Часть II. Эпидемиолог ия имфькЦииппыл лньилсопппп

проведения дезинфекции данной установки. При спорадическом дегио- неддезе и отдельных нозокомиальных вспышках возможна аспирация воды, контаминированной легионеллами, без образования аэрозоля. Име­ются указания, что легионеллы могут вызывать заболевание, попадая в организм человека при употреблении питьевой воды. Это наблюдается в стационарах среди пациентов со сниженной резистентностью и обуслов­лено возрастанием восприимчивости к легионеллезу лиц со сниженной иммунологической реактивностью на фоне сопутствующих заболеваний, иммуносупрессивной терапии и др. Отдельные, в ряде случаев достаточ­но крупные вспышки легионеллеза были обусловлены распространени­ем легионелл воздушно-пылевым путем. Не исключено, что легионеллы, находящиеся в почве, во время земляных работ поднимались с частичка­ми пыли в воздух и перемещались воздушным потоком на значительные расстояния (150-900 м и более). Возможность распространения легио­нелл таким путем в конкретной ситуации доказывается, главным обра­зом, эпидемиологическими данными.

Восприимчивость

Естественная восприимчивость людей к легионеллам, по-видимому, высокая. ОРЗ легионеллезной природы («лихорадка Понтиак») возникает у 95% лиц, подвергшихся риску заражения; вместе с тем пневмоническая форма легионеллеза развивается лишь у 5% экспонированных, причем главным образом у лиц пожилого возраста. Повторных случаев заболева­ния не зарегистрировано, хотя отмечено, что после перенесенного забо­левания со временем титры антител снижаются.

Инкубационный период при «болезни легионеров» (легочная форма легио­неллеза) составляет обычно 2—10 дней. Летальность при «болезни легио­неров» колеблется от 8 до 40% и более. При этом у больных с иммуноло­гическими нарушениями, обусловленными приемом цитостатиков и/или глюкокортикоидов, она может достигать 80%. При внелегочной респира­торной лихорадке (лихорадке Понтиак) инкубационный период менее про­должительный — 12—72 ч. Заболевание протекает, как правило, в нетяже­лой форме и разрешается самостоятельно в короткие сроки (2-7 дней). В случае развития заболевания по типу лихорадки Форт-Брагг (кожные высыпания) инкубационный период составляет 8—10 дней. Летальные исхо­ды при указанных двух последних формах легионеллеза не зарегистриро­ваны. Клинически они протекают, как правило, легко и обычно через 2-7 дней завершаются выздоровлением. Носительство и персистенция легионелл в организме человека не описаны.

Интенсивность

Легионеллез — болезнь, которая распространена повсеместно, регист­рируется практически на всех континентах и, главным образом, в тех странах, где проводятся лабораторные исследования с целью расшифров­ки этиологии респираторных заболеваний (пневмоний, бронхитов, ОРЗ и т. д.). На широкую циркуляцию возбудителя накладывают отпечаток при- родно-климатические условия и антропогенная трансформация внешней среды, что делает легионеллез прежде всего болезнью индустриально раз­витых стран. Наибольшее количество случаев выявлено в США и странах Европы. Предположение о различной вирулентности легионелл в зависи­мости от географических условий и резко отличающийся уровень антител в крови в различных популяциях населения не исключают возможности, что в ряде регионов эта инфекция может быть эндемичной в силу клима­тических условий, обеспечивающих благоприятное пребывание возбуди­теля в естественной экологической нише, а также в результате искусст­венной экологической ниши — широкая сеть кондиционирования возду­ха (офисы, промышленные предприятия, госпитали, жилые дома и т. д.). Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования показа­ли неравномерность распространения легионеллеза в отдельных регио­нах, где число лиц с антителами в диагностических титрах варьировало от 1,3 до 5,6%. В районах, где были зарегистрированы вспышки, количество лиц с антителами достигало 15—20%.

Уровень заболеваемости легионеллезом в мире, по регистрационным данным, невелик, хотя ежегодно в различных странах регистрируются спорадические случаи и десятки эпидемических вспышек. Спорадиче­ские случаи заболевания выявляются и регистрируются в тех странах, где налажена лабораторная диагностика и проводится расшифровка этиоло­гии пневмоний, бронхитов, ОРЗ. Так, в частности, заболеваемость легио­неллезом в США оценивается как 6 на 100 тыс. населения. При этом 0,5—4% всех случаев пневмонии, требующей госпитализации, представ­лены болезнью легионеров. Установлено, что легионеллы вызывают 2—6% от общего числа пневмоний и до 10—15% так называемых атипич­ных пневмоний. Чаще удается диагностировать легионеллез при группо­вых заболеваниях и вспышках. Крупные вспышки легионеллеза были за­регистрированы зарубежом и в нашей стране (Армавир, 1987 г. — 236 случаев; Тбилиси, 1988 — 104; Голландия, 1999 — 188 случаев, из них 16 с летальным исходом).

Легионеллез является трудно диагностируемой инфекцией, несмотря на внедрение современных иммунологических и молекулярно-генетических методов. Возможно, что относительно невысокий уровень заболеваемости (табл. 21.1 и 21.2) связан с несовершенством лабораторной диагностики.

Таблица 21.1

Легионеллез в странах Восточной Европы (в абс. ч.)

Страна	1999 г.	2000 г.	2001 г.
Болгария	0	0	0
Хорватия	7	10	17
Чехия	11	13	10
Венгрия	27	42	55
Словакия	0	0	1
Словения	18	6	10

Таблица 21.2

Легионеллез в Российской Федерации (в абс. ч.)

1998 г.	1999 г.	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.
0	2	3	3	10	18

До настоящего времени остается непонятным, почему в сходных условиях в одних случаях возникают массовые эпидемии, в других — от­дельные спорадические или групповые вспышки, а в третьих — заболева­ние вообще не развивается.

Динамика

Совершенствование методов лабораторной диагностики, проведение целенаправленных исследований по расшифровке этиологии респира­торных заболеваний на отдельных территориях ведут в настоящее время к регистрационному росту заболеваемости легионеллезом. Неполнота дан­ных о заболеваемости легионеллезом в официальных документах в нашей стране не позволяет оценить многолетнюю динамику. Случаи легионел­леза выявляют в течение всего года, но пик заболеваемости (сезонность) приходится на летние месяцы. Вспышки, описанные в литературе, обыч­но имели место в летне-осенние месяцы. Спорадические заболевания встречаются на протяжении всего года. Единичные случаи легионеллеза выявляют, как правило, улиц среднего и пожилого возраста на фоне дей­ствия таких факторов риска, как курение, сопутствующие заболевания (с неблагоприятным преморбидным фоном: диабет, новообразования, бо­лезни крови), иммуносупрессивная терапия, первичные и вторичные им- мунодефициты.

Структура

Возраст больных легионеллезом может колебаться от 6 мес до 89 лет. Острой пневмонией (болезнь легионеров) чаще болеют люди пожилого и старческого возраста (более 50% больных — лица 35-65 лет). Мужчины заболевают в 2—4 раза чаще, чем женщины. Это, по-видимому, обуслов­лено влиянием не только курения, но и действием профессионального фактора, поскольку контингент данного возраста и в первую очередь мужчины имеют больший контакт по роду своей деятельности с различ­ными установками, генерирующими водный аэрозоль, или заняты вы­полнением земляных строительных работ. Отмечено, что у строителей метрополитена, работников метро, проводников поездов дальнего следо­вания антитела к легионеллам выявляются в большем проценте случаев, чем у лиц контрольной группы.

Очаговость в бытовых условиях, как правило, небольшая и обуслов­лена главным образом заражением при использовании душа. Крупные очаги с десятками и сотнями случаев заболевания отмечаются на раз­личных объектах, оснащенных кондиционерами воздуха (промышлен­ные предприятия, гостиницы, универмаги и т. д.). Отмечены очаги в стационарах В отделениях онкологии или трансплантации органов при контаминации легионеллами водных систем частота легионеллеза в эти­ологической структуре нозокомиальных пневмоний составляет 15—20%, а летальность — 30—40%.

Факторы риска

Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, наркомания, сахарный диабет, наличие первичных и вторичных иммунодефицитов.

К факторам риска также можно отнести выполнение земляных строи­тельных работ, проживание и выполнение работ в помещениях с конди­ционерами.

Эпидемиологический надзор

При эпидемиологическом надзоре важнейшими мероприятиями явля­ются:

• Проведение эпидемиологического анализа заболеваемости легионел- лезом, а также маскирующих легионеллез заболеваний тяжелыми пневмониями, бронхитами, ОРЗ, вспышек с кожными проявлениями среди населения, особенно в группах с высоким риском заражения.

• Проведение лабораторного обследования пациентов с вышеперечис­ленными диагнозами с целью этиологической расшифровки в период повышенной вспышечной и спорадической заболеваемости.

• При возникновении заболеваний, подозрительных на легионеллез, среди групп повышенного риска заражения проведение сероэпидемио- логических исследований здоровых людей, относящихся к этим груп­пам (строительные и земляные рабочие; работники железнодорожного транспорта, метрополитена; персонал, обслуживающий технические системы, сооружения и установки; пациенты больниц, получающие иммуносупрессивную терапию, аэрозолетерапию, ингаляционные виды наркоза, и др.).

• Лабораторный контроль за наиболее важными с экологической точки зрения водными объектами, включая отбор проб из систем горячего и технического водоснабжения, с медицинского оборудования, конди­ционеров и т. д. для целенаправленного исследования на легионеллы.

• Слежение за серологическим пейзажем выделенных от больных и из объектов внешней среды легионелл, характеристикой их биологиче­ских свойств и др.

В диагностике легионеллеза используют: выделение культуры возбу­дителя; определение уровня антител; определение растворимого антигена легионелл в моче; выявление возбудителя в клиническом материале с по­мощью метода иммунофлюоресценции; выявление возбудителя с помо­щью ДНК-зондов или полимеразной цепной реакции. Для выделения ле­гионелл используют клинический материал, взятый при бронхоскопии, плевральный экссудат, биоптаты или материал аутопсии (легкое), мокро­ту. Колонии легионелл формируются при первичном выделении в тече­ние 3—5 сут.

В настоящее время создаются основы единой международной систе­мы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Профилактика легионеллеза должна строиться с учетом эпидемических особенностей этой инфекции и экологии возбудителя. В связи с тем, что легионеллы способны накапливаться в искусственных водных системах, в основе предупреждения заражений людей, в частности, профилактики вспышек лежат санитарно-технические мероприятия, включающие пре­жде всего грамотную инженерно-техническую эксплуатацию водных сис­тем, представляющих потенциальную опасность возникновения эпиде­мических вспышек легионеллеза (системы кондиционирования воздуха, системы горячего водоснабжения лечебных и других учреждений, меди­цинское оборудование для респираторной терапии, оборудование для ба­льнеологических процедур); периодическую механическую очистку во­дных систем.

Должна осуществляться чистка и промывка систем кондиционирова­ния воздуха не менее двух раз в год с бактериологическим контролем. При обнаружении легионелл использование установки прекращается, прово­дится заключительная дезинфекция. Поскольку дезинфекция водных сис­тем не обеспечивает абсолютного эффекта, необходим бактериологиче­ский контроль по качественным и количественным показателям. Необхо­димо также: использование в медицинской аппаратуре дистиллированной воды, стерильных растворов для ингаляционной терапии; стерилизация частей наркозной, вентиляционной, аэрозольной аппаратуры, желудочных и носовых трубок; очистка, дезинфекция, регулярная смена ингаляторов. Требуется постоянное гиперхлорирование воды в бассейнах и т. д.

Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработа­ны. Средства специфической профилактики находятся в стадии разра­ботки.

Из общепринятых мероприятий, проводимых в очагах воздушно-ка­пельных инфекций, при легионеллезе имеют значение своевременная диагностика, госпитализация по жизненным показаниям. Они направле­ны на предупреждение летальных исходов и существенного противоэпи­демического значения не имеют. В период вспышек важное значение имеют дезинфекционные мероприятия в отношении источников аэрозо­ля

Данные эпидемиологического и клинического обследования должны быть подкреплены результатами лабораторной диагностики, окончатель­но устанавливающей этиологию заболевания. Ввиду неконтагиозности легионеллеза изоляция окружающих не проводите я.