) Показан строгий постельный режим. Помещение должно быть теплым и должно проветриваться. Целесообразно установить в палате люстру Чижевского; необходим тщательный уход за полостью рта.

Б) Показана щадящая диета с достаточным количеством витаминов, ограничивается потребление поваренной соли, увеличивается количество продуктов, богатых витаминами С и Р, (шиповник, смородина, петрушка, укроп, лимоны, малина и.др.), богатых кальцием (молочные продукты). Полезно обильное питье в целях дезинтоксикации организма ( мин.вода, чай с лимоном, фруктовые соки) до2-х литров.

Кормить больного нужно понемногу и чаще. Курение и алкоголь – запрещаются.

В) Медикаментозная терапия:

1. С первых часов заболевания проводят антибиотикотерапию.

При крупозной пневмонии препаратами первого ряда являются:

Полусинтетические пенициллины:

- Ампициллин 1гр х 4р. внутримышечно

- Оксациллин 1,5гр х 4р. внутримышечно

- Ампиокс 1гр х 4р внутримышечно

Эффективнее: Амоксиклав 1-2т х 3р.

Уназин (в эти препараты кроме антибиотиков входит ингибитор бета – лактамаз).

При непереносимости пенициллинов назначаются макролиды:

- эритромицин, новые препараты этой группы: суммамед, рулид 0,15 х 2р.

Препараты II ряда:

- цефалоспорины – клафоран, цефуроксим, и.др., 1,0 х 3р.

При очаговой пневмонии необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Если определить возбудитель не удалось, то назначают антибиотики на основе классификации пневмоний, делящей их на домашние и госпитальные.

При домашних пневмониях ( возбудители – пневмококк, стрептококк, т.е. граммположительная флора) назначаются : полусинтетические пенициллины, если нет эффекта через 2 суток, то макролиды.

При госпитальных пневмониях ( возникают через 2 и более суток пребывания в стационаре; возбудитель – граммотрицательные микроорганизмы, синегнойная палочка, стафилококки и др.) Назначается комбинация а/б из цефалоспоринов, аминогликозидов, метронидазола.

Сначала при пневмониях антибиотики вводят парентерально, а через 2-3 дня возможен прием препаратов внутрь. Продолжительность курса 7-10 дней,

II. Отхаркивающие препараты:

Те же. что и при бронхитах – особое значение имеет боромгексин , амброксол, амбробене.

III. Бронходилататоры: Эуфилин 4% - 10,0 внутривенно.

IV. Иммуномодуляторы: Т – активин, тималин, натрия нуклеинат.

V. Дезинтоксикационная терапия: физ.раствор, 5% глюкоза, гемодез внутривенно капельно – 400,0 с одновременным назначением мочегонных и сердечных препаратов.

VI. Препараты камфары: сульфокамфокаин ( тонизирует сердечно-сосудистую, дыхательные системы, оказывает отхаркивающий эффект) 2-4мл. х 3-4р в день подкожно.

VII. Симптоматическое лечение:

- Жаропонижающие : аспирин, парацетамол.

- Болеутоляющие: анальгин, баралгин.

Г) Кислородотерапия

Д) Физиотерапия :

1) ингаляции отваров противовоспалительных и отхаркивающих трав

2) электрофорез с хлоридом кальция, лидазой с противовоспалительной и рассасывающей целью

3) УВЧ и другие

4) Горчичники.

На 2-3 –й день снижения температуры тела, показана ЛФК. При постельном режиме – статические дыхательные упражнения, массаж грудной клетки.

Полное выздоровление возможно через 3-4 недели. После перенесенной пневмонии больные 6-12 месяцев находятся на диспансерном наблюдении, в качестве реабилитационных мероприятий рекомендуется ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Профилактика:

Закаливание организма, рациональная физическая культура, избегать переохлаждений, тщательный уход за больными, страдающими тяжелыми заболеваниями, находящимися в пассивном положении.

Проблемы пациентов при пневмониях

1. озноб из-за начинающейся лихорадки

2. жар из-за высокой температуры тела

3. потливость, слабость, головокружение из-за резкого снижения температуры тела

4. Головная боль.

5. Кашель сухой или с мокротой.

6. Нарушение сна из-за одышки и кашля.

7. Плохой аппетит.

8. Ограничение подвижности из-за необходимости соблюдения постельного режима

9. Дефицит самоухода и зависимость из-за ограниченной подвижности

10. Неумение откашливать мокроту

11. Стул со склонностью к запорам из-за ограниченной подвижности

12. Непонимание необходимости отказа от курения; беспокойство в связи с вынужденным отказом от курения

13. Неумение пользоваться плевательницей

Объем сестринских вмешательств

при решении проблем пациентов с пневмониями

1. Уход за лихорадящим больным ( в I , II , III стадии)

2. Контролировать соблюдение предписанного двигательного режима, водного режима, контроль качества и режима питания.

3. Проводить динамическое наблюдение за ЧДД, пульсом, АД, температурой тела, кратностью стула, количеством и характером мокроты.

4. Следить за санитарным состоянием палаты, регулярно проветривать помещение.

5. Следить за регулярной сменой нательного и постельного белья

6. Своевременно проводить дезинфекцию плевательниц

7. При необходимости кормить больного; Поворачивать больного в постели

8. Обучать пациента дренажным и дыхательным упражнениям; обучить пользоваться плевательницей.

9. Подготовить больного к рентгенологическому исследованию, произвести забор биологического материала ( крови, мокроты) для лабораторного исследования

10. Подготовить больного для консультации специалистов по показаниям (фтизиатра, пульмонолога)

11. Поставить горчичники, банки.

12. Выполнять врачебные назначения

13. Провести беседы с пациентом о факторах риска развития пневмонии, профилактике, необходимости соблюдения постельного режима, обогащения рациона витаминами, белком; отказа от вредных привычек.

Глоссарий

1.гиперемия-покраснение

2.крепитация-ощущение похрустывания или потрескивания ,возникающее при аускультации(пальпации)

3.экссудация-процесс перемещения богатой белком жидкости ,часто содержащей форменные элементы крови,из мелких сосудов в окружающие ткани и полости организма(проявление воспаления)

4.диапедез-выхождение форменных элементов крови через неповрежденные стенки капилляров и мелких вен

5.микрогематурия-наличие в моче эритроцитов ,выявляемое лишь при микроскопическом исследовании

6.инфильтрат-участок ткани,характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов;а также увеличенным объемом и повышенной плотностью

7.аспирация-проникновение инородных тел в дыхательные пути в результате их засасывания потоком вдыхаемого воздуха

8.абсцедирование-процесс образования абсцесса

9.ингибитор бета-лактамаз - вещество,подавляющее действие бета-лактамаз(фермента бактерий,нейтрализующего пенициллины)

Тема: «Сестринский процесс при бронхиальной астме»

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности бронхов, и проявляющееся приступами удушья с затрудненным выдохом.

Приступы удушья развиваются в результате нарушения бронхиальной проходимости в следствии бронхоспазма, отека слизистой бронхов и повышенного образования вязкой слизи. ( S –спазм, О – отек, S – слизь)

БА – распространенное заболевание, число больных с каждым годом увеличивается

Высока заболеваемость БА в районах с высокоразвитой промышленностью, в крупных городах с большим количеством транспорта.

Этиология. Классификация.

Различают: I. Экзогенную (атопическую) форму БА, которая вызывается известными внешними факторами : ( «индукторы», сенсибилизируют дыхат. пути)

1. Бытовые аллергены (домашняя пыль, перо подушек и.др.)

2. Аллергены растительного и животного происхождения( пыльца растений, шерсть животных, перья птиц, корм для рыбок и. др.)

3. Лекарственные аллергены: антибиотики (особенно пенициллины), вакцины, витамины, ферменты, сыворотки

4. Пищевые аллергены : яйца , клубника, шоколад, хлебные злаки, рыба, мясо и.др.

5. Профессиональные аллергены ( например у мельников – пыль пшеничной муки; химические вещества, используемые в производстве порошков , клеев, искусственных волокон; эпидермальные аллергены в животноводстве; аллергены в деревообрабатывающей, текстильной промышленности и.др.)

II. Эндогенную (неатопическую ) БА, которая не связана с воздействием известного внешнего аллергена , не имеет в основе аллергической сенсибилизации. В качестве причинных факторов в этом случае могут выступать:

- эндокринные нарушения

-нервно- психические

- физическая нагрузка

-непереносимость аспирина и др. НПВП (аспириновая астма)

- респираторная инфекция

III. Смешанную БА – форма, сочетающая признаки экзогенной и эндогенной форм

Способствующие факторы

- наследственная предрасположенность;

- атопия

Они определяют склонность организма к болезни .

Атопия – это генетически обусловленная гиперпродукция иммуноглобулинов Е. Нередко клинически атопия проявляется вазомоторным ринитом, конъюнктивитом, аллергическим дерматитом.

Факторы, вызывающие обострение БА («триггеры» (провокаторы))

1. Длительное воздействие причинных факторов.

2. Физическая нагрузка

3. Длительная, чрезмерная эмоциональная нагрузка.

4. Влияние холодного воздуха, изменений погоды

5. Загрязнение воздуха. (табачный, древесный дым)

6. Респираторная инфекция

7. Некоторые лекарственные вещества (бета-адреноблокаторы)

Патогенез развития атопической БА.

В основе лежит иммунологическая реакция немедленного типа. При атопической БА синтезируются специфические JqЕ, которые связываются с рецепторами тучных клеток, базофилов и др. При соединении аллергена с JqЕ, фиксированными на мембране клетки, происходит разрушение клеток и высвобождение БАВ, которые и вызывают бронхоспазм, отек слизистой и гиперсекрецию вязкой слизи. БАВ : серотонин, гистамин и др.

Симптоматика.

Основное проявление БА – приступ удушья. Приступ начинается внезапно с ощущения заложенности в носу, стеснения в груди. Затем появляется тягостное ощущение нехватки воздуха, т.е начинается одышка, которая носит экспираторный характер (затруднен выдох). Дыхание больного шумное , сопровождается громкими хрипами, слышимым на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение : сидя, наклонившись вперед, упираясь руками о край кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна. Больной испуган, лицо бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом.

Грудная клетка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, брюшной стенки.

Перкуторно : во время приступа – коробочный звук.

Аускультативно : резко удлиненный выдох , большое количество сухих ( жужжащих и свистящих) хрипов.

Во время приступа кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой . После удушья мокрота начинает отделяться лучше, в виде «слепков с бронхов».

В анализе мокроты : повышение количества эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

В анализе крови : эозинофилия.

Продолжительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов и дней.

После приступа больные ощущают голод, жажду, желание отдохнуть. В межприступный период больные чувствуют себя хорошо, в легких хрипов нет.

БА часто обостряется весной и осенью, в ветреную погоду, при изменениях температуры воздуха, атмосферного давления, повышенной влажности воздуха.

При длительном течении БА и частых обострениях развивается эмфизема легких, легочно – сердечная недостаточность.

Осложнением приступа БА является астматический статус, когда приступ удушья затягивается, развивается закупорка бронхов вязкой слизью, причем проводимая терапия неэффективна .

Различают БА легкого течения, ср. тяжести и тяжелого течения(приступы постоянные в течение дня, частые обострения, частые ночные приступы; физическая активность значительно ограничена)

Лечебные мероприятия при БА подразделяются на :

1. неотложную терапию приступа БА, астматического статуса;

2. лечение в фазу обострения;

3. лечение в фазу ремиссии.

Купирование приступа БА

Легкие приступы больные, как правило купируют самостоятельно, используя лекарственные вещества (бронходилататоры) в ингаляторах:

- сальбутамол

- астмопент

-беротек

-атровент

-дитек

-беродуал

По 1-2 вдоха не более 4-х раз в сутки

При отсутствии ингаляторов приступ купируют подкожными инъекциями

0,3-0,5 мл 0,1% р-ра адреналина или

0,5-1,0мл 5% р-ра эфедрина

(не рекомендуется введение данных препаратов пожилым, страдающим ИБС, ГБ)

Если через 15-30мин после применения вышеперечисленных препаратов приступ не купируется, вводится эуфиллин 2,4% -10,0 в/в струйно, капельно.

При отсутствии эффекта от эуфиллина начинают лечение глюкокортикоидами :

30-60мл преднизолона в/в струйно, при необходимости повторно (ч/з 2-3ч)

При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применять ингаляторы, т.к. эффективность этих средств после ГКС возрастает.

При развитии астматического статуса проводят

интенсивную терапию в реанимационном отделении

1. обязательно в/в введение ГКС в больших дозах

2. введение эуфиллина в/в

3. инфузионная терапия: в/в капельное введение 5% глюкозы, физ.раствора

4. мероприятия по улучшению отхождения мокроты: амброксол (парентерально, внутрь), массаж грудной клетки, увлажнение вдых.воздуха и др.

5. возможно введение в/в кап.4% р-ра натрия гидрокарбоната (при ацидозе)

6. параллельно проводится оксигенотерапия.

При необходимости проводят ИВЛ ; лаваж бронхиального дерева.

Задача медицинской сестры во время приступа БА – успокоить больного, вселить в него уверенность в хорошем исходе. О приступе удушья мед.сестра должна сразу сообщить врачу и принять срочные меры

Для облегчения дыхания: помочь больному принять положение сидя с упором на руки; расстегнуть стесняющую одежду, открыть форточку, обеспечив максимальный приток свежего воздуха, дать горячее щелочное питье, помочь использовать ингалятор.

Лечение больного в фазу обострения

Помимо купирования приступа лечение включает :