7. Питание

Голод : легкое течение - до 5-ти сут; средней тяжести - до 7-9-ти сут; тяжелое до 12-17-ти сут. Парентеральное питание (10-13 г азота в сут - 60-70 г аминокислот, 1600-2000 небелковых ккал, 40-50 ммоль/сут калия; энтеральное (еюнальное) питание ч-з зонд - энпиты и т.п. НЕЛЬЗЯ: сокогонные блюда, мясные и рыбные бульоны, сыр, кофе, алкоголь.

Лечебное питание: 1-й режим - щелочное питьё, чай с сахаром или медом, отвар сухофруктов, всего - 1,5-2 литра; 2-й режим - (при нормализации трансаминаз и др. ферментов) протертые вегетарианские супы, кисели, жидкие каши на воде, картофельное и морковное пюре с ограничением животных жиров; 3-й режим - (сохранение энтерального благополучия, отсутствие диспепсий) + белые сухари, блюда из вываренного мяса, отварная нежирная рыба, обезжиренный творог, овощной и крупяной пудинги --- до 3-х месяцев. Прием пищи совместно с приемом фестала, дигестала, панзимина, энзистала и др.

8.Оперативное лечение

Ранние вмешательства - выполняются в первые часы и дни заболевания в период отека и некроза ПЖ. Показания: разлитой ферментативный перитонит с явлениями значительной ЭИ, острый холецистит, желтуха без тенденции к снижению билирубина в течение 3-х дней, травма. Виды вмешательств: папиллосфинктеротомия, декомпрессия желчных путей, ревизия зоны, остановка кровотечения, ушивание разрывов, промывание бр. полости, дренирование, рассечение капсулы ПЖ или брюшины парапанкреатической клетчатки, инъекции лек. в-в, перитонеальный лаваж (осмотические “ловушки”), введение с-мы для гипотермии, катетеризация круглой связки, ваготомия заднего вагуса, лапаростомия, криодеструкция ПЖ и др.

Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов ПЖ и ЗбКл на фоне резко выраженной ЭИ или в условиях гнойно-гнилостной инфекции, выполняемые на 7--14-й и позднее день от начала заболевания

Показания: нарастание интоксикации при консервативной терапии, некроз, секвестрация и т.п.

Виды вмешательств: некрэктомия, секвестрэктомия, резекция ПЖ, дренирование гнойников ПЖ и ЗбКл.

Поздние (отсроченные) операции

Выполняются в период реституции на фоне стихания или ликвидации острых воспалительных изменений в ПЖ , т.е. ч-з 2-3 недели от начала заболевания.

Показания: коррекция последствий ОП (постнекротические псевдокисты, рубцовые стриктуры панкреатического протока, ЖКБ, дуоденостаз и др.).

Виды вмешательств - см. показания.

Левосторонняя резекция ПЖ

Производят рассечение париетальной брюшины по ниж. краю ПЖ, отслаивается тупо пальцами подлежащая клетчатка, по 2 и 3 пальцам, введенным сзади ч-з окно в брюшине проводят турникет в месте предполагаемой резекции. ПЖ рассекают снизу вверх на 1/2 толщины, лигируют селезеночные сосуды (идущие по верхнему краю) прошиванием, железу пересекают. Далее ведут последовательную мобилизацию удаляемой части вместе с селезенкой. Культю прошивают, к ложу подводят сальник, тампон и дренаж. Дренируется левый бок. канал и поддиафрагмальное пр-во (удаляют на 3-4 день), первая смена тампонов на 7-8 день.

Правосторонняя резекция ПЖ по Тоскину

Соответственно эмбриональной закладке выделяют 2 сегмента - передне-верхняя часть головки, тела, хвоста ( дорсальная закладка); задняя часть головки и крючковидный отросток (вентральная). Тупо разделяют их по соединительнотканной прослойке. Оставляют заднюю часть головки и крючковидный отросток, кот. меньше поражаются и хорошо дренируются в 12-п. ч-з Вирсунг, иссекаются некротические параткани.

Хронический панкреатит.

Разбор темы проводят на примере 2-3 больных, выделенных для микрокурации, истории заболевания которых позволяют обратить внимание слушателей на отдельные вопросы клинического течения, диагностики, а также тактики ведения больных.

При разборе слушатели должны знать следующие вопросы:

-особенности клинического течения в зависимости от причины возникновения хронического панкреатита;

-показания к хирургическому лечению (оценка консервативной терапии, наличие патологии со стороны желчевыводящей системы, киста поджелудочной железы и пр.);

-обоснование выбора метода оперативного вмешательства;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;

-вопросы реабилитации оперированных больных.

а) Разбор больного хроническим холепанкреатитом (папиллопанкреатитом)

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного, делая акцент на жалобы, указывающие на наличие патологии со стороны желчевыделительной системы, подчеркивает выраженность клинических проявлении, частоту обострении, продолжительность периодов ремиссии, время возникновения и характер последнего обострения. Детально обсуждаются данные объективного обследования больного, подчеркивается их малая информативность,

Один из участников семинара формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного; обсуждается техника выполнения и информативность диагностических методов (внутривенная холедохохолангиография, ЭРХПГ, УЗИ). На основании сообщенных данных преподаватель организует такое обсуждение, когда участники семинара формулируют клинический диагноз и тактику лечения больного, Обосновываются показания к санирующей операции на желчных путях. По определенным показаниям (выраженность сопутствующей патологии) подчеркивается целесообразность эндоскопического вмешательства как первого этапа хирургического лечения (папиллостеноз, холедохолитиаз) с последующей холецистэктомией.

Один из участников семинара излагает общие сведения о предоперационной подготовке с учетом выраженности сопутствующей патологии. Разбираются принципы оперативного вмешательства (операционная диагностика хронического панкреатита: методика ревизии и визуальные изменения органов брюшной полости, использование, специальных методов рентгенологического и инструментального исследования; показания и методы декомпрессии общего желчного протока; дренаж Пиковского, билиодигестивный анастомоз, папиллосфинктеропластика). Один из слушателей излагает основы послеоперационного ведения больного. Обращается внимание на необходимость проведения профилактики развития послеоперационного острого панкреатита.

б) Разбор больного хроническим автономным панкреатитом

Куратор докладывает больного. Подчеркивается указание в анамнезе на перенесенный приступ острого панкреатита. Отмечаются сроки проявления первых признаков хронического панкреатиту, их динамика, частота и выраженность, длительность периодов ремиссии.

Далее в процессе обсуждения истории болезни слушатели формулируют предварительный диагноз и намечают диагно­стическую программу. Подчеркивается диагностическая информативность таких методов, как ЭРХПГ, селективная ангиография, УЗИ. На основании анализа симптомов и резуль­татов исследования обосновывают клинический диагноз, лечебную тактику у курируемого больного, доказывая целесообразность проведения консервативной терапии (отсутствие постоянных, мучительных болей, истощения, признаков билиарной гипертензии и холестаза).

Намечается план патогенетической терапии: диетотерапия, коррекция нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, седативная и обезболивающая терапия и пр.

По ходу разбора преподаватель акцентирует внимание на показаниях к оперативному лечению при хроническом автономном панкреатите (неэффективность консервативного лечения, вирсунголитиаз, множественные кисты поджелудочной железы, не сообщающиеся с выводными протоками, стеноз вирсунгова протока). Обсуждается выбор метода хирургического вмешательства в зависимости от локализации процесса (дистальная резекция, анастомозы поджелудочной железы с тощей кишкой, панкреатодуоденальная резекция). Разбираются вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода у больных после операций на поджелудочной железе.

в) Разбор больного хроническим панкреатитом, осложненным кистой поджелудочной железы

Куратор докладывает данные анамнеза, объективные обследования. Обращается внимание на перенесенные в прошлом тяжелые приступы острого панкреатита, характер лечения. Отмечаются сроки появления признаков хронического панкреатита (постоянные и приступообразные боли в эпигастральной области, динамика болей в последнее время, наличие клинических признаков нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, сроки появления пальпируемого образования в эпигастральной области, его размеры, консистенция, динамика размеров). Обосновывается необходимость лабораторных и специальных методов исследования, оцениваются их результаты.

На основании данных клинического, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований, формулируется клинический диагноз, и обосновываются показания к оперативному лечению, сроки его выполнения. Обсуждается вопрос о выборе метода операции (дистальная резекция поджелудочной железы, дистальная резекция в сочетании с панкреатоеюноанастомозом, цистоэнтеро- или цистогастроанастомоз).

Определяются объем и характер предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Обращается внимание на необходимость профилактики развития послеоперационного острого панкреатита. Разбирается ход операции у курируемого больного, характеризуется течение послеоперационного периода.

В заключение преподаватель обращает внимание на роль участкового терапевта в постановке своевременного диагноза и необходимости направления больного хроническим панкреатитом в специализированный стационар. Комплексное обследование больных позволяет уточнить причину хронического панкреатита и разработать лечебную тактику. Еще раз подчеркивается, что своевременно проведенное хирургическое лечение хронического панкреатита предупреждает развитие осложнений данного заболевания и позволяет получить наилучшие результаты.