Рис. 22.2. Частота внутрибольничных инфекций кровотока в зависимости от типа ЛПУ

(Banerjee и соавт., 1991)

Динамика

Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды (см. рис. 22.2), сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки). При изучении динамики ВБИ, наряду с факторами, определяющими изменения интенсивности заболеваемости во времени, свойственными традиционным инфекциям, необходимо принимать во внимание изменения в ходе лечебно-диагнос- тического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности и многие другие факторы.

Структура

Как уже отмечалось, особенностью ВБИ, вызванных условно-пато­генными микроорганизмами, является их клинический и этиологиче­ский полиморфизм. Один и тот же возбудитель может вызывать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными мик­роорганизмами.

Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфек­ций:

• инфекции мочевыводящих путей,

• инфекции в области хирургического вмешательства,

• инфекции нижних дыхательных путей,

• инфекции кровотока.

Пример распределения ВБИ по локализации представлен на рис. 22.3, однако следует иметь в виду, что структура ВБИ по локализации, как и распределение случаев ВБИ по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, опреде­ляющих риск возникновения ВБИ в конкретных условиях.

Пространственная характеристика

Риск возникновения ВБИ сильно отличается в зависимости от про­филя ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогемато- логические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отде­ления, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских ма­нипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.

Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискован­ные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические и т. п.).

14%

• Инфекции мочевыводящих путей

0 Инфекции в области хирургического вмешательства ■ Инфекции нижних дыхательных путей ЕЗ Инфекции кровотока

• Прочие

Рис. 22.3. Распределение ВБИ по локализации (по данным США, 1990-1996 гг.)

Факторы риска

Множество факторов определяет риск возникновения ВБИ. Наряду с так называемыми внутренними факторами риска, определяемыми состояни­ем организма пациента (пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, состояние питания, наличие и тяжесть сопутствующих болез­ней и т. п.), решающее значение в эпидемиологии ВБИ имеют внешние факторы риска, связанные с особенностями лечебно-диагностического процесса (табл. 22.6). Внешние факторы риска связаны с особенностями окружающей среды ЛПУ, квалификацией и состоянием здоровья меди­цинского персонала, особенностями выполняемых хирургических опера­ций и медицинских манипуляций, применением антибиотиков, дезин- фектантов и антисептиков и т п. Факторы риска возникновения ведущих форм ВБИ представлены в соответствующих главах учебника.

Таблица 22.6

Оценка риска возникновения ВБИ в связи с действием внутренних и внешних факторов риска

Риск ВБИ	Внутренние факторы риска	Внешние факторы риска
Минимальный	Нормальный иммунный статус пациентов, не тяжалое основное заболевание, отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний	Неинвазивные манипуляции, отсутствует экспозиция к биологическим жидкостям
Средний	Инфицированные пациенты, наличие определенных сопутствующих заболеваний и других внутренних факторов риска (опухоль, диабет, пожилой возраст и т п )	Контакт с биологическими жидкостями, инвазивные нехирургические манипуляции (периферический венозный катетер, катетеризация мочевого пузыря и т п)
Высокий	Выраженный иммунодефицит (СПИД, нейтропения и т п ), множественная травма, глубокие/обширные ожоги, трансплантация органов и т д	Хирургическое амешательство или инвазивные манипуляции высокого риска (катетеризация центральных сосудов, ИВЛ и т п )

Эпидемиологический надзор

Эффективная профилактика ВБИ требует координированных усилий как на национальном и региональном уровнях, так и на уровне лечебно-про­филактических учреждений. При этом каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения являются в своем роде уникальными (в за­висимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала и т. п.), поэтому в каждом конкретном лечебно- профилактическом учреждении должна быть адаптированная к особен­ностям и нуждам данного ЛПУ программа эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор, как правило, предполагает осуществле­ние надзорных и диагностических функций в разрезе страны, города, района и т п. В условиях отдельных ЛПУ более удачным является термин «инфекционный контроль» (ИК). Следует заметить, что система ИК в от­личие от эпидемиологического надзора включает не только надзорные и диагностические функции, но и мероприятия

Инфекционный контроль* определяется как постоянное эпидемиоло­гическое наблюдение внутри лечебно-профилактических учреждений с эпидемиологическим анализом результатов этого наблюдения и проведе­ние на основе эпидемиологической диагностики целенаправленных ме­роприятий для повышения качества медицинской помощи.

* Понятие «инфекционный контроль» появилось в отечественной литературе в 90-х гг про­шлого столетия в результате не совсем корректной транслитерации англоязычного термина in­fection control, широко употребляющегося в международной практике Несмотря на несколько странное звучание, термин получил широкое распространение в России

577

Мы полагаем, что этот термин может и должен использоваться в его первоначальном зна­чении, соответствующем определению, приведенному в тексте учебника

19 Злк -846

Система инфекционного контроля в стационарах призвана улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья паци­ентов и персонала. Реализация программы инфекционного контроля предусматривает разработку:

• структуры управления и распределения функциональных обя­занностей по инфекционному контролю, созданной из предста­вителей администрации больницы, ведущих специалистов, заин­тересованных в решении проблемы ВБИ, в том числе представи­телей среднего звена медицинских работников (старших меди­цинских сестер);

• системы полной регистрации и учета госпитальных инфекций, направленной на своевременное и полное выявление, регистра­цию и учет всех гнойно-септических инфекций, с использовани­ем стандартных определений случаев гнойно-септической ин­фекции (по конкретным нозологическим формам);

• микробиологического обеспечения инфекционного контроля на базе бактериологической лаборатории, способной выпол­нять исследования необходимого качества и в полном объеме в соответствии с микроэкологическими условиями конкретного стационара, и организации компьютерной базы данных, обес­печивающей проведение полноценного эпидемиологического анализа;

• организации и проведения эпидемиологической диагностики госпитальных инфекций, обеспечивающей проведение эффек­тивных профилактических и противоэпидемических мероприя­тий, т. е. полноценно функционирующей системы эпидемиоло­гического надзора;

• системы организации профилактических и противоэпидемиче­ских мероприятий, основывающейся на результатах эпидемио­логической диагностики и учитывающей конкретные особенно­сти данного стационара;

• действующей гибкой системы обучения персонала по проблемам инфекционного контроля (на базе собственной больницы и с привлечением внешних образовательных институтов), включаю­щей в себя дифференцированные образовательные программы для обучения специалистов разного профиля;

• системы охраны здоровья медперсонала, созданной в целях за­щиты здоровья медицинских работников от неблагоприятного воздействия профессиональных факторов инфекционной и не­инфекционной природы.

Структура управления инфекционного контроля требует создания специального комитета (комиссии) по инфекционному контролю, пол­номочия которого распространяются на все подразделения службы стационара. Комитет по инфекционному контролю разрабатывает про­

граммы проведения профилактических и противоэпидемических меро­приятий ВБИ, оценивает целесообразность их финансирования и обес­печения ресурсами, анализирует результаты деятельности и на их осно­вании вносит коррективы в программы; осуществляет взаимосвязь с администрацией стационара и всеми службами, обеспечивая необходи­мое взаимодействие. Эффективная программа инфекционного контро­ля обеспечивает значительное сокращение расходов ЛПУ и позволяет экономить средства, необходимые для финансирования других нужд ме­дицинских учреждений (рис. 22.4).

-г 10000

• 9000

• 8000 -7000

• 6000 >s ⁵⁰⁶⁴'⁵- 5000 J

• - 4000 а ■ 3000 -2000 -- 1000

lo

После мероприятий по улучшению качества гигиены рук медперсонала

До обучения и обеспечения антисептиком

Средняя длительность пребывания в ОРН тех, кто находился в ОРН более 8 сут Дополнительная стоимость пребывания в ОРН

Рис. 22.4. Сокращение расходов и длительности пребывания в отделении реанимации новорожденных (ОРН) после мероприятий по повышению качества гигиены рук медицинского персонала

Система инфекционного контроля должна «пронизывать» все служ­бы и подразделения ЛПУ (табл. 22.7). Врач-эпидемиолог стационара яв­ляется специалистом, отвечающим за диагностику эпидемического про­цесса и организацию целенаправленных мероприятий, однако при этом в каждом подразделении должны быть лица, участвующие в осуществле­нии инфекционного контроля и устранении всех проблем, связанных с ВБИ.

Таблица 22.7

Основные задачи программы инфекционного контроля

• Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ

• Расследование вспышек

• Разработка письменных алгоритмов изоляции больных

• Разработка письменных алгоритмов, обеспечивающих снижение риска, связанного с уходом за пациентами

• Участие в мероприятиях по охране здоровья медицинского персонала

• Участие в программах повышения качества медицинской помощи

• Обучение персонала по вопросам инфекционного контроля

• Постоянный пересмотр санитарно-гигиенических, дезинфекционных, стерилизационных, изоляционно-ограничительных и других профилактических и противоэпидемических мероприятий

• Мониторинг применения антибиотиков, мониторинг антибиотикорезистентности

• Ликвидация устаревших или неоправданно дорогих методов, внедрение новых методов и оценка их эффективности

Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ

Важнейшим элементом программы инфекционного контроля является эпидемиологическое наблюдение за ВБИ — постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных о ВБИ, необходимых для планиро­вания, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактическом учреждении, и своевремен­ное сообщение этих данных ответственным за организацию и проведение мероприятий.

Необходимым условием эффективности эпидемиологического на­блюдения является рационально сформированная система учета и реги­страции ВБИ, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления. Инфекционный контроль в стационарах является видом важ­ной деятельности, направленной на повышение качества лечебно-диа- гностического процесса, а не «полицейскими действиями». Система уче­та и регистрации ВБИ, с этих позиций, представляет собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную диагностику, а не ме­тод или повод для наказания. Перечень и классификация ВБИ и других состояний, подлежащих учету, основываются на стандартных определе­ниях случая (диагностических критериях), разработанных для каждой но­зологической формы. Стандартные определения случая обеспечивают унификацию учета и регистрации ВБИ и тем самым делают возможным корректное сопоставление данных, полученных наблюдателями в резуль­тате эпидемиологического наблюдения. Для реализации задач этого раз­дела деятельности необходима предварительная работа по стандартиза­ции и оптимизации записей в историях болезней (родов).

Принципиально важным является использование и правильный вы­бор в стационаре методов выявления ВБИ (рис. 22.5). Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицин­скими сестрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях.

Эти методы приводят к занижению подлинного количества ВБИ; если эпидемиолог просто ждет, когда ему сообщат о возникновении инфек­ции, то система инфекционного контроля, по сути, не работает.

12 10 8 6 4 2 0

Способы эпидемиологического наблюдения за инфекциями

в области хирургического вмешательстве

Ш Пассивное неблюдение

• Просмотр историй болезни

• Активное наблюдение (только эпидемиолог)

• Активное наблюдение — группа инфекционного контроля

Рис. 22.5. Частота инфекций в области хирургического вмешательства (на 100 операций): сравнение различных методов эпидемиологического наблюдения

(Санкт-Патербург, 1999 г.)

Активные методы выявления ВБИ являются наиболее предпочтитель­ными. Для активного выявления случаев инфекций существует несколь­ко приемов: осмотр пациентов при обходе, перевязках, проведении про­цедур, ежедневный просмотр результатов посевов из микробиологиче­ской лаборатории, просмотр температурных листов, историй болезни для выявления пациентов, которым была начата антибиотикотерапия, отче­тов патологоанатомического отделения и т. д. Выполнение этой работы возможно только группой лиц. Сведения, которые необходимо собирать о каждом случае ВБИ, должны быть стандартизированы.

Для корректного расчета показателей заболеваемости ВБИ наиболее приемлемы следующие знаменатели:

• количество дней госпитализации;

• количество прооперированных больных;

• количество пациентов по группам риска;

• количество пациентов, подвергшихся манипуляциям с использо­ванием инвазивных устройств, определяющих риск возникнове­ния ВБИ;

• 

  количество дней экспозиции к инвазивным устройствам, опре­деляющим риск возникновения ВБИ.

Применение правильного знаменателя имеет большое значение, так как позволяет получить показатель, с помощью которого можно судить о значении того или иного фактора риска.

Возможности бактериологической лаборатории должны полностью удовлетворять качественные и количественные потребности микробио­логических исследований материалов от больных, внешней среды и пер­сонала, необходимые для проведения оперативного эпидемиологическо­го слежения за ВБИ.

Центральным вопросом системы инфекционного контроля является эпидемиологическая диагностика ВБИ. Цели и задачи ее проведения формулируются исходя из конкретных особенностей и потребностей ЛПУ. В обязательном порядке предполагается проведение эффективного ретроспективного эпидемиологического анализа, включающего проведе­ние дескриптивной эпидемиологической диагностики, формулирование и оценку гипотез о ведущих факторах риска госпитальной инфекции, изучение микроэкологических условий стационара и отдельных его по­дразделений, установление приоритетных направлений инфекционного контроля. При организации системы инфекционного контроля необходи­мо учитывать весь набор факторов, определяющих особенности течения эпидемического процесса, вызванного условно-патогенными микроорга­низмами. Учет этих факторов дает научное обоснование организации в стационаре эффективного оперативного анализа, предоставляющего воз­можность диагностики фазового состояния эпидемического процесса госпитальной инфекции, слежения за механизмом (процессом) форми­рования госпитальных штаммов и прогнозирования эпидемической си­туации, своевременной диагностики и расследования групповых заболе­ваний, диагностики и предупреждения заносов госпитальной инфекции в стационар.

На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа и постоянной коррекции по данным оперативного анализа раз­рабатываются и организуются профилактические и противоэпидемиче­ские мероприятия в системе инфекционного контроля. При построении системы мероприятий учитывается степень индивидуального и коллек­тивного риска заражения, разрабатывается адекватная политика приме­нения антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов, изоляционно-огра­ничительных мер, адаптированных к конкретным условиям стационара, проводится разработка эффективных критериев диагностики гнойно- септической инфекции, прогностических моделей для оценки риска воз­никновения гнойно-септической инфекции, проводится оценка эпиде­мической опасности диагностических и лечебных процедур и отрабаты­ваются безопасные варианты их алгоритмов.

Хотя многие меры борьбы с инфекционными заболеваниями, разрабаты­вавшиеся для традиционных инфекций, применимы и по отношению к ВБИ, существует целый ряд мер, специально разрабатывавшихся или адаптированных для профилактики ВБИ. Некоторые мероприятия вкрат­

це охарактеризованы ниже, другие представлены в соответствующих гла­вах, посвященных отдельным формам ВБИ.

Гигиена рук медицинских работников

Три уровня деконтаминации рук

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рас­сматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ). Традиционно различают три уровня обработки (деконтамина- ции) рук: обычное мытье рук, гигиеническую антисептику и хирургиче­скую антисептику (табл. 22.8).

Таблица 22.8

Способ обработки	Цель обработки (степень деконтеминации)
Обычное мытье рук	Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды
Гигиеническая антисептика	Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры
Хирургическая антисептика	Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной (постоянной, нормальной) флоры

Мытье рук подразумевает использование для обработки рук воды и мыла. Обычное мытье рук подразумевает использование простого, т. е. не содержащего антимикробных компонентов, мыла. Если используется мыло, содержащее антисептик, речь идет об антисептическом мытье рук. Мытье рук требуется, когда руки заметно грязные, или контаминированы содержащим белок материалом, или видимо загрязнены кровью или дру­гими жидкостями человеческого организма.

Более эффективной, быстрой и безопасной для здоровья медицинско­го персонала является антисептика рук, подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназ­наченных для использования на коже или других поверхностных тканях организма человека, для деконтаминации рук. Гигиеническая антисепти­ка рук требуется перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутри- сосудистого катетера, перед постановкой мочевых катетеров, перифери­ческих сосудистых катетеров или других инвазивных устройств (если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства); после контакта с неинтактной кожей пациента (например, при измерении пульса или ар­териального давления, перекладывании пациента и т. п.), после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, и по­вязками, если руки не были видимо загрязнены; при переходе от конта- минированных участков тела пациента к чистым при выполнении мани­пуляций по уходу за пациентом, после контакта с объектами окружающей

среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосред­ственной близости от пациента, а также после снятия перчаток Хирурги­ческая антисептика рук проводится членами операционной бригады в предоперационном периоде Антисептические препараты, которые испо­льзуются для хирургической антисептики рук, должны, как правило, об­ладать персистирующим (остаточным) действием

Для того чтобы все участки кожи рук при мытье или антисептической обработке были эффективно деконтаминированы, рекомендуется соблю­дать соответствующую технику обработки рук, представленную на рис 22 6

Ладонь к ладони

Правая ладонь поверх тыльной стороны левой и наоборот

Ладонь к ладони пальцы перекрещены

Тыльная сторона пальцев к противоположной ладони, пальцы «в замок»

Трение вращательными движениями правого пальца зажатого в левой ладони, и наоборот

Трение вращательными движениями вперед-назад сжатыми в щепоть пальцами правой руки по левой ладони и наоборот

Рис. 22.6 Рекомендуемая техника обработки рук

Еще одной важной мерой профилактики ВБИ является использова­ние перчаток Можно выделить, по крайней мере, три соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки

• перчатки снижают риск профессионального заражения при кон­такте с пациентами или их выделениями, в связи с этим исполь­зование перчаток является важным компонентом системы уни­версальных мер предосторожности,

• перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзитор- ными возбудителями и последующей их передачи пациентам,

• перчатки снижают риск заражения хирургических пациентов мик­робами, являющимися частью резидентной флоры рук хирургов

Необходимо надевать перчатки во всех случаях, когда возможен кон­такт с кровью или другими потенциально контаминированными матери­алами, слизистыми оболочками или неинтактной кожей После ухода за пациентом перчатки следует снять Не допускается использование одной и той же пары перчаток для ухода за двумя и более пациентами, даже при условии мытья или антисептической обработки перчаток при переходе от одного пациента к другому Перчатки нужно менять при переходе от кон­таминированного биотопа/участка тела к чистому даже при уходе за од­ним и тем же пациентом

Несмотря на кажущуюся простоту, соблюдение гигиены рук меди­цинских работников требует включения данного раздела в систему по­стоянного контроля и повышения качества медицинской помощи Не­обходимы серьезные усилия по обучению медицинских работников, повышению мотивации и созданию соответствующих условий

Изоляционно-ограничительные мероприятия

Изоляция (изоляционно-ограничительные мероприятия) — комплекс мероприятий, целью которых является предупреждение передачи возбуди­телей инфекции от пациентов с потенциально заразными заболевания­ми/состояниями другим пациентам, медицинским работникам и посетите­лям стационара Традиционные представления об изоляции были связаны, прежде всего, с необходимостью отделения заразного больного от окружаю­щих за счет его удаления на достаточное расстояние («географическая», пространственная изоляция) и/или путем использования физических пре­град (физическая, барьерная изоляция) Однако такая изоляция часто бывает недостаточной или, напротив, оказывается ненужной В большинстве слу­чаев развития предотвратимой ВБИ она связана с нарушением требований асептики или гигиены, а не с наличием или отсутствием стен вокруг источ­ника инфекции Поэтому, по современным представлениям, кроме требо­ваний к размещению пациента, система изоляции включает в себя целый комплекс других мероприятий (функциональная изоляция)

В соответствии с традиционной классификацией профилактических и противоэпидемических мероприятий, изоляция направлена, в основном, на первое звено элементарной ячейки эпидемического процесса, по Л В Громашевскому (изоляция источника инфекции) Однако изоляции могут также подвергаться особо восприимчивые пациенты (например, после пересадки костного мозга, пациенты с глубокими обширными ожогами и т п ) При этом изоляция направлена на третье звено эпиде­мического процесса (протективная, защитная изоляция)

Современные изоляционно-ограничительные мероприятия включают

• особые требования к размещению пациентов,

• использование средств индивидуальной защиты,

• мытье и обработку рук медицинского персонала,

• особые требования к перемещению и транспортировке пациентов,

• особые требования к использованию и обработке средств ухода за пациентом,

• меры текущей и заключительной дезинфекции,

• организационные требования

В России изоляция пациента в большинстве случаев означает госпи­тализацию (перевод) в специализированный инфекционный стационар/ отделение. Однако далеко не все инфекционные заболевания требуют жестких изоляционных мер. Например, при большинстве инфекций нет необходимости в контроле воздушной среды. Во многих случаях вполне возможно организовать соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия в обычном стационаре. При целом ряде инфекций период заразности невелик. При некоторых инфекциях (например, при заболе­ваниях, вызванных стрептококками группы А у детей, менингококками, Haemophilus influenzae) изоляцию можно прекратить уже через 24 ч после начала эффективной этиотропной терапии. Многие пациенты, подлежа­щие изоляции, имеют заболевания, требующие специализированной ме­дицинской помощи, которую трудно оказать в инфекционной больнице. Наконец, помимо случаев традиционных инфекций, в изоляции нужда­ются больные ВБИ и носители микроорганизмов с определенными свой­ствами (например, со множественной устойчивостью к антимикробным препаратам). Выделение для таких пациентов специальных «гнойных» отделений (палат, перевязочных, операционных и т. п.), безусловно, яв­ляется эффективной мерой предупреждения заражений «чистых» паци­ентов, однако концентрация потенциальных источников инфекции по­вышает риск перекрестного инфицирования среди «гнойных» пациентов. Такая система изоляции, основные положения которой были выдвинуты еще в добактериологическую эру, в современных условиях является со­вершенно недостаточной, поскольку не учитывает эпидемиологические особенности различных этиологических и клинических форм ВБИ. Кроме того, доля пациентов с ВБИ в некоторых специализированных отделени­ях (отделения реанимации, ожоговые, травматологические и др.) может быть достаточна высока, и перевод этих пациентов в другие отделения не представляется практичным.

В некоторых случаях правила изоляции требуют размещения пациен­та в отдельном помещении (боксы, полубоксы, просто отдельные пала­ты), которое, как минимум, должно иметь соответствующее санитар- но-техническое оборудование (туалет, раковина). Существуют различные мнения о целесообразности дополнительных помещений (шлюзы, пред- боксники, тамбуры и т. п.). Всегда необходимо обеспечить адекватные условия для обработки рук, переодевания, хранения средств индивидуаль­ной защиты и других предметов, удаления отходов, смены белья и т. п.

Изоляция в отдельной палате является необходимой при наличии вы­сококонтагиозных инфекций (например, туберкулеза) или в ситуациях, когда пациенты не способны выполнять элементарные гигиенические требования (детский возраст, измененный ментальный статус, низкая са­нитарная культура и т. п.). Размещение в отдельной палате требуется па­циентам, течение инфекционного процесса у которых сопровождается выраженной контаминацией объектов окружающей среды (массивное неконтролируемое кровотечение или диарея, раневая инфекция с обиль­ным отделяемым, обширные инфицированные ожоги и т. п.). Отдельная палата служит физическим барьером, а также играет роль барьера психо­логического, напоминающего персоналу о необходимости мытья рук и выполнения других соответствующих мероприятий.

Во многих случаях в размещении пациентов в отдельные палаты нет необходимости: зонирование территории (например, условное разделе­ние реанимационного зала) с закреплением персонала за каждым участ­ком может быть вполне достаточным.

При необходимости размещения пациентов в отдельные палаты и от­сутствии достаточного количества палат возможно совместное размеще­ние пациентов, вероятность инфицирования которых друг от друга неве­лика и последствия инфекции незначительны. В общем, пациенты, инфицированные или колонизированные одним и тем же возбудителем, если вероятность реинфекции тем же возбудителем невелика, могут со­держаться и обслуживаться вместе (когортная изоляция). Такой способ изоляции обычен для специализированных инфекционных стационаров и часто используется при вспышках ВБИ в обычных стационарах.

«Разрежение» восприимчивых пациентов предста&пяет собой еще один способ изоляции. Примером может служить организация работы родиль­ных домов с совместным пребыванием матери и новорожденного.

Для изоляции пациентов с инфекциями, передающимися воздушным путем, в палате необходимо поддерживать отрицательное давление воздуха.

Изоляция возможна не только в пространстве, но и во времени: со­блюдение очередности при манипуляциях и уходе за пациентами с учетом степени заразности/риска инфицирования (в том числе и при манипуля­циях на различных биотопах одного и того же пациента) является важ­ным элементом изоляционно-ограничительных мероприятий.

Стандартные меры предосторожности

Медицинский персонал должен соблюдать стандартные меры предо­сторожности при работе с любым пациентом, который рассматривается как потенциальный источник инфекции независимо от результатов об­следования на наличие инфекционных заболеваний (многие инфекцион­ные заболевания могут оставаться нераспознанными).

• После контакта с любыми био субстратам и организма (кровью, жид­костями организма, секретами, экскретами) и контаминированными предметами руки моют с мылом.

• После снятия перчаток и между контактами с пациентами руки моют с мылом или обрабатывают безводным (спиртовым) антисептиком.

• Если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возмо­жен контакт с любыми биосубстратами организма (кровью, жидко­стями организма, секретами, экскретами), слизистыми оболочками, неинтактной кожей и контаминированными предметами, персонал должен надеть перчатки.

• Если при осмотре пациента или при проведении манипуляций/опера­ций возможно образование брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки и т. п.) и халат. При загрязнении халата проводится его замена.

• Необходимо избегать надевания колпачков на использованные иглы, их отсоединения от шприцов, сгибания и разламывания вручную.

• Острые предметы сбрасывают в непрокалываемые контейнеры.

• Мероприятия по очистке, дезинфекции и стерилизации проводятся в соответствии с действующими нормативными документами.

• При проведении искусственного дыхания необходимо избегать дыха­ния рот в рот.

• В каждом отделении необходимо предусмотреть одноместные отдель­ные палаты:

• отдельная палата для изоляции пациентов должна иметь санузел (минимальные требования — раковина, туалет);

• размещению в отдельные палаты подлежат, например, пациенты с подтвержденной инфекцией любой локализации независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин- (оксациллин)- резистентным золотистым стафилококком, стрептококком груп­пы А, пациенты с обильным гнойным отделяемым, острым рес­пираторным заболеванием; решение об изоляции в одноместную палату других групп пациентов принимается по рекомендации эпидемиолога (в зависимости от эпидемической ситуации);

• при входе в палату персонал надевает халат и снимает его при выходе;

• при входе в палату персонал надевает перчатки;

• при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки без­водным (спиртовым) антисептиком;

• перевязка изолированных пациентов проводится в палате.

При необходимости персонал принимает дополнительные меры пре­досторожности, отвечающие эпидемиологическим особенностям конк­ретной инфекции, в соответствии с протоколом, принятым в стационаре.

Для зашиты персонала используются различные виды масок, защит­ных очков и щитков для лица. Эти приспособления необходимы при вы­полнении всех видов деятельности, при которых вероятна контаминация слизистых оболочек глаз, носа и рта кровью, кровьсодержащими жидко­стями, секретами и экскретами организма.

Хирургические маски обычно используются для предохранения от зара­жения воздушно-капельными инфекциями, однако в некоторых случаях (например, при изоляции пациентов, инфицированных метициллин-рези- стентным S. aureus) маски надевают также для предупреждения колониза­ции носа, которая может произойти при касании его контаминированными руками. При некоторых инфекциях (например, туберкулез) обычные хирур­гические маски могут оказаться неэффективными, в связи с чем показано использование специальных респираторов. Все средства индивидуальной защиты должны быть испытаны на эффективность и комфортность.

Халаты и другую защитную одежду следует использовать при возмож­ном контакте с кровью или другими биологическими жидкостями. Лучше применять специальные ткани, фактура или пропитка которых обеспечи­вает более эффективную защиту при контаминации большими количест­вами заразного материала и обеспечивает влагонепроницаемость. Следу­ет помнить, что защитная одежда не защищает от уколов иглами и другими острыми инструментами. Эффективность использования бахил и головных уборов за пределами операционных комнат не подтверждает­ся убедительными эпидемиологическими данными: часто в этом вопросе руководствуются сложившимися традициями.

Очистка, дезинфекция и стерилизация

В 1970-х гг. Е. Н. Spaulding разработал систему классификации объек­тов медицинского назначения в соответствии с требованиями к их очист­ке, дезинфекции и стерилизации. Данная система разделяет медицинское оборудование на три категории, основываясь на связанном с использова­нием этого оборудования риске возникновения инфекции, и диктует со­ответствующие методы обработки (табл. 22.9 и 22.10)

Таблица 22.9

Классификация инструментов и предметов ухода за больными и рекомендуемые методы деконтаминации

Категория	Характеристика категории	Примеры объектов, относящихся к категории	Методы обработки
Критические , объекты	Объекты, проникающие в стерильные ткани или сосудистую систему: риск инфекции наивысший	Хирургические инструменты, имплантаты, сердечные катетеры, сосудистые катетеры, мочевые катетеры, внутри маточные устройства	Требуется стерилизация*. Возможно использование стерильных изделий однократного применения
Полукритические объекты	Объекты, контактирующие со слизистыми оболочками или неинтактной кожей; такие предметы должны быть свободны от всех микроорганизмов, за исключением больших количеств бактериальных спор	Эндоскопы, дыхательное оборудование, оборудование для анестезии, инструменты, использующиеся во влагалище, а также любые предметы, контаминированные вирулентными микроорганизмами	Требуется дезинфекция** высокого уровня (пастеризация или химическая дезинфекция)
Некритические объекты	Объекты, контактирующие с интактной кожей, а также окружающие поверхности, не находящиеся в непосредственном контакте с пациентом: риск передачи инфекции весьма низок	Приборы для измерения артериального давления, подмышечные термометры, постельное белье, прикроватные столики, другие предметы мебели, полы	Достаточно очистки и/или дезинфекции низкого/среднего уровня

* Стерилизация — полное уничтожение вегетативных и споровых форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

** Дезинфекция высокого уровня — уничтожение патогенных и условно-патогенных мик­роорганизмов спороцидными средствами по специальным режимам дезинфекции высокого уровня.

Таблица 22.10

	Бактерии						Вирусы
Уровень	Вегетативные, е. д. Staphylococcus, Pseudomonas	Микобактерии туберкулеза	Споры Clostridium difficile	Грибы		Липидные и средних размеров, ВИЧ, ВГВ		Нелипидные и мелкие
Высокий	+1	+	+2	+		+		+
Средний	+	+	±3	+		+		±
Низкий	+	—	—	±		+		±

1. Плюс означает, что микроорганизмы погибают при использовании нормальных рабочих концентраций дезинфектанта, минус означает незначительный эффект или отсутствие действия

2. Дезинфектанты высокого уровня способны уничтожать большие количества бактериаль­ных спор только при увеличении времени экспозиции

3. Некоторые дезинфектанты среднего уровня (например, гипохлориты) имеют некоторую спороцидную активность, другие (напр , фенолы) вообще не имеют спороцидной активности

Эпидемиологически безопасные алгоритмы оказания медицинской помощи

Уровни дезинфекции по типам микроорганизмов

Изложенные выше мероприятия чрезвычайно важны, однако нужно иметь в виду, что по современным представлениям основное внимание следует уделять мероприятиям, направленным на снижение риска воз­никновения ВБИ, связанного с выполняемыми лечебными и диагности­ческими манипуляциями, особенно учитывая, что большая доля ВБИ имеет эндогенное происхождение. Именно поэтому одним из важнейших направлений профилактики ВБИ является разработка эпидемиологиче­ски безопасных алгоритмов оказания медицинской помощи.