1997 1998 Годы

В —лица >15 лет В — дети 7-14 лет Е) — дети 3-6 лет ■ — дети до 3 лет

2001

2000

1999

1996

1994

1995

Рис. 16.22. Динамика возрастной заболеваемости ВГА в г. Петрозаводске

Факторы риска

Факторы риска — недоброкачественное водоснабжение, не соблюдение гигиенических требований работниками пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор реализуется в системе оперативного и рет­роспективного анализа.

При проведении оперативного анализа необходима постоянная регист­рация больных ВГА с обязательным учетом возраста заболевших, для де­тей — указание на посещение детского учреждения, его №, проживание в домах ребенка (№), детских домах (№), школах-интернатах (№). При ре­гистрации больных среди взрослых должна быть зафиксирована профес­сия (возможна работа у открытых водоемов и т. д.). Регистрация выше сложившегося для данного времени года ординара требует немедленного вмешательства с целью выявления причин подъема заболеваемости. В рамках оперативного анализа необходим постоянный сбор информации о состоянии водоснабжения, о санитарно-гигиенической и микробиоло­гической оценке качества воды (идеально, если имеется возможность определить энтеровирусы или, в крайнем случае, антиген вируса ГА, хотя последний может быть выявлен и при надежном обеззараживании воды), о возможных нарушениях в системе водоснабжения. Эпидемиологиче­

ское обследование единичного очага, если не ориентироваться на выяв­ление (достоверное, подкрепленное соответствующими лабораторными исследованиями) безжелтушных и бессимптомых форм инфекции, в зна­чительной степени теряет смысл. Хотя, конечно, оценка характера водо­пользования всегда необходима. Особо следует отметить необходимость эпидемиологического обследования единичных очагов при росте заболе­ваемости выше ординара. Применительно к ВГА такая картина может быть результатом развития водной вспышки. При возникновении неско­льких случаев ВГА, особенно в каких-то закрытых или полузакрытых уч­реждениях, эпидемиологическое обследование с точной констатацией динамики развития эпидемического процесса обязательно. Во множест­венных очагах (2 и более желтушных форм инфекции) обязателен поиск легких и бессимптомных форм инфекции. При эпидемиологическом об­следовании в первую очередь внимание должно быть уделено системе обеспечения водой, ее доброкачественности. Надо, в частности, иметь в виду, что доведение воды до кипения, но не кипячение ее не менее 3 мин, не дает гарантии от заражения через воду. Нельзя проводить обследова­ние с предварительной убежденностью о контактно-бытовой передаче, надо помнить, что плохие санитарно-гигиенические условия нередко со­провождаются плохим водоснабжением. Оперативный анализ предусмат­ривает, как уже говорилось, постоянное сопоставление данных учета и данных, собранных при эпидемиологическом обследовании всех очагов, что позволяет наиболее точно обеспечить эпидемиологическую диагнос­тику и своевременно выявить (установить) возникающую вспышку. При проведении оперативного анализа надо иметь в виду, что устанавливае­мые острые или подострые водные вспышки являются в значительной степени индикатором существования хронических водных эпидемий. В связи с этим данные оперативного анализа весьма важны для ретроспек­тивного анализа. Кроме того, важно знать, что водные вспышки, в том числе острые, могут быть локальными.

Ретроспективный анализ при ВГА выполняется по трафаретной для фекально-оральных инфекций системе. Однако важно не пропустить хронические водные эпидемии, которые часто определяют сложившийся ординар. Для этого, прежде всего, должны быть приняты во внимание:

• Уровень заболеваемости на момент оценки и в динамике (многолет­ней).

• Характер внутригодовой динамики, затяжной, в частности, многоме­сячный сезонный подъем, а также отклонения от стандартной внутри- годовой динамики.

• Данные постоянного эпидемиологического и санитарно-гигиениче­ского наблюдения за качеством воды (включая данные микробиологи­ческого мониторинга с использованием вирусологических исследова­ний).

• Возрастное и социальное распределение заболевших.

• Очаговость с использованием всех существующих индексов для ее оценки.

• Территориальное распределение — стабильность поражения каких-то определенных территорий, нарушения в этой стабильности.

• Другие показатели, отражающие местную специфику.

При этом важно установить связь между многолетней и внутригодо- вой динамикой (в какой степени годовой уровень связан с сезонным подъемом или с заболеваемостью, подъем которой произошел вне стан­дартного сезонного подъема). Имеет большое значение установление связи между очаговостью и уровнем заболеваемости. Все собранные дан­ные используются для сопоставлений и определения возможных причин сложившейся эпидемической ситуации.

'Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия при ВГА часто носят запоздалый характер. Изоляция выявленного больного желтушной формой не несет в себе миссию защиты окружающих, поскольку заразный (наиболее зараз­ный) период всегда предшествует изоляции больного. Положительный результат может дать активное выявление в очагах с последующей изо­ляцией больных безжелтушными формами и носителей с помощью кли­нических, биохимических (определение уровня трансаминаз в крови) и иммунологических (определение специфических М-иммуноглобулинов) методов. Однако надо помнить, что ориентация на контактно-бытовую передачу может быть ошибочной, и выявленные больные легкими фор­мами ВГА и носители связаны не с заражением непосредственно от боль­ных, а являются следствием неблагополучия в системе водоснабжения, на которую и следует обратить внимание. В условиях развившейся вспышки в первую очередь необходимо в коллективе организовать обес­печение всех водой, надежно обеззараженной кипячением не менее 3 мин с момента закипания. При развитии вспышки в детском учреждении должны быть предусмотрены меры, исключающие возможность контакт­но-бытовой передачи возбудителя (тщательное мытье рук перед едой и после туалета, использование современных дезинфицирующих средств для обеззараживания игрушек и других предметов, которые могут пере­ходить из рук в руки, надежное обеззараживание кухонной и столовой посуды, кухонного инвентаря и т. п., хотя, конечно, рассчитывать на реа­льный успех этих мер в защите от распространения ВГА вряд ли можно). Главная профилактическая мера — это обеспечение населения доброка­чественной водой, которая свободна не только от бактериальных форм паразитов, но и от устойчивых вирусов (энтеровирусы, вирус ГА). Опыт развитых стран показывает, что это вполне решаемая задача. По мере снабжения водой, в которой устойчивые вирусы уничтожены или их кон­центрация ничтожна, исчезнут не только очевидные острые вспышки и эпидемии, но и хронические водные эпидемии, определяющие современ­ные ординары заболеваемости.

В настоящее время имеются убитые (инактивированные) вакцины против ВГА Эти препараты производятся многими зарубежными фирма­ми, они успешно прошли контролируемые эпидемиологические исследо­вания, используются в практических условиях. Аналогичная вакцина со­здана и в нашей стране, однако в производственных условиях она пока не изготавливается, очевидно, из-за каких-то экономических трудностей. Вакцина может использоваться по эпидемическим показаниям и с про­филактической целью. Однако в календарь обязательных прививок она не вошла. До недавнего времени для профилактики ВГА довольно широ­ко использовалось так называемое предсезонное (конец августа — сен­тябрь) введение гамма-глобулина. В небольших дозах детям, посещаю­щим детские сады и первые 4 класса школы, внутримышечно вводился нормальный человечий гамма-глобулин, в котором предполагалось нали­чие антител против ВГА в концентрации, достаточной для защиты при­витого. В настоящее время по ряду медицинских, причем весьма убедите­льных, а также в какой-то степени экономических соображений эта мера отставлена. В ситуациях, угрожающих быстрым распространением забо­леваемости, в настоящее время целесообразно использовать вакцинацию, а не пассивную иммунизацию.

16.9. Вирусный гепатитЕ

Эта нозоформа для СССР не была актуальной до середины 70-х гг. XX в., пока не возникли крупные эпидемии, поразившие тысячи и даже более десятка тысяч жителей Туркмении, Узбекистана и Казахстана. Во всех трех республиках эпидемии развились среди лиц, проживавших на терри­ториях, примыкающих к рекам Аму-Дарья и Сыр-Дарья.

По клинической картине болезнь напоминала вирусный гепатит А, однако было отмечено, что поражалось в основном взрослое население (рис. 16.23), болезнь протекала чаще всего нетяжело, но у беременных женщин иногда становилась причиной летального исхода. Сезонность заболеваемости была такой же, как и при ВГА: летне-осенняя.

Рис. 16.23. Динамика возрастной заболеваемости гепатитами в Хорезмской области

Первоначально эпидемии определялись как ВГА, однако массовое ис­пользование гамма-глобулина, причем с высоким содержанием соответ­ствующих вирусу ГА антител, не дало ни профилактического, ни лечеб­ного эффекта. Подобное отсутствие действия гамма-глобулина наблюда­лось также при вспышках в частях Советской Армии, находившихся в Афганистане. Недавно вспомнили о крупной водной эпидемии гепатита в 1955—1956 гг. в Индии (Нью-Дели), вызванной загрязнением воды сто­ками. Во время этой эпидемии поражалось до 400 на 100 тыс. населения в неделю. Сейчас допускают, что это была эпидемия вирусного гепатита Е.

Таким образом, постепенно сформировалось представление о новой разновидности эпидемического гепатита с фекально-оральным механиз­мом передачи.

В настоящее время установлен возбудитель — вирус, который отнесен к семейству Hepeviridae, роду Hepevirus. Вирус содержит РНК.

Считается, что к вирусу ГЕ восприимчивость организма человека ниже, чем к вирусу ГА.

Путь передачи — водный.

Вирус эндемичен в ряде стран Юго-Восточной Азии (Индия) и Сред­ней Азии, в частности в Афганистане, откуда вирус может выходить за пределы сложившегося очага по водным магистралям. Предположитель­но, он постоянно регистрируется и у нас, на его долю — допускается — приходится до 40% заболеваний, которые регистрируются как ВГА. Не­которые исследователи этой цифрой объясняют происходящую возраст­ную трансформацию заболеваемости гепатитом с фекально-оральным механизмом передачи. Однако без серьезных исследований с привлече­нием вирусологических и иммунологических методов эта точка зрения не может быть принята.

Мероприятия в отношении ВГЕ могут быть направлены исключитель­но на обеспечение населения доброкачественной водой. В последнее время появились и накапливаются данные, хотя в значительной степени косвенные, о возможной зоонозной природе ВГЕ. Так, например, среди ветеринаров, обслуживающих свиноводческие хозяйства, у многих обна­руживаются высокие титры антител против вируса ГЕ. Последующие на­блюдения подтвердят или опровергнут точку зрения о зоонозной природе ВГЕ.

16.10. Протозойные кишечные инвазии

В пищеварительном тракте человека могут паразитировать более 15 видов простейших. Из них только несколько видов являются патогенными для человека, т. е. могут вызывать заболевания, хотя чаще наблюдается бес­симптомное носительство. К ним относятся Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Balantidium coli, Cryptosporidium species, Isospora belli. Остальные виды простейших считаются непатогенными.

Простейшие существуют в теле человека в вегетативной и цистной формах. Вегетативные формы во внешней среде не устойчивы и быстро погибают. Цистные формы образуются из вегетативных в нижних отделах

кишечника, где существование вегетативных форм невозможно из-за уплотнения каловых масс и изменения химического состава кишечного содержимого. У споровиков, в частности у /. belli, Cryptosporidium sp., фор­мируются ооцисты в результате полового процесса, и по строению они отличаются от цист других простейших. Цисты и ооцисты, в отличие от вегетативных форм, очень устойчивы во внешней среде и обеспечивают I заражение новых хозяев. В кишечнике человека, проглотившего цисты I или ооцисты, происходит их превращение в вегетативные формы. Пита­ются они или всасывая пищевые вещества всей поверхностью тела (эндо- осмотически), или путем фагоцитоза (амебы), или заглатывая пищевые частицы (балантидий), в том числе бактерии, грибы, слущенный эпите­лий и т. д.

16.10.1. Амебиаз

i i

' Амебиаз — вызывается дизентерийной амебой (Entamoeba histolytica), су­ществующей в двух вегетативных формах и цистной. Амебная дизентерия характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, язвенным пораже­нием кишечника, в некоторых случаях осложняется абсцессами печени, го­ловного мозга, поражением легких и других органов.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник

Источником инфекции является человек — здоровый носитель, реже — реконвалесцент или больной в период ремиссии, которые выде­ляют с испражнениями инвазионные цисты, обладающие достаточной устойчивостью во внешней среде. Больные амебиазом выделяют с исп­ражнениями крупные вегетативные формы амеб (forma magna), которые во внешней среде быстро погибают, в связи с чем больной в остром пери­оде не может быть источником инфекции.

Цисты длительно сохраняют свою жизнеспособность: в фекалиях до 15 дней, в чистой водопроводной воде до одного месяца, во влажной поч­ве до 8 сут. Ряд дезинфицирующих средств их не убивает (растворы 1% хлорной извести, 5% формалина), низкую температуру они переносят хо­рошо, а при 85° С и выше — погибают моментально. Устойчивость цист во внешней среде ведет к широкому их рассеиванию. За сутки с испраж­нениями инвазированный человек может выделять от 45 млн до 600 млн цист.

Механизм передачи

Механизм передачи — фекально-оральный. Факторами передачи слу­жат вода, различные пищевые продукты, предметы обихода. Пути пере­дачи — водный, алиментарный и, возможно, контактно-бытовой.

Восприимчивость

При всеобщей восприимчивости индивидуальные различия весьма существенны: заражающая доза обычно колеблется от одной цисты до тысячи.

Проявления эпидемического процесса

Амебиаз регистрируется во всем мире. В Европе и Северной Америке эта протозойная болезнь в большинстве случаев встречается в виде доброка­чественных и субклинических форм, пораженность населения колеблет­ся в пределах 2—5%. Значительно выше заболеваемость амебиазом в стра­нах с тропическим и субтропическим климатом. Показатели пораженно- сти в некоторых регионах Азии и Африки превышают 30%. Ежегодно в мире гибнут от амебиаза примерно 30 тыс. больных. В России амебиаз в настоящее время встречается в виде единичных случаев (чаще всего — за­возные случаи).

Заболеваемость характеризуется выраженной летне-осенней сезон­ностью. Чаще заболевают лица мужского пола молодого и среднего воз­раста. Заболеваемость амебиазом, как правило, носит спорадический характер, даже в эндемичных районах не наблюдается эпидемических вспышек.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Больные амебиазом подлежат госпитализации и лечению, за переболев­шими устанавливается диспансерное наблюдение в течение 6 мес. Внут- рибольничных случаев заражения амебиазом не зарегистрировано.

Профилактика амебиаза заключается в проведении широких оздоро­вительных мероприятий по благоустройству городов, сел, повышению санитарной культуры и охране водоемов и почвы от фекального загрязне­ния.

16.10.2. Балантидиаз

Балантидиаз — хронически рецидивирующее заболевание толстой кишки, вызываемое паразитической инфузорией Balantidium coli.

Балантидий обитает в толстой кишке свиней, крыс и человека, обра­зуя вегетативную и цистную формы. Паразитическая инфузория может жить в просвете кишечника человека не вызывая поражения стенок. Но при некоторых условиях балантидии переходят к паразитизму в кишеч­ной стенке, как при амебиазе, образуя язвы в слизистой оболочке. В этом случае они начинают питаться эритроцитами и вызывают заболевание — балантидиаз. Язвы возникают чаще в слепой, сигмовидной и прямой кишках, а также в местах физиологических перегибов ободочной кишки. Тяжелое течение наблюдается редко, обычно возникают спорадические заболевания легкой или средней тяжести. Продолжительность течения острого балантидиаза не превышает 1—2 мес. Без лечения заболевание приобретает длительное хронически рецидивирующее течение.

Механизм развития эпидемического процесса и его проявления

Источник

Основным источником инвазии служат свиньи, у которых встречается высокая пораженность балантидиями. Цисты обладают высокой устой­чивостью и во влажной среде при комнатной температуре сохраняются до 2 мес. Они длительно выживают в воде открытых водоемов. Человек, как источник, играет меньшую роль, так как с жидким стулом он выделяет только вегетативные формы возбудителя, хотя иногда ими можно зара­зиться.

Балантидиаз, в том числе бессимптомное носительство, регистрирует­ся у людей преимущественно в сельской местности, где могут наблюдать­ся эпидемические вспышки, которые объясняются частым контактом со свиньями.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Больные и носители подлежат лечению, в ряде случаев в стационаре. Основная профилактика балантидиаза должна проводиться в свиновод­ческих хозяйствах и на бойнях. Она заключается в проведении санитар­ных мероприятий и соблюдении личной гигиены обслуживающим персо­налом.

16.10.3. Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз — протозойное кишечное заболевание, вызываемое кокцидиями Cryptosporidium sp., протекающее в форме острого гастроэн­терита.

У лиц с нормальной иммунной системой криптоспоридиоз протекает достаточно легко, сопровождаясь жидким водянистым стулом, повышен­ной температурой, слабостью, иногда рвотой. Значительно чаще встреча­ется бессимптомное носительство. У лиц же с иммунодефицитными за­болеваниями инвазия протекает тяжело и длительно (6—8 нед), часто с переходом в хроническую форму. У больных СПИДом встречается тяже­лая бронхолегочная (респираторная) форма криптоспоридиоза с неблаго­приятным прогнозом.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник

Источником инвазии является больной человек, бессимптомный но­ситель, а также крупный и мелкий рогатый скот (особенно молодняк). Заражение человека или животных происходит при попадании ооцист в желудочно-кишечный тракт, где возбудитель проходит бесполый и поло­вой цикл развития, заканчивающийся образованием ооцист с тонкой (20%) и толстой (80%) оболочками. Ооцисты с тонкой оболочкой обеспе­чивают постоянную аутоинвазию и при нарушении иммунитета длитель­ное рецидивирующее хроническое течение заболевания. Ооцисты с тол­стой оболочкой попадают в окружающую среду, где, обладая высокой устойчивостью, сохраняют инвазионные свойства до 1 года.

Механизм передачи

Механизм передачи ооцист — фекально-оральный. Факторы переда­чи — продукты питания и вода, загрязненные ооцистами.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Предупреждение передачи ооцист обеспечивается тщательной уборкой помещений животноводческих и птицеводческих комплексов, включая и механическую уборку навоза, а также проведением санитарных меропри­ятий, направленных на профилактику желудочно-кишечных заболева­ний, и соблюдением личной гигиены обслуживающим персоналом.

16.10.4. Лямблиоз

Лямблиоз — кишечная протозойная инвазия, являющаяся одним из самых распространенных паразитозов человека. Возбудитель заболевания — Lam- blia intestinalis; впервые была описана в нашей стране в 1859 г. русским уче­ным Д. Ф. Лямблем.

Лямблии существуют в вегетативной форме и в виде цист. Из одной цисты при заглатывании ее новым хозяином образуется два трофозоита. У человека максимальная заселенность лямблиями наблюдается в верх­них отделах тонкого кишечника. Паразитизм лямблий приводит к нару­шению пристеночного пищеварения.

Образование цист происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке. Цисты имеют овальную форму, длина их 8—12 мкм, ширина — 7—10 мкм. В цисте происходят процессы подготовки к продо­льному делению, при этом ядра и другие органоиды удваиваются. Цисты лямблий, выделенные во внешнюю среду с калом, длительно сохраняют свою жизнеспособность, особенно в водоемах (до нескольких месяцев). Выдерживают замораживание и нагревание до 50° С, однако погибают при кипячении.

Нормальная жизнедеятельность лямблий зависит от состояния пище­варительной системы хозяина. Голодание человека сокращает число лям­блий, богатая углеводами диета способствует увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий.

Лямблии вызывают как острые желудочно-кишечные расстройства, так и длительные хронические нарушения. Частота встречаемости клини­чески выраженной патологии наблюдается, по разным данным, у 13—43% инвазированных. Нередко лямблии играют роль «пускового механизма» хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Лямблиозу, как правило, сопутствует дисбактериоз кишечника. Паразитирование лямб­лий может привести к аллергизации организма, наблюдаются нарушения выработки у детей прививочного иммунитета. Возможны и общие симп­томы — слабость, утомляемость и т. д.

Традиционным и наиболее распространенным способом лабораторной диагностики лямблиозной инвазии является обнаружение цист лямблий или, реже, их вегетативных форм (трофозоитов) в кале и в дуоденальном содержимом. Вегетативные формы могут быть обнаружены практически только в дуоденальном содержимом. При подозрении на лямблиоз необ­ходимо повторное обследование с интервалом 7—10 дней; исследования проводить методами обогащения (эфир-уксусным иди эфир-формалино­выми методами осаждения).

Механизм развития эпидемического процесса и его проявления

Источник

Источником заражения является больной или носитель лямблий, хотя лямблии являются паразитами не только человека, но и многих живот­ных. Тем не менее в настоящее время большинство авторов придержива­ются мнения, что лямблии видоспецифичны и прямое заражение челове­ка от животных невозможно.

Механизм передачи

Механизм передачи — фекально-оральный. Основные пути переда­чи — водный и контактно-бытовой. Высок риск заболеть при купании в открытых водоемах и в бассейнах, зараженных цистами лямблий. Кон­тактно-бытовой путь заражения особенно распространен среди слоев на­селения с недостаточными общегигиеническими навыками, а также в детских коллективах — яслях, садах, школах.

Заболеваемость (превалентность) лямблиозом высокая, он распростра­нен повсеместно среди детей и взрослых. По данным зарубежных авторов, лямблиозом поражено (превалентность) до 20% населения земного шара. Болеют дети всех возрастов и взрослые. Зараженность лямблиями детей, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соот­ветствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным разных авторов, от 12—13 до 30—35%.

Во сприимчив ость

Восприимчивость при лямблиозе высокая, для многих заражающая доза составляет 8—10 цист. Особенно легко заражаются ослабленные дети и люди, страдающие иммунодефицитом.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Профилактические мероприятия по снижению пораженности лямблио­зом основываются на индивидуальной медицинской помощи инвазиро- ванным, повышении уровня личной гигиены, общесанитарных условий, обеспечении качественной водой, санитарном просвещении. Лечение бо­льных и санация носителей в детских учреждениях без санитарно-гигие­нических мероприятий, так же как и при энтеробиозе, дает быстрый, но непродолжительный эффект.

16.11. Кишечные гельминтозы

Гепьминтозы человека — это заболевания, вызываемые паразитическими червями.

Гельминты встречаются почти повсеместно. Более трети населения планеты заражено гельминтами. Наиболее часто гельминтные инвазии встречаются в субтропиках и тропиках, где пораженность (превалент- ность) населения может достигать 100%. На территории России известно около 70 видов гельминтов, чаще всего встречаются 18—20 видов. Еже­годно в Российской Федерации регистрируется свыше 2 млн больных ге- льминтозами (это и свежие заражения, т. е. инцидентность, и более или менее давно заразившиеся). Истинное число зараженных, по данным специальных эпидемиологических обследований и экспертным оценкам, составляет около 22 млн человек (превалентность). Наиболее поражены дети. Ежегодно заболевают энтеробиозом около 20% детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

Гельминтозы являются причиной задержки психического и физиче­ского развития детей, снижают трудоспособность взрослого населения, вызывая аллергизацию организма человека, снижают сопротивляемость инфекциям и эффективность вакцинопрофилактики. Некоторые инва­зии могут привести к стойкой инвалидизации или даже к летальному ис­ходу (эхинококкоз, альвеококкоз, токсокароз и др.).

В РФ с фекально-оральным механизмом передачи особенно распро­странены следующие виды гельминтов;

• круглые черви (класс нематод) — аскариды, острицы, власоглав, токсокары, трихинеллы, анкилостомиды;

• ленточные черви (класс цестод) — лентец широкий, свиной и бы­чий цепни, карликовый цепень, эхинококк, альвеококк;

• плоские черви (класс трематод) — описторхис, фасциола, параго- нимус, клонорхис.

Распространение гельминтозов зависит от природных факторов (тем­пература почвы, воздуха, осадки, влажность и др.), санитарно-гигиениче­ских навыков населения и социальных условий жизни. Использование фекалий в качестве удобрения приводит к загрязнению почвы, огород­ных культур и иногда источников водопользования. Возможным факто­ром в распространении гельминтов служит употребление сырой воды, за­грязненной личинками и яйцами гельминтов, а также употребление в пищу водорослей.

На распространение гельминтов, передающихся с мясом (тении, три­хинеллы), рыбой (описторхис, клонорхис, широкий лентец), ракообраз­ными, влияет кулинарная обработка продуктов.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник

Гельминтозы имеют эпидемиологические особенности. Основным хозяином (источником) возбудителя инвазии при гельминтозах является тот организм, в котором паразит достигает половой зрелости и продуци­рует яйца (личинки). Существование некоторых видов гельминтов невоз­можно без участия человека как биологического хозяина, при этом ис­точником инвазии служит человек — антропонозы (энтеробиоз, аскаридоз, тениидозы и др.). Есть, однако, гельминтозы, при которых источником инвазии, помимо человека, являются животные — домашние и дикие (дифиллоботриоз, описторхоз и др.), причем человек активно участвует в циркуляции возбудителя, интенсивно загрязняя окружающую среду, в связи с чем к этой группе гельминтозов применим термин — зооантропо- нозы. При отдельных гельминтозах роль источника инвазии принадлежит только животным — зоонозы (трихинеллез, эхинококкоз и др.). Гельмин- тозы, которые распространяются среди диких животных вне зависимости от человека, называют природно-очаговыми (эхинококкоз, альвеокок- коз, трихинеллез). Однако эти гельминтозы могут проникать в окружение человека, образуя очаги, связанные с деятельностью человека, эффектив­но циркулируя среди домашних животных и синантропных мышевидных грызунов.

Человек, животное, заразившиеся каким-либо гельминтом, не сразу становятся источником инвазии. Для этого нужно, чтобы паразит развил­ся и начал продуцировать яйца (личинки). Длительность этого периода называется эпидемиологической инкубацией. Она неодинакова при разных гельминтозах и зависит от скорости развития паразита в теле окончатель­ного хозяина. Так, при энтеробиозе эпидемиологическая инкубация рав­на всего двум неделям, поскольку острицы очень быстро достигают поло­вой зрелости в кишечнике человека. При аскаридозе этот период удлиня­ется до 2,5—3 мес. Эпидемическая опасность источника инвазии зависит от срока жизни гельминта. Например, срок жизни аскариды равен году, власоглав живет до 5 лет, а бычий и свиной цепни до 10 и более лет. При этом необходимо иметь в виду, что число половозрелых особей в организ­ме источника инвазии не нарастает, так как большинство гельминтов не может осуществить полный цикл своего развития в одном организме. В то же время активность источника инвазии зависит от плодовитости того или иного паразита. Так, одна самка аскариды в сутки выделяет до 240 ООО яиц, самка власоглава — лишь 3000—6000 яиц. По мере старения паразита репродуктивная способность его понижается, вследствие чего зараженный человек (животное) перестает быть источником инвазии. Многие гельминты раздельнополы, поэтому основной хозяин представ­ляет эпидемическую опасность только в том случае, если в нем развива­ются особи паразита обоих полов. Вероятность развития у человека (жи­вотного) гельминтов только одного пола тем выше, чем меньше доза за­разного материала, поступившего в организм.

Стадийность развития гельминтов: яйцо — личинка — взрослая особь, приводит к проникновению в организм человека паразита на одной ста­дии развития, а выведению из организма на другой стадии, что обуслов­ливает незаразность при непосредственном общении почти всех гель­минтозов человека, кроме энтеробиоза, гименолепидоза и цистицеркоза. Практически лишь при энтеробиозе возможно многократное повторное самозаражение.

Механизм заражения

Пути проникновения паразитов разнообразны, но при гельминтозах, распространенных на территории РФ, реализуется фактически лишь фе- кально-оральный механизм передачи. При этом заражение через рот обу­словливает, как правило, последующую локализацию паразита в кишеч­нике. Фекально-оральный механизм реализуется при употреблении в пищу мяса позвоночных и беспозвоночных животных, являющихся про­межуточными хозяевами гельминтов (тениидозы, трихинеллез, дифилло- ботриоз, описторхоз, парагонимоз). Факторами передачи являются пи­щевые продукты или иногда вода, случайно загрязненная пропагативны- ми стадиями (яйца, личинки) гельминтов (аскаридоз, трихоцефаллез и др.). Наконец, возбудитель может быть занесен в рот и через загрязнен­ные руки или предметы окружающей обстановки, что особенно наблюда­ется при энтеробиозе и гименолепидозе. Следует иметь в виду, что перо- рал ьное проникновение возбудителя реализуется и при тех инвазиях, при которых человек не является окончательным хозяином. К их числу отно­сятся, например, эхинококкоз и токсокароз, которыми человек заражает­ся, проглатывая инвазионные яйца при контакте с собаками.

Выделение пропагативных стадий гельминта из организма окончате­льного хозяина происходит разнообразными, но для каждого вида гель­минта строго определенными путями. При кишечных гельминтозах вы­деление происходит через анальное отверстие. При этом следует разли­чать два способа выделения: пассивное с калом (аскаридоз, тениоз и др.) и активное, когда гельминт или его фрагменты выползают вне акта дефе­кации и рассеивают яйца по коже перианальной области (энтеробиоз, те- ниаринхоз). При некоторых гельминтозах после заражения через рот ли­чинки не покидают организм человека, вызывая заболевание «larva mig­rans»: человек становится экологическим тупиком инвазии (трихинеллез, токсокароз, эхинококкоз, цистицеркоз).

По развитию пропагативных стадий во внешней среде различают три типа гельминтозов: биогельминтозы, геогельминтозы и контагиозные ге- льминтозы.

Биогельминтозы — гельминтозы, возбудители которых развиваются с участием промежуточного хозяина, в его теле происходит развитие личи­ночных форм паразита. У некоторых видов биогельминтов для заверше­ния развития личинок требуется еще второй промежуточный хозяин, ко­торого иногда называют дополнительным. Превращение личинок биоге­льминтов во взрослых паразитов совершается в теле окончательного хозяина.

Геогельминтозы — инвазии, возбудители которых проходят развитие без участия промежуточного хозяина. Выделившиеся из организма яйца или личинки геогельминта развиваются до инвазионной стадии в почве.

Яйца возбудителей контагиозных гельминтозов выделяются из орга­низма человека вполне зрелыми, т. е. сразу заразны для человека.

Таким образом, в реализации передачи разных типов гельминтов участвуют разнообразные факторы, основные из них представлены в табл. 16.8.

Таблица 16.8

Конечные факторы передачи возбудителей основных кишечных гельминтозов человека

Тип гельминтозов	Нозоформы	Основные факторы передачи инвазии
	Описторхоз, дифиллоботриоз, клонорхоз, метагонимоз	Рыба и продукты ее переработки
Биогельминтозы	Парагонимоз	Раки, крабы и продукты их переработки
	Трихинеллез, тениаринхоз, тениоз	Мясо и мясопродукты
	Эхинококкоз, альвеококкоз	Руки, пищевые продукты, вода, предметы окружающей обстановки
Геогельминтозы	Аскаридоз, трихоцефаллез, токсокароз	Почва, руки, пищевые продукты, редко вода
Контагиозные гельминтозы	Энтеробиоз, гименолепидоз, цистицеркоз	Руки, пищевые продукты, вода, предметы окружающей обстановки

Восприимчивость

Восприимчивость при гельминтозах у людей определяется биологией гельминта, факторами неспецифической резистентности и, возможно, состоянием иммунитета. В последнем случае допускается:

• не исключено, ограничение восприимчивости организма к по­вторному заражению;

• замедление развития гельминтов, обусловливающее длительное пребывание их в теле хозяина на стадии личинки;

• сокращение длительности жизни гельминтов;

• понижение плодовитости гельминтов.

Развитие приобретенного специфического иммунитета при гельмин­тозах и его напряженность зависят от общего состояния организма хозяи­на. Снижение его защитных сил обусловливает ослабление иммунитета. Иммунизирующее воздействие на организм хозяина оказывают секреты и экскреты гельминтов, выделяемые ими в процессе жизнедеятельности, а также антигены, имеющиеся в его тканях и высвобождающиеся в случае гибели и распада паразита. Сила иммунного ответа при гельминтозах за­висит от интенсивности инвазии. Однако в целом иммунитет при гель­минтозах оказывается недостаточным и практически малоэффективным.

Выработка специфического иммунитета возможна не ко всем видам гельминтов. Известно, что трихинеллы стимулируют защитный иммуни­тет. Однако инкапсулированные личинки трихинеллы могут сохраняться в мышечной ткани несколько лет. Заболевание токсокарозом ведет к раз­витию иммунитета против повторных заражений, хотя одновременно от­мечается и иммуносупрессивное действие паразита. Цестоды, личинки эхинококка, в частности, образуя кисту в печени, защищены от действия антител. Развивающийся у человека иммунитет направлен на ограниче­ние численности гельминтов, а не на их уничтожение.

При широко распространенных гельминтозах может формироваться популяционный иммунитет. Известно, что в районах, эндемичных по ас­каридозу, трихинеллезу, описторхозу, дифиллоботриозу и другим гель- минтозам, уровень пораженности коренных жителей и приезжего населе­ния не одинаков. У коренных жителей в результате частых повторных заражений вырабатывается иммунитет, вследствие чего у большинства даже при многократном заражении болезнь не развивается (возможна бессимптомная инвазия).

Эпидемическим очагом гельминтозов принято считать населенный пункт, в котором осуществляется полный оборот инвазии. На территории очагов могут формироваться микроочаги, т. е. усадьбы, учреждения и другие ограниченные участки, в пределах которых осуществляется пере­дача инвазии от источника незараженным людям. Наличие микроочагов характерно для геогельминтозов и контагиозных гельминтозов. В очагах тениаринхоза, например, замыкание звеньев эпидемической цепи (зара­женный человек — крупный рогатый скот — здоровый человек) внутри отдельной усадьбы может оказаться невозможным. Исключается форми­рование микроочагов при дифиллоботриозе, описторхозе и других «вод­ных» гельминтозах. Территория очагов таких инвазий включает не только населенный пункт, но и определенный водоем. По признаку возможно­сти воспроизводства эпидемического процесса выделяют истинные (не­зависимые) и ложные очаги (псевдоочаги). В истинных очагах имеются все условия для поддержания эпидемического процесса. В ложных очагах есть источник инвазии, но нет условий для передачи инвазии. Например, при тениаринхозе городской очаг является ложным, так как паразит не имеет возможности пройти стадию цикла своего развития в организме крупного рогатого скота. По уровню пораженности населения очаги ге­льминтозов дифференцируют на интенсивные, средней интенсивности и неинтенсивные. Следует, однако, учитывать, что это деление условно и зависит от вида инвазии и исторического этапа борьбы с ней.

В результате хозяйственной деятельности человека, в частности при создании искусственных водохранилищ, возникают новые эпидемиче­ские очаги. В последние годы широко распространился дифиллоботриоз вдоль Волги, северных рек, в Карелии. Описторхоз занесен из эндемич­ных районов Тюменской и Томской областей в другие районы Западной Сибири, на Украину, в Поволжье. Вызывает тревогу растущая распро­страненность токсокароза, что связано с большой пораженностью токсо- карами собак, реже кошек, загрязняющих почву яйцами этих гельминтов.

Интенсивность

Интенсивность эпидемического процесса гельминтозов характеризует­ся инвазированностью населения тем или иным видом гельминта. Чело­век, у которого в данный момент паразитирует гельминт, считается инва- зированным. Это понятие шире, чем больной, так как у многих глистная инвазия протекает без видимых нарушений здоровья. Учет инвазирован- ных осуществляется на основании данных массового обследования, а также индивидуальной регистрации больных, проводимой общемеди­цинской и паразитологической сетью. По результатам одномоментных исследований рассчитывают показатель пораженное™ (превалентности), т. е. процент лиц, оказавшихся инвазированными. Однако для суждения о степени интенсивности эпидемического процесса рассчитывают интен­сивные показатели (превалентность) с учетом численности населения конкретной территории. В последние годы на территории Российской Федерации наиболее широко регистрируется энтеробиоз, среднероссий­ский показатель превалентности которым достигает 800—1000 на 100 тыс. населения в отдельные годы. Широко распространены аскаридоз, дифил- лоботриоз, описторхоз, интенсивность эпидемического процесса которых в некоторых местах выражается трехзначными показателями. Превалент­ность такими инвазиями, как тениаринхоз, тениоз, токсокароз, эхино- коккоз, обычно не превышает 10 на 100 тыс. населения.

Динамика и структура

Распространение гельминтов обычно приурочено к определенной территории. В качестве лимитирующих выступают факторы абиотиче­ские (температура, влажность, химический и физический состав почв, наличие кислорода, минерализация воды и др.) и биотические (наличие в фауне тех или иных промежуточных хозяев, их численность, длитель­ность жизни и др.). Абиотические факторы действуют на возбудителя либо непосредственно, либо опосредованно — путем воздействия на био­тические факторы.

Географическая приуроченность гельминтозов определяется также и социальными факторами. Пораженность населения зависит от распро­странения в данном регионе тех или иных обычаев, привычек, особен­ностей национальной кухни и др. Имеют значение особенности хозяй­ственной деятельности, тип жилищ и степень благоустройства. Живот­новодческое направление способствует распространению гельминтозов, передаваемых через мясо, а земледельческое — геогельминтозов. Рас­пространению гельминтозов способствует отсутствие канализации и во­допровода. При наличии канализации, удовлетворяющей современным требованиям, распространенность гельминтов сокращается.

Как правило, в сельской местности пораженность гельминтами выше, чем в городах. В городах она нарастает от центра к периферии, где тип за­стройки приближается к сельскому. В современных городах условия для распространения био- и геогельминтов, как правило, ограничены (иск­лючение — завоз зараженных продуктов). С другой стороны, энтеробиоз, например, получает оптимальные условия для распространения в боль­ших детских коллективах и преимущественно поражает городских детей.

Гельминтозам свойственна эндемичность. На территории России и стран СНГ имеется несколько эндемичных районов, где наиболее часто встречаются определенные гельминты:

• описторхоз — Тюменская, Томская области и другие районы За­падной Сибири, Поволжье, Казахстан, Приднестровье, т. е. бас­сейны Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра;

• парагонимоз, клонорхоз — бассейн Амура, Приморский край;

• дифиллоботриоз — Поволжье, районы бассейнов северных рек;

• цестодозы — Дагестан, Читинская область;

• эхинококкоз, альвеококкоз — Краснодарский и Ставропольский края, Волгоградская, Ростовская области, Татария, Башкирия, Саха (Якутия), Алтай;

• трихинеллез — северные, центральные и восточные области Рос­сии.

Для большинства гельминтозов характерна внутригодовая динамика эпидемического процесса. Геогельминтозам свойственна летне-осенняя сезонность, определяемая благоприятными условиями развития и созре­вания яиц во внешней среде, массовым употреблением овощей, зелени, ягод и фруктов, контаминированных яйцами гельминтов. Сезонная акти­визация эпидемического процесса биогельминтозов в основном обуслов­лена социальным фактором. Например, массовое заражение тениозом и трихинеллезом, передающихся человеку через свиное мясо, возможно зи­мой, так как забой свиней обычно осуществляется в зимний период. За­ражение дифиллоботриозом и описторхозом, передающихся человеку че­рез пресноводных рыб, чаще происходит в весенний сезон лова рыбы, когда население в большом количестве употребляет в пищу свежую рыбу.

В очагах со значительным распространением большинства гельмин­тозов кривая повозрастного распределения пораженности обычно имеет весьма характерную форму: низкая или нулевая пораженность грудных детей, резкий подъем пораженности у дошкольников, пик у школьников, обычно младших, затем снижение у взрослых. Такое распределение обу­словлено двумя причинами: изменением риска заражения в зависимости от возраста (максимальному риску заражения подвергаются дошкольни­ки в силу недостатка гигиенических навыков) и, не исключено, развити­ем относительного иммунитета у старших школьников и взрослых.

Факторы риска

Из числа факторов, воздействующих на уровне индивида, первостепен­ную роль играет наличие или отсутствие гигиенических навыков. Соблю­дение элементарных правил личной гигиены резко уменьшает вероят­ность заражения гельминтозами, передающимися через грязные руки (энтеробиоз, гименолепидоз, аскаридоз, трихоцефаллез, эхинококкоз и др.), немытые овощи, зелень, ягоды (аскаридоз, трихоцефаллез), возмож­но, иногда сырую воду (аскаридоз, трихоцефаллез). Важное значение имеют «пищевые привычки» человека. Многим нравится, например, не­дожаренное мясо Такие лица находятся под повышенным риском зара­жения тениидозами и трихинеллезом. Привычка употреблять в пищу строганину (сырую замороженную, тонко нарезанную рыбу) обеспечива­ет в условиях соответствующего очага заражение описторхозом и дифил- лоботриозом. Домохозяйки, а также лица, занимающиеся приготовлени­ем пищи, чаще других поражаются тениидозами и трихинеллезом, так как многие из них пробуют сырой фарш при приготовлении. При некото­рых гельминтозах пораженность зависит от пола в связи с тем, что опре­деленные занятия или определенное поведение присущи тому или иному полу. Например, пораженность гельминтозами, передающимися через мясо, обычно бывает выше у женщин, так как они в основном занимают­ся приготовлением пищи.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологическому надзору за гельминтозами свойственна некоторая специфика. Жизненные циклы гельминтов значительно сложнее, чем микробов и простейших, и у большинства видов связаны с обязательной сменой стадий развития и сред обитания на протяжении индивидуальной жизни особи. Поэтому для оценки риска заражения и эпидемической си­туации необходимо, помимо традиционных материалов о заболеваемости людей, дополнительно привлекать сведения о наличии промежуточных и дополнительных хозяев, их пораженное™ гельминтами (личиночными формами) и данные относительно контаминации объектов окружающей среды. Очень часто характерно возникновение сочетанных очагов гель­минтозов на одной и той же территории, обусловленное наличием общих хозяев возбудителей. В свою очередь, это определяет риск заражения на­селения и возникновения микст-инвазии человека. Данное обстоятельст­во дополнительно указывает на необходимость комплексного подхода к эпидемиологическому надзору за био- и геогельминтозами. При группи­ровке заболеваний следует придерживаться принципа сходства функцио­нальной структуры очагов инвазий. Из зоонозных паразитарных болез­ней наибольшее эпидемиологическое значение и распространение имеют сочетанные очаги описторхоза и дифиллоботриоза, а также эхинококко- за, альвеококкоза и токсокароза.

В соответствии с программой санитарно-эпидемиологического надзо­ра за гельминтозами на основании оперативного слежения, эпидемиоло­гического обследования, углубленных эпидемиологических наблюдений, санитарно-гельминтологических исследований, эпидемиологического мо­ниторинга на заключительном этапе проводится эпидемиолого-гельмин- тологическое районирование территорий. Составление карт-схем райо­нирования административных территорий по гельминтозам позволяет оптимально определить не только зоны различной степени риска зараже­ния, но и региональные особенности эпидемического и эпизоотического процессов. Сопоставление карт-схем эпидемиологического районирова­ния по отдельным гельминтозам позволяет выявить территории совпаде­ния отдельных частей зон риска, соответствующих сочетанным очагам. Такие территории представляют наибольшую эпидемическую опасность, требуют особого внимания при организации и проведении профилакти­ческих мероприятий.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Мероприятия по снижению пораженности гельминтозами проводятся в соответствии с их биологическими характеристиками, а также с особенно­стями каждого населенного пункта. Работа проводится по определенному плану, составленному на основе действующих нормативных документов. Борьба с гельминтозами в обязательном порядке предусматривает комп­лексное участие медицинских работников, ветеринарной службы, рабо­тников коммунального хозяйства, просвещения и образования, админи­страции предприятий и учреждений.

16.12. Перкутанные гельминтозы

Особую группу паразитических червей образуют так называемые перку­танные гельминты. Своеобразие заключается в том, что при этих гель­минтозах локализация возбудителя в организме и способ заражения не составляют единую систему.

В эту группу входят геогельминты — анкилостомиды (анкилостома и некатор), стронгилиды (кишечная угрица) и биогельминты — в частно­сти, различные виды шистосом.

Перкутанные геогельминты паразитируют в верхних отделах тонкого кишечника, яйца выделяются с фекальными массами, однако личинки после созревания в оказавшихся в почве яйцах ведут свободный образ жизни и активно внедряются в организм человека через кожные покро­вы. Миграция личинок в организме в итоге приводит к фиксации взрос­лых особей на слизистой оболочке верхних отделов тонкой кишки.

Шистосомы (биогельминты) вегетируют в организме человека (реже животных местной фауны) в венах печени, кишечника, мочеполовой сис­темы, яйца выделяются во внешнюю среду с фекальными массами и мо­чой (мочеполовой шистосомоз). В пресной воде из яиц выходят активно передвигающиеся мирацидии, что позволяет им находить промежуточно­го хозяина — моллюска, в тело которого они проникают. После накопле­ния в моллюске личинки (церкарии) попадают в водоем и затем активно внедряются через кожу в организм человека. Таким образом, и в данном случае основная локализация в организме человека и способ заражения не укладывается в понятие системы — единство локализации возбудителя в организме и способ заражения. Однако во всех этих случаях (за исклю­чением мочеполового шистосомоза) основная локализация возбудителя в организме обеспечивает выброс яиц во внешнюю среду с фекальными массами.

Все эти гельминты поражают в основном население тропических и субтропических зон земного шара, на территории РФ регистрируются единичные случаи анкилостомоза и стронгилоидоза.