Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний

ттгшитгттмтгг jimrmшштшгаиют!rwnwwnminiитшишишпитirmimnnттипигштиагигтгппппи »i»m иптт—t-'imnminn --тгпптта mm

18.3. Сифилис

^ Определение ;

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызывается бледной трепонемой (Treponema pallidum), характеризуется поражением кожи, сли­зистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы и отлича­ется волнообразным течением со сменой периодов обострения скрытыми периодами.

Различают: ранний, поздний, врожденный сифилис и неуточненные формы сифилиса. Ранний сифилис (инфекционный) считают наиболее опасным.

Источник инфекции

Сифилис является типичным антропонозом. Источник — больной че­ловек, как в острой, так и в хронической форме заболевания.

Без лечения сифилис переходит в поздний сифилис, при котором могут поражаться все внутренние органы.

Предполагается, что сифилис — это болезнь, завезенная в Европу перво­открывателями Нового Света, щичшямжнмшшшнш

тШУУиШШД

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum) — был открыт в 1905 г. немецкими учеными Schaudinn и Hoffman в элементах кожной сыпи и лимфатических узлах больных сифилисом.

Типичные бледные трепонемы представляют собой тонкие спирале­видные микроорганизмы длиной 6—14 мкм, толщиной 0,25—0,30 мкм, с амплитудой спирали 0,5—1,0 мкм. Бледная трепонема является облигат- ным паразитом и не культивируется in vitro. Одной из важнейших функ­ций Treponema pallidum является движение, что обусловливает ее высокую инвазивность и возможность распространения по жидкостям организма: внутрисуставной, глазной и в коже.

В цельной крови или в сыворотке при 4° С микроорганизмы сохраня­ют жизнеспособность не менее 24 ч, что имеет значение при переливании крови. Вне организма человека (в биологических субстратах, на предме­тах домашнего обихода) бледная трепонема сохраняет заразительность до высыхания. Она очень чувствительна к воздействию химических веществ (кислоты, щелочи, 70° спирта). Возбудитель обладает низкой метаболиче­ской активностью и замедленным размножением (время деления состав­ляет около 30 ч). При неблагоприятных условиях существования (воздей­ствие антибиотиков, недостаток питания) трепонемы могут образовывать «формы выживания» — цисты и L-формы.

Для заражения человека сифилисом необходимо проникновение бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целостность которой нарушена.

Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3-4 нед. Однако у отдельных больных он может достигать 3 мес и более в связи с бесконтрольным употреблением антибиотиков по поводу раз­личных заболеваний, а также под влиянием других факторов.

Первый клинический признак заболевания — твердый шанкр, появ­ляется в среднем через 3—4 нед после заражения, на том месте, где блед­ная трепонема проникла в организм (по образному выражению францу­зов «при сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили»), В этот период человек становится заразен. Наиболее опасными в распро­странении инфекции являются больные с активными эрозивными, мок­нущими или язвенными поражениями на коже и слизистых оболочках, особенно в полости рта и на половых органах.

Заразительность больных сифилисом зависит от длительности болез­ни. Наиболее заразными являются больные с ранними формами сифили­са (особенно в первые два года болезни); больные с поздними формами сифилиса (с длительностью заболевания более 5 лет) обычно мало конта­гиозны.

Условиями заражения сифилисом являются наличие достаточного ко­личества вирулентных бледных трепонем и повреждения кожи или сли­зистой оболочки.

Различают следующие формы сифилиса

Формы, при которых больной заразен для окружающих:

• Первичный сифилис {syphilis I primaria), при котором через 2—6 нед по­сле инфицирования на месте инокуляции развивается первичный аф­фект (твердый шанкр), увеличиваются регионарные лимфатические узлы, и серозная жидкость из очагов поражения содержит трепонемы. Больной является заразным весь данный период.

• Вторичный сифилис (syphilis IIsecundaria), обусловленный гематоген­ным распространением возбудителей из первичного очага, проявляю­щийся полиморфными высыпаниями (розеолы, папулы, пустулы) на коже и слизистых оболочках. Больной заразен при всех формах вторич­ного сифилиса. Заразны элементы сыпи и любой физический контакт (сексуальный или несексуальный) с поврежденной кожей или слизи­стыми оболочками больного.

• Третичный сифилис {syphilis III tertiaria), характеризуется деструктив­ными поражениями внутренних ортанов и нервной системы с возник­новением в них специфических образований — гумм. Особенностью третичного периода сифилиса является малая заразительность больно­го для окружающих. Эта стадия считается незаразной для половых партнеров больного и окружающих в быту, но может быть опасна для медицинских работников (хирурги, патологоанатомы и др.), так как в гуммах обычно содержится небольшое количество трепонем.

• Врожденный сифилис (syphilis congenita) — сифилис, при котором зара­жение произошло от больной матери в период внутриутробного разви­тия.

Врожденный сифилис согласно принятой классификации ВОЗ (1980 г.) разделяют на:

• Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox) — врожденный сифилис у плода и у детей младше 2 лет, проявляющийся сифилитиче­ской пузырчаткой, диффузной папулезной инфильтрацией кожи, по­ражением слизистых оболочек, внутренних органов, глаз.

• Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) — врожденный си­филис у детей старше 2 лет, проявляющийся триадой Гетчинсона, а также поражением кожи, внутренних органов и костей по типу третич­ного сифилиса.

• Скрытый врожденный сифилис (syphilis congenita lacens) — врожденный сифилис, при котором клинические проявления отсутствуют и лабора­торные показатели спинномозговой жидкости в норме.

Дети с врожденным сифилисом являются заразными для окружающих с первых дней жизни, особенно с ранним врожденным сифилисом.

Передача сифилиса потомству происходит в основном в первые годы болезни матери, позднее эта способность постепенно ослабевает. Наибо­лее велик риск рождения больного ребенка у беременных, болеющих вто­ричным сифилисом, так как он протекает с явлениями спирохетемии. Для женщин, болеющих сифилисом, характерен различный исход бере­менности на различных этапах течения процесса, так как степень инфи­цирования плода зависит от активности инфекции.

Сифилис плода обычно заканчивается его гибелью на 6—7-м месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро погибают. Погибшие плод и новорожденные заразны для окружающих, особенно при вскрытии. Ак­тивное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства.

Механизм передачи

Механизм передачи — контактный; наиболее частый путь зараже­ния — прямой контакт (половой), однако имеется возможность контакт- но-бытового пути передачи (так называемый «бытовой сифилис») и вер­тикального пути передачи (от матери к плоду).

Заражение сифилисом происходит через кожу и слизистые оболочки при половом контакте, на долю которого приходится 90—95% случаев эф­фективного заражения. Возможно заражение при поцелуях, кормлении грудью детей больных сифилисом. Инфицирование может происходить через различные предметы, загрязненные выделениями (отделяемое си­филитических элементов, слюна, экскременты, грудное молоко), содер­жащими бледные трепонемы.

41 "7

Возможность непрямого заражения обусловлена свойством трепонем сохранять вне человеческого организма жизнеспособность и вирулент-

I \ 3.IK >840

ность до высыхания биологических субстратов (слизь, гной, тканевый экссудат, грудное молоко). Заражение сифилисом может произойти и при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь. При пере­ливании донорской крови больного сифилисом у реципиента развивается трансфузионный сифилис.

При вертикальной передаче от матери к плоду формируется врожден­ный сифилис. Внутриутробное заражение плода может происходить с 5-го месяца беременности. Заражение может также произойти в момент родов при прохождении плода через родовые пути матери, больной сифилисом.

Врачи и другой медицинский персонал могут заразиться при осмотре больного сифилисом или проведении лечебных процедур и манипуля­ций, во время оперативного вмешательства.

Заражение сифилисом возможно также от трупов, особенно новорож­денных с ранним врожденным сифилисом.

Во сприимчив ость

К сифилису восприимчивы все возрастные группы, включая ново­рожденных детей. Большое значение для заражения сифилисом имеет количество возбудителя, попадающее в организм, и состояние иммунной системы инфицированного. Особой восприимчивостью отличаются лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция и др.).

Истинный иммунитет при сифилисе отсутствует, но во время болезни формируется инфекционный (нестерильный) иммунитет, который со­храняется до тех пор, пока в организме обитают трепонемы. Затем, по мере излечения, регрессируют не только проявления сифилиса, но и фак­торы клеточного и гуморального иммунитета. Лица, вылечившиеся от си­филиса, могут заразиться им повторно (реинфекция).

оявления эпидемического процесса

Интенсивность

Заболеваемость сифилисом в царской России была весьма значитель­ной, особенно в больших городах. В 1913 г. в Москве было зарегистриро­вано 2160, а в Петербурге — 2440 больных сифилисом на 100 тыс. населе­ния. В структуре заболеваемости преобладали третичный и врожденный сифилис.

После Октябрьской революции была создана жесткая система органи­зации борьбы с сифилисом и другими венерическими заболеваниями. Ее структурной и функциональной основой стали специализированные уч­реждения — кожно-венерологические диспансеры.

Все эти достаточно жесткие меры сыграли значительную роль в борь­бе с сифилисом. В 1988—1989 гг. уровень заболеваемости сифилисом до­стиг наименьшего показателя — 4,3 на 100 тыс. населения. Однако с се­редины 1990-х гг. начался стремительный рост заболеваемости. В Рос­сии к 1997 г. количество вновь заболевших сифилисом достигло 277,3 на 100 тыс. населения.

В мегаполисах Азиатского и Африканского континентов заболевае­мость сифилисом колеблется от 400 до 10 ООО случаев на 100 тыс. жите­лей, а в отдельных регионах Африки сифилисом поражено до 33% насе­ления. В последние годы в развитых странах (США и страны Западной Европы) отмечается рост заболеваемости сифилисом молодежи в возрас­те от 15 до 19 лет.

Динамика

Многолетняя динамика заболеваемости сифилисом имеет волнооб­разный характер. Периоды подъема сменяются периодами спада (в пери­од экономической и социальной стабилизации). Начиная с 1940 г. отме­чается две волны подъема: небольшой в 70-е гг. и значительный — в нача­ле 90-х гг., когда заболеваемость увеличилась в десятки раз (рис. 18.8).

Рис. 18.8. Заболеваемость сифилисом в России в 1940-2002 гг. (на 100 тыс. населения)

Стало ясно, что в свое время были допущены серьезные пробелы в организации контроля за распространением инфекций, передающихся половым путем (ИППП), главный из которых — отсутствие системы первичной профилактики: системы гигиенического воспитания молоде­жи и обучения взрослого населения основам безопасных сексуальных ошошений, недоступность соответствующей информации, индивидуаль­ных средств защиты и контрацепции.

В период 1992—1996 гг. темпы роста сифилиса были эпидемическими (50-100% и более в год), а в конце 90-х гг. появились признаки стабили­зации процесса — резко замедлился рост регистрируемой заболеваемости сифилисом, значительно снизилось число случаев врожденного сифили­са, стала меняться структура заболеваемости и т. д.

В течение последнего десятилетия в большинстве стран наблюдается значительный рост заболеваемости сифилисом. Ведущие ученые говорят о «новом» возврате этого заболевания, принявшего в ряде стран характер эпидемии.

Негативные явления в социально-экономической жизни общества: рост безработицы, проституции, наркомании и миграция населения — привели к повышению уровня распространенности данной инфекции в России.

Число регистрируемых случаев увеличивается в летне-осенний пери­од, что связано с активизацией половых контактов среди населения (ту­ристические поездки, летний отдых и т. д.).

Структура

Самая высокая заболеваемость отмечена в возрастной группе 20—39 лет, несколько ниже — 15—19 лет. В последние годы отмечается рост за­болеваемости у детей до 14 лет, что связано с ранними половыми связями и распространением наркомании среди данного контингента (рис. 18.9).

Рис. 18.9. Заболеваемость сифилисом детей до 14 лет в России в 1990-2002 гг.

(на 100 тыс. населения)

Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин.

В последние годы в структуре заболеваемости сифилисом увеличива­ется удельный вес поздних форм, в том числе нейросифилиса. Заболевае­мость населения сифилисом на территории РФ распределяется весьма неравномерно. Относительно «благополучные» и абсолютно неблагопо­лучные регионы отличаются между собой в несколько раз. Особо неблаго­получный регион можно обозначить как Сибирский ареал. Полюсом этого ареала служит Республика Тыва, заболеваемость в которой в 1996 г. соста­вила 669,7 на 100 тыс. населения. В пределах этого ареала в Республике Ха­касия заболеваемость составила 607,5 на 100 тыс. населения, Алтай (456,0), Бурятия (455,7). На северо-западе высокая заболеваемость отмечается в Калининградской области, Республике Карелия, Республике Коми.

Факторы риска

Сифилис является социально обусловленным заболеванием. Большое значение имеет отсутствие первичной профилактики (система гигиени­ческого воспитания и обучения основам безопасных сексуальных отно­шений среди групп риска). Фактором риска являются многочисленные беспорядочные сексуальные контакты при отсутствии индивидуальных средств защиты и контрацепции, а также нарушение правил личной гиги­ены в окружении больного сифилисом.

Эпидемиологический надзор

Особое значение в предупреждении и снижении заболеваемости сифили­сом придается эпидемиологическому надзору. В систему надзора входят:

• ранняя диагностика, регистрация и учет всех форм сифилиса;

• динамическое слежение за уровнем заболеваемости в различных группах населения и систематический пересмотр «групп риска» среди населения, подлежащих скринингу;

• проведение периодических профилактических медицинских осмотров среди декретированных контингентов, обследование всех беременных;

• при выявлении заболевания обязательное эффективное специ­фическое лечение для предотвращения врожденного сифилиса;

• выявление сифилиса у детей, родившихся от матери — больной или болевшей ранее сифилисом;

• серологический контроль за донорами и препаратами крови и ее компонентами.

Для диагностики сифилиса используются лабораторные исследования:

• микроскопические (обнаружение бледной трепонемы в клини­ческих образцах при микроскопии в темном поле);

• серологические (РСК, РМП, РИФ, РПГА, ИФА).

Для диагностики врожденного сифилиса большое значение имеют поло­жительные серологические реакции крови и спинномозговой жидкости.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия включают:

• обязательный учет больных и назначение лечения в течение пер­вых суток с момента установления диагноза;

• обследование всех лиц, находившихся в половом и тесном быто­вом контакте с заболевшими сифилисом;

• контрольное наблюдение за пациентами после окончания лече­ния;

• при снятии с учета больные всеми формами сифилиса подлежат рентгенологическому и полному клиническому обследованию с постановкой серологического контроля;

• взрослые и дети после полового или тесного бытового контакта с больными заразными формами сифилиса подлежат превентив­ному лечению и последующему однократному клинико-сероло- гическому обследованию через 3 мес после лечения.

Специфическая профилактика отсутствует.

Основными методами профилактики на популяционном уровне яааяются;

• информирование населения об опасности сифилиса и методах его профилактики через средства массовой информации;

• разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу, начиная со школьной скамьи.

Индивидуальная профилактика включает использование механиче­ских средств контрацепции и исключение случайных половых связей.

Необходимы региональные программы, включающие эпидемиоло­гические системы контроля за распространением сифилиса и других ИППП.

18»4» Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококками, характе­ризующееся поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, а ино­гда слизистых оболочек полости рта, глотки и прямой кишки у взрослых и по­ражением конъюнктивы глаз у новорожденных (бленнорея).

Современное название болезни «гонорея» ввел Гален, который во II в. до н. э. ошибочно трактовал выделения из уретры мужчин как семятечение (греч. gone — семя, rhoia — истечение). Несмотря на то что термин «гоно­рея» неверно отражает сущность заболевания, он прочно закрепился в медицине. В немецкоязычных странах иногда это заболевание называют «триппер», а во Франции — «бленнорея».

Возбудитель гонореи — Neisseria gonorrheae из семейства Neisseriacae рода Neisseria, грамотрицательный бобовидный диплококк, являющийся аэро­бом или факультативным анаэробом.

Для этого специфического паразита человека характерна триада: внутриклеточное расположение (в лейкоцитах), бобовидная форма, от­рицательная окраска по Граму. Жизнеспособность гонококков внутри лейкоцитов сохраняется. Гонококки также могут находиться внутри эпителиальных клеток, внутри простейших — трихомоиад, сохраняя свою жизнеспособность.

Возбудитель гонореи неустойчив во внешней среде: погибает при тем­пературе 56° С в течение 5-7 мин, при воздействии 10% протаргола и колларгола — в течение 1 мин, автолиз в гное, моче и культурах происхо­дит за 4~5 ч, быстро погибает при высыхании. Исследования гонококков в последние годы указывают на изменения их биологических свойств (на-

Источник инфекции

Гонорея — строгий антропоноз. Источником инфекции является бо­льной с острой или хронической формой гонореи, а также носители. Чаще всего заражение происходит от больных с хроническими (малосим- птомными) формами инфекции или носителей, т. е. от лиц, у которых нет клинических проявлений.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней и более, чаще 3—5 дней; при бленнорее — от нескольких часов до 2—3 дней.

Эпидемическую опасность могут представлять мужчины и женщины как с разными формами (острая, хроническая форма, носительство) ин­фекционного процесса, так и в разные периоды болезни. Наибольшую за­разительность представляют больные в период массивного выделения воз­будителя.

У мужчин свежая гонорея чаще протекает в форме острого уретрита с гнойными выделениями. При отсутствии адекватной терапии процесс может стать хроническим, вызывая осложнения в виде простатита, эпи- дидимита и нарушения половой функции. Свежая гонорея у женщин обычно протекает без выраженной симптоматики или проявляется в виде уретрита, цервицита, бартолинита. При хронической гонорее, про­текающей у женщин со стертой клинической картиной, могут наблюда­ться те же осложнения, что и при свежей (эндометрит и сальпингит). Бессимптомное течение инфекции отмечается у 10% мужчин и 50% женщин.

Возможно заражение ребенка от матери в период родов, что проявля­ется в виде бленнореи новорожденных. Период заразительности источ­ника может исчисляться месяцами и даже годами (в нелеченных случаях). Выделение гонококков со слизистых оболочек мочеполовых органов женщины усиливается во время менструации и беременности, что повы­шает риск инфицирования их половых партнеров.

Механизм передачи

Механизм передачи возбудителя контактный, путь передачи поло­вой. Инфекция поражает мочеполовые органы, выстланные цилиндриче­ским и переходным эпителием: уретру, шейку матки, нижнюю треть пря­мой кишки. Слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием (влагалище, мочевой пузырь, глотка), инфицируются лишь при особых условиях (травма, гормональные и иммунные нарушения). Гонорея новорожденных (бленнорея), поражающая слизистую оболочку глаз, является результатом заражения при прохождении головки ребенка через инфицированные родовые пути или вскоре после родов через кон- таминированные руки, белье и т. д.

личие капсул, фагосом, снижение чувствительности к антибиотикам, по­явление L-форм).

Вероятность заражения гонореей составляет около 50% при однократ­ном половом контакте.

В о сприимчив О С ТЬ

Естественная восприимчивость людей высокая, особенно у лиц с им- мунодефицитными состояниями (дефицитом комплемента). После болез­ни не остается стойкого иммунитета и может быть повторное заражение.

В связи с тем, что значительное количество больных, переболевших гонореей, заражается повторно, полагают, что образующиеся антитела не являются защитными, а рассматриваются как антитела-свидетели, поэто­му возможна не только реинфекция, но и суперинфекция.

Особенно часто поражаются лица, имеющие другие заболевания мо­чеполовых путей (трихомониаз, хламидиоз и др.).

Проявления эпидемического процесса

Интенсивность

Актуальность инфекции обусловлена ее широким распространением среди населения планеты, склонностью к хроническому течению и влия­нием на репродуктивную функцию как мужчин, так и женщин. Так, забо­леваемость гонореей в крупных городах Африки достигает 3—6 тыс. на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют до 62 млн новых случаев гонореи.

Заболеваемость гонореей в различных странах мира не одинакова. В странах Западной Европы регистрируются очень низкие показатели — 1-5,0 на 100 тыс. населения, а в странах Азии, Африки и Латинской Аме­рики показатели достигают до 1000 на 100 тыс. населения и занимают одно из первых мест среди инфекционных заболеваний.

В России показатели заболеваемости достаточно высокие и составили 75,0 на 100 тыс. населения в 2002 г.

Данные по регистрации гонореи представляются заниженными. Об этом говорит тот факт, что сифилис (значительно менее заразная инфек­ция) имеет несколько более высокие показатели заболеваемости, чем го­норея. Поэтому на Россию также можно экстраполировать ситуацию, сложившуюся в США, где, как минимум, половина случаев заболевания гонореей не регистрируется.

Динамика

В многолетней динамике заболеваемости гонореей отмечаются пери­одические подъемы и спады (рис. 18.10). Максимальный подъем заболе­ваемости в период с 1981 по 2002 г. приходился на 1993 г. и был связан с социально-экономическими потрясениями. В последние десять лет отме­чается тенденция к снижению заболеваемости в целом по России, хотя есть регионы, где заболеваемость остается высокой (Республика Карелия, Мурманская область, Архангельская область и т. д.).

Выявляемость гонореи увеличивается в летне-осенний период, что связано с влиянием социальных факторов (активизация половых контак­тов среди населения во время летнего отдыха, туристических поездок и т. д.).

250

200-

150

100-

50-

0

—i 1 1 1 1 1 1 1 1 1——i 1 1 1 1 1 1 1 1 1——i 1

^csicoTf^coi^ooaio^cNicOTj-Locor^ooaio^-csi 0000000000000000000)0)0)0)0)0)0)0)0)0)000 0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)000 ^^■r-T-r-T-T-r-T-r-T-T-r-r-r-r-r-r-T-CMCNICM

Рис. 18.10. Многолетняя динамика заболеваемости гонореей в России в 1981-2002 гг.

(на 100 тыс. населения)

Структура

Группой риска являются лица, ведущие беспорядочный асоциальный образ жизни (имеющие многочисленные половые контакты с разными партнерами, употребляющие наркотики и алкоголь, гомосексуалисты и т. д.). Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин. Возраст­ной группой риска являются лица активного трудоспособного возраста — 20—39 лет, хотя в последние годы отмечается омоложение, и группой рис­ка становятся подростки 15—19 лет. Отмечается рост заболеваемости де­тей до 14 лет, в России она составила 4,3 на 100 тыс. населения, в Санкт-Петербурге — 1,3 на 100 тыс. в 2002 г.

Гонорея является социально обусловленным заболеванием и факторы риска — это многочисленные беспорядочные сексуальные контакты без использования индивидуальных средств защиты и контрацепции.

Эпидемиологический надзор

Надзор включает в себя:

• обязательную регистрацию и учет всех случаев заболевания;

• динамическое наблюдение за уровнем заболеваемости во всех возрастных группах населения с целью выявления групп риска;

• выявление и обследование всех половых партнеров, выявление бленнореи у новорожденных.

Большое значение имеет выявление половых партнеров заболевших. К сожалению, рост проституции, сексуальная «революция», которая ве­дет к росту числа беспорядочных половых связей, сейчас затрудняет эту работу. Недостаточная эффективность работы по выявлению источников

инфекции связана также с тем, что все больший размах приобретает сис­тема анонимного лечения, особенно у частно практикующих врачей.

Обязательными являются обследование всех беременных женщин и профилактические осмотры декретированных групп населения, кроме того, необходимо диспансерное наблюдение за переболевшими с целью раннего выявления хронизации.

Диагностика основана на клинической картине и данных лаборатор­ных исследований, позволяющих верифицировать диагноз.

Лабораторная диагностика включает:

© микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикаль- ного канала, прямой кишки (окраска по Граму) — выявление ти­пичных грамотрицательных диплококков;

© культуральное исследование для выделения чистой культуры ти­пичных грамотрицательных диплококков. У девочек и женщин старше 60 лет — только культуральные исследования с определе­нием ферментативных свойств гонококков.

Исследования проводят до лечения и через 7—10 дней после лечения. Посев на питательную среду для выделения гонококков должен проводи­ться сразу после взятия материала.

Особую эпидемическую опасность представляют штаммы гонококков, устойчивые к пенициллину и ампициллину.

Европейское бюро ВОЗ рекомендует следующие стратегические меры по предупреждению гонореи и других ИППП:

© интеграция программ по дерматовенерологии и анти-СПИД про­граммы;

© использование эффективных средств массовой информации и правильное гигиеническое воспитание (особенно среди молоде­жи, как в школах, так и в других учебных заведениях).

Основными методами профилактики на популяционном уровне являются:

© информирование населения об опасности гонореи и методах ее профилактики через средства массовой информации;

© разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу.

Индивидуальная профилактика включает использование барьерных средств контрацепции и моногамные половые связи.

Выявленные больные подлежат активному комплексному лечению и диспансерному наблюдению в течение 3 мес. За больными с невыяапен- ным источником заражения срок наблюдения удлиняют до 6 мес.

Контактных членов семьи и половых партнеров обследуют, при необ­ходимости проводят лечение.

Профилактика в детских учреждениях: персонал должен приниматься на работу после предварительного обследования врачом-венерологом, а в даль­нейшем подвергаться таким же обследованиям в установленные сроки.

Урогенитальный хламидиоз — вызываемое Chlamydia trachomatis широко распространенное инфекционное заболевание, передающееся преимуще­ственно половым путем, поражающее органы мочеполовой системы, слизи­стые оболочки глаз, суставы, органы дыхания.

Стандартное определение случая не разработано.

Хламидиозы известные глубокой древности. Сведения охламидийных ин­фекциях содержатся в Ветхом Завете, в древнекитайских источниках, где преимущественно освещаются трахоматозный конъюнктивит и трахома. Первые данные о морфологии хламидий были получены в начале XX в.

Приоритет открытия хламидий принадлежит Гальберштедтеру и Про- вачеку, которые в 1907 г. первыми обнаружили включения возбудителя трахомы в клетках конъюнктивы экспериментально зараженного орангу­танга. Эти включения были названы «Chlamidozoon trahomatis», некоторые ученые стали применять термин «тельца Провачека». Вскоре аналогич­ные цитоплазматические включения были обнаружены в соскобах слизи­стых оболочек при заражении глаз у новорожденных, а также при церви- ците у их матерей. В 1957 г. в Китае была выделена культура хламидий от больных трахомой. Вскоре эта же культура была получена и из отделяе­мого половых органов. Природа этих внутриклеточных включений стала известна относительно недавно.

Согласно современным таксономическим представлениям возбудитель хламидиоза относится к семейству Chlamydiacea, которое состоит из двух родов: Chlamydia и Chlamydophila. Род Chlamydia включает патогенный для человека вид С. trachomatis. Род Chlamydophila включает патогенные для человека виды: С. pneumoniae и С. psittaci.

Внутри каждого вида выделяют серологические варианты. Так, С trac­homatis имеют три группы сероваров: возбудители трахомы (серовары А, В, Ва, С), урогенитального хламидиоза (серовары D, Da, Е, F, G, Н, I, 1а, J, К) и венерической гранулемы (LI, L2, L3).