Нарушение менструальной функции

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕГУЛЯЦИИ

МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Менструальная функция является сложным биологическим процессом, кото-

рый складывается из циклических колебаний функционального состояния нерв-

ной, эндокринной, половой и других систем, и тесно связан с детородной

функцией.

Согласно современным представлениям менструальная функция осуществляется по принципу саморегулирующейся системы. Непременным условием является наличие 5 звеньев:

1. Кора головного мозга.

2. Гипоталамус.

3. Гипофиз.

4. Яичники.

5. Матка.

Локализация половых центров в коре в настоящее время точно не установ-

лена, однако имеются данные об участии в регуляции менструальной функции

амигдалоидных ядер и лимбической системы.

Решающая роль в регуляции менструальной функции принадлежит гипоталамусу. Гипоталамус входит в состав ретикулярной формации головного мозга, обладает хорошо развитой системой путей, проводящих гипоталамические импульсы в стволовую часть головного мозга и в спинной мозг, а также воспринимает импульсы, идущие от этих образований и корковых отделов головного мозга.

Клетки гипоталамуса наряду с нервнопроводниковой функцией обладают нейро-секреторной активностью. С помощью нейросекретов гипоталамус и осуществляет регуляцию и координацию деятельности всех эндокринных желез. Это влияние осуществляется через гипофиз, прежде всего переднюю долю-аденогипофиз, котрый выделяет тропные гормоны. Как помните, их шесть: АКТГ, СТГ, ТТГ и 3 гонадотропных гормона -ФСГ, ЛГ, ЛТГ ( ).

- 2 -

Одни нейросекреты гипоталамуса стимулируют выделение аденогипофизатропных гормонов - их называют релизингфакторами РФ, а по последней терминологии - либеринами.

Другие нейросекреты подавляют выделение - аденогипофизом тропных гормонов - это ингибитор-факторы -ИГ-их называют сейчас статинами.

В регуляции менструальной функции участвуют два РФ: РФ ФСГ - фоллиберин и РФ ЛГ - люлиберин, и I ИФ - ИФ ЛТГ - пролактостатин.

В регуляции гонадотропной функции гипофиза участвуют различные отделы гипоталамуса. Комплекс, состоящий из аркуатного и вентрамедиального ядер, представляют собой низший гонадотропный центр, обеспечивающий базальную секрецию гонадотропных гормонов в аденогипофизе.

За циклическое выделение гонадотропинов ответственны супрахиазматическое и паравентрикулярные ядра.

Секреция гонадотропинов - процесс постоянный, но выброс их в кровеное русло - происходит циклически.

ФСГ и ЛГ действуют в обе фазы М.Ц., но в I фазу преобладает ФСГ, во II - ЛГ и ЛТГ. В течение М.Ц. имеется 2 пика в выделении гонадотропинов:

I - в начале созревания очередного фолликула: 1-3 день;

II- более выраженный -перед овуляцией, и поэтому называется предовуляторным, подготавливает к овуляции зрелый фолликул - 13-14 день цикла.

Как при I, так и при II пиках преобладает ЛГ над ФСГ - это очень важно знать, так как при нарушениях М.Ф. чаще страдает цикличность выделения ЛГ, а секреция ФСГ является более постоянным процессом и труднее поддается ломке.

В I фазу в яичнике зреет фолликул, выделяющий эстрогены и небольшое количество прогестерона. Одним из важнейших моментов М.Ф. является овуляция. Она происходит под воздействием на созревший фолликул высоких концентраций ФСГ и ЛГ, причес определяющим является ЛГ.

- 3 -

После овуляции на месте фолликула формируется желтое тело, в котором под влиянием ЛГ и ЛТГ (пролактин) вырабатывается прогестерон, но и содержание эстрогенов остается высоким.

Под влиянием эстрогенов в I половину цикла в эндометрии происходят пролиферативные процессы, а во II фазу под воздействием прогестерона осуществляются секреторные преобразования эндометрия - это маточный цикл.

Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело подвергается регрессу, идет резкий спад гормонов, что приводит к отторжению функционального слоя эндометрия. Снижение гормонов должно быть более чем наполовину, иначе отторжение эндометрия не происходит. Отторжение эндометрия сопровождается кровотечением, связанным с изменением функции сосудистой системы матки, вместе с тем в отторжении эндометрия принимает участие ферментативная система - протеолитические и фибринолитические ферменты.

В норме кровотечение длится 3-4, не более 7 дней, около 200 мл и не приводит к анемизации. Классическая продолжительность М.Ц. - 28 дней, колебания от 3 до 5 недель.

До периода полового созревания секреция гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) происходит без участия гипоталамуса. По достижении половой зрелости гипофизарная секреция гонадотропинов становится циклической.

В начале менструального цикла воздействие фоллиберин и люлиберин приводит к стимуляции железистых клеток аденогипофиза с соответствующим нарастанием продукции генадотропинов ФСГ и ЛГ. Выделение максимальных количеств РФ - ФСГ и РФ - ЛГ происходит в предовуляционную фазу, обеспечивая тем самым пикообразный выброс ФСГ и ЛГ, что в свою очередь приводит к увеличению секреции яичником эстрогенов и подготавливает феномен овуляции. На этом завершается 1 фаза яичникового цикла. В 1 фазу выделения пролактина не происхо-

дит, вследствие повышенной нейросекреции гипоталамусом пролактостатина. Высокий уровень эстрогенов перед овуляцией подавляет в гипоталамусе секрецию

- 4 -

пролактостатина. Гипофиз, освободившись от тормозящего влияния пролактостатина начинает выделять пролактин, обеспечивая секрецию желтым телом прогестерона. Возрастающая концентрация прогестерона в крови угнетает РФ - ФСГ и РФ - ЛГ, уменьшается вследствие этого выброс ФСГ и ЛГ, что приводит к дегенерации желтое тело и цикл повторяется вновь.

Между гипоталамусом и гипофизом, с одной стороны, гипофизом и гонадами, с другой, существует тесная связь по принципу «плюс - минус взаимодействие», сформулированному отечественным физиологом М.М. Заводовским или как сейчас говорят - принцип обратной связи. Согласно этому принципу, нарастание гонадотропной активности гипофиза ведет к увеличению секреции эстрогенов. Это обстоятельство ведет к угнетению выделения гонадотропинов и снижению функциональной активности яичников. Однако динамическое равновесие между активностью яичников и концентрацией их гормонов в крови осуществляется не гипофизом и не гипоталамусом отдельно, а в целом гипоталамо-гипофизарным комплексом. При этом первоначально информация о нарушенном равновесии поступает от яичника в гипоталамус, а затем из гипоталамуса в гипофиз, с соответствующей реакцией последнего.

Характер восприятия информации гипоталамусом зависит от многих факторов: влияния вегетативной нервной системы, корковых отделов головного мозга, ретикулярной формации и т.д.

Следовательно, взаимовлияние яичника и гипофиза опосредуется в условиях целостного организма через гипоталамус.

Представляет большой интерес влияние матки на половой цикл. Если матка удаляется в фазу желтого тела - цикличность в половой системе надолго нарушается. Если гистерэктомия проводится в начале цикла - цикличность восстанавливается быстро.

После надвлагалищной ампутации матки ритмические процессы сохраняются еще длительное время, после экстирпации прекращаются весьма быстро.

- 5 -

Нарушение обратных связей между гипоталамусом и гипофизом, яичниками и эндометрием играет большую роль в нарушении М.Ф. При этом нарушении обратных связей может быть результатом первичного поражения любого из названных 5 звеньев.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Термином «нарушение менструальной функции» определяется такое ее нарушение, которое выражается

Следует иметь ввиду, что аменорея и кровотечения могут быть клиническим проявлением разных стадий одного патологического процесса. Например, ТВС или

гонорея половой системы. С другой стороны - одинаковая клиническая картина может быть при совершенно различной патологии.

Роль периферического звена - яичников и матки - в возникновении нарушений менструальной функции велика, но грубейшей ошибкой было бы рассматривать нарушения М.Ф. как результат патологии матки и яичников. Причины подобных нарушений во многих случаях в экстрагенитальной патологии.

Хорошую классификацию причины нарушений М.Ф. предложил К.Н. Жмакин:

1. Чрезмерные психические потрясения, психические заболевания, заболевания центральной нервной системы: функциональные и органические.

2. Неблагоприятные материально-бытовые условия.

3. Профессиональные вредности, хронические бытовые интоксикации.

4. Инфекционные заболевания - общие острые и хронические, половой системы, специфические и септические.

5. Соматические заболевания - печени (нарушение инактивации эстрогенов), с-с.системы, кроветворной и других систем.

6. Гинекологические операции.

7. Травма: моче-половых путей - свищи.

   - 6 -

8. Нарушения возрастной эволюции гипоталамо-гипофизарной области в

   период полового созревания.

9. Инвалюционная перестройка гопоталамических центров в климактерический период.

В зависимости от того, на каком уровне нарушена нейрогуморальная регуляция М.Ф., различают (по К.Н. Жмакину), следующие группы нарушений:

1. Корково-гипоталамическую.

2. Гипоталамо-гипофизарную.

3. Гипофизарную.

4. Яичниковую.

5. Маточную.

6. Нарушения М.Ф. при заболеваниях щитовидной железы.

7. Надпочечников.

8. Нарушения генетического характера.

При изучении этиологии и патогенеза нарушений М.Ф. необходимо всестороннее исследование больных, чтобы прийти к правильному диагнозу и рациональной терапии. Наряду с тщательно собранным анамнезом требуется общее и специальное исследование (в зависимости от конкретного случая),

Конечно, не у каждой больной проводится весь этот комплекс обследования: во многих случаях можно ограничиться использованием доступных в клинической практике

В более сложных случаях больные подлежат обследованию и лечению в стационарных условиях.

Переходим к рассмотрению различных форм нарушений М.Ф.

1. Аменорея.

Аменорея - отсутствие менструации 6 и более месяцев. Если менструации происходят регулярно через 45-60 дней - это спаниоменорея.

- 7 -

Короткие, скудные, редкие менструации - обозначаются как гипоменструальный синдром, являющийся переходным состоянием от нормальной М.Ф. к аменорее.

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕЙ

Первичная - у девушек 18 лет и старше не было ни одной менструации.

Вторичная - прекращение менструаций, если была хоть одна менструация.

Ложная - циклические процессы в половой системе имеются вплоть до миометрия, но нет кровотечения - при атрезии девственной плевы.

Истиная - при которой циклические процессы в половой системе нарушены, может быть физиологическим состоянием.

1. в период детства - нет циклических процессов в матке.

2. в период беременности - высокий уровень эстр. и пр. подавляет цикличность в гипоталамо-гипофизарной системе, яичниках и препятствует десквамации эндометрия.

3. в период лактации - высокий уровень ЛТГ (пролактина) тормозит активность Г - Г комплекса.

4. в менопаузе - угасание функции яичников и отсутствие их реакции на гонадотропины.

Под патологической аменореей понимается отсутствие менструаций, связанное с заболеванием как функционального так и органического различных органов и систем.

Исходя из патогенеза

1. Центральная форма аменореи, у больных с органическими и функциональными заболеваниями ц.н.с. Заболевание характеризуется такими симптомами как раздражительность, плаксивость, постоянные головные боли, подавлен-

- 8 -

ное состояние, нарушение сна, памяти, работоспособности. На фоне этих расстройств прекращаются менструации. В 60% аменореи центрального генеза вызываются «психическими стрессами», либо после перенесенного менингита, энцефалита, травмы головы, улиц со стертым течением шизофрении, миниакально-депрессивного психоза, опухолях мозга.

1. Центральная форма аменореи при преимущественном поражении гипоталамуса.

Заболевание характеризуется многосимптомностью, обусловленной нарушением водного, жирового, углеводного обмена веществ, выраженными вегето-сосудистыми расстройствами: ассиметрия АД, тахикардия, ознобы, красные и белые

полосы растяжения на коже живота, груди, бедер. Аменорея появляется на фоне этих расстройств.

Причины гипоталамической аменореи: перенесенные ранее инфекции- ангина, ревматизм, туберкулез, бруцелез, сифилис, хронические нейро-инфекции, а также травма головы, опухоли этого отдела мозга. Наиболее часто такая патология имеет место при болезни Иценко-Кушинга, диэнцефальном синдроме, диэнцефальной эпилепсии.

При R-обследовании черепа и турецкого седла у большинства больных с аменореей центрального генеза обнаруживаются изменения костной структуры в виде остеопроза костей черепа и спинки турецкого седла, утолщения костей свода черепа, пальцевидных вдавлений. Выявляются изменения на Э.Э.Г. Обязательна консультация окулиста, невропатолога, психиатра. Гинеколог должен исключить заболевание половых органов - генитальный туберкулез, пороки развития, а с помощью Т.Ф.Д. определить характер нарушений функции Я.

Терапия. У больных с аменореей на почве психического заболевания лечение проводит психиатр. Половые гормоны только в период ремиссии и в малых дозах.

При опухолях мозга лечение у нейрохирургов, гормональные препараты противопоказаны.

- 9 -

Если причиной аменореи является «неврологическое расстройство» - проводится седативная терапия: беллоскон, боллоид, бромволириановая микстура, а при выраженных эмоциональных расстройствах - малые транквилизаторы - элениум, седуксен, тазепани и нозепам в течение 1-3 недель. Хороший эффект от эндоназального ионофореза с витамином В1 .

При гипоталомических аменореях функционального характера эффективным является гормональная терапия - этинилэстрадиол 5-10 мг 1 раз в 2-3 дня в течение 3-х недель, а затем в течение 1 недели 1 % прогестерона по 1 мл ежедневно.

Такие курсы можно повторять 2-4 раза, если под влиянием этой терапии состояние больных улучшается, то функция Я, активизируется.

3. Центральная форма аменореи с преимущественным приложением гипофиза.

Заболевание характеризуется нарушением функции эндокринных желез коры

Н-П., щитовидной, поджелудочной, яичниковой. Может наблюдаться нарушение тропной функции сразу для всех желез - пантипопитунтаризм или только гонадотропной - гипогонадотропизм.

Причины теже: воспаление, травма, интоксикация, опухоль, либо тромбоз сосудов с септическим некрозом аденогипофиза - синдромы Фрелиха-Симондса, Шихена, Киарифроммеля. Особое внимание хотелось остановить на синдроме Шихена - в основе которого лежит некроз аденогипофиза вследствие массивной кровопотери и шока в родах. Клинику определяет прежде всего тяжесть нарушения функции коры надпочечников, но первые проявления болезни обусловлены недостаточностью гонадотропинов. В развернутой форме заболевание характеризуется астенией, анероксией, гипотеримей, понижением обмена веществ, преждевременным старением.

Половая функция снижена, менструальная функция нарушена по типу гипоменструального синдрома с исходом в аменорею, постепенным исчезновением вторичных половых признаков, а затем атрофией наружных и внутренних половых органов.

- 10 -

Вид больных очень характерен - кожа бледно-серая, сухая, тонкая, покрыта множеством мелких морщинок, волосы на голове выпадают, ногти и зубы с дистрофическими изменениями, взгляд тусклый, безразличный.

Гипогонадотропизм - недостаточность гипофиза только в отношении гонадотропных гормонов встречается редко, чаще сочетается с избыточной продукцией либо недостаточностью других тропных гормонов, но с преобладанием гипогенитализма.

Недостаточность гонадотропинов при избыточной продукции СТГ до 16 лет приводит к гигантизму, позже 18 лет - акрогалии. Этиология: чаще эрзинофильная аденома гипофиза, аденокарцинома, либо инфекция или травма.

Сочетание гипогонадотропизма с недостаточностью СТГ является причиной развития гипофизарного инфантилизма - замедление или остановка соматического развития, но половой инфантилизм выступает на первый план.

При сочетании гипоганадотропизма с избыточной продукцией АКТГ развивается болезнь Инценко-Кушинга. И опять эти нарушения возникают у женщин часто после осложненного течения беременности и родов - тяжелая невропатия, кровотечение, септический аборт или послеродовой сепсис.

Диагноз: гипофизарных форм центральной аменореи ставится на основании выше изложенных клинических проявлений, анамнеза, R-графических данных турецкого седла: увеличение его, расширенный вход, истончение передней стенки может быть ранними признаками опухоли гипофиза, изменение цветных полей зрения и глазного дна. Характерен низкий уровень гонадотропинов и эстрогенов, положительная проба с гонадотропинами. Содержание других тропных горомнов может быть нормальным повышенным или пониженным.

Лечение

а) пангипопитултаризма: щадящий режим, калорийная, богатая белком и углеводами, витаминами и минеральными солями диета, витамины гр. В1, особенно В12.

- 11 -

Применяют кортизон до 50 мг в сутки, тиреодин с мадых доз до 200 мг, нерабол по 10 мг 40-60 дней, эстрогены и прогестерон в среднетерапевтических дозах.

При улучшении самочувствия переходят к тропным гормонам - АКТГ, СТГ, ТТГ, гонадотропином. Хороший эффект дают подсадки аденогипофизателенка.

При опухоли гипофиза показано хирургическое или лучевое лечение, при инфекции - специфическое противовоспалительное лечение и заместительная гормональная терапия.

2. Периферические формы аменореи.

I. Яичниковая аменорея составляет 40-50 % всех аменорей и зависит от недостаточности, либо полного отсутствия функции яичников при сохраненной функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Очень редко встречаются гипергормональные яичниковые аменореи.

Яичниковая гипогормональная аменорея может быть обусловлена дисгенезией гонад, гипоплазией Я., склерокистозом Я., вирилизирующими опухолями, а также быть следствием полного или субтотального удаления яичников.

Симптоматокомплекс Я., аменореи зависит от степени выраженности и времени проявления яичниковой недостаточности.

1. Дисгенезия гонад - первичный дефект развития половых желез, возникающий внутриутробно в результате воздействия неблагоприятных факторов в критический период развития гонад.

Клинически можно выделить 3 формы дисгенезии гонад:

а) дисгенезия гонад в сочетании с множественными пороками развития. Уже при рождении можно подозревать дисгенезию гонад при малом росте и весе новорожденной с выраженным отеком рук и ног. В дальнейшем эти дети растут медленно, рост их не превышает 137-150 см, отстают в половом развитии и имеют множественные стигмы: короткая перепончатая шея, низко посаженные деформированные ушные раковины, полисиндактилия, высокое аркообразное нëбо, широкораставленные соски на бочкообразной , коарктация аорты, дальтонизм и др.

- 12 -

Вторичные половые признаки отсутствуют. Наружные половые органы гипотрофичны, слизистая влагалища и эндометрий атрофичны. Эстрогены резко снижены, и вследствие отсутствия тормозящего влияния эстрогенов на гипофиз и гипоталамус - высокое содержание ФСГ, может быть половой хроматин.

Диагноз ставится на основании характерного хабитуса, данных гинекологического и лабораторного исследования. На гинекограмме тени яичников отсутствуют.

б) чистая форма дисгенезии гонад - рост нормальный, уродств нет. Диагноз ставится на основании отсутствия вторичных половых признаков, слабого развития нарушенных внутренних половых органов, высокого уровня гонадотропинов, отсутствия тени яичников на пельвеограмме.

в) тестикулярная феминизация - редкая форма первичной аменореи. Эта лица генетически мужского пола, у которых во внутриутробном периоде погибли от воздействия каких-то неблагоприятных факторов местикулы и вследствие отсутствия эмбриональных андрогенов развитие половой системы шло по нейтральному женскому типу. Влагалище короткое, либо отсутствует, но всегда оканчивается слепо. Матка и трубы, как правило, отсутствуют, либо на месте матки плотный тяж. В паховых каналах, иногда в брюшной полости, либо в больших половых губах обнаруживаются рудиментарного строения семенники, продуцирующие небольшие количества андрогенов, эстрогенов, прогестерона.